Tidsskr Nor Lægeforen nr. 8, 2002; 122: 815–8 Tema 815
Behandling av underernæring hos eldre pasienter
Morten Mowé
mortenmowe@hotmail.com Medisinsk klinikk
Aker universitetssykehus 0514 Oslo
Mowé M.
Treatment of undernutrition in elderly patients.
Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 815–8.
Background. Although often undiagnosed, under- nutrition is prevalent among elderly patients in hospitals. The effect of undernutrition is reduced mental and pulmonary function, increased preval- ence of infection, and increased morbidity and mortality.
Material and methods.This article presents an overview of the diagnosis and treatment of under- nutrition in elderly patients with nonmalignant disease, based on relevant literature.
Results. There are no generally accepted defin- itions of undernutrition. Undernutrition should be suspected clinically and screened for, using an- thropometric methods (body weight, body mass index, triceps skinfold, arm muscle circumfer- ence) or functional tests (hand dynamometry, laboratory parameters). Results from several studies indicate that nutritional intervention could increase body weight and physical capacity of pa- tients and reduce length of hospitalisation and mortality.
Interpretation. Undernutrition is common in clinical practice. Hospitalised patients should be screened for risk of undernutrition. The screening should be combined with a nutrition plan, includ- ing strategies for nutrition therapy.
Bakgrunn. Underernæring er vanlig blant eldre pasienter. Underernæring kan medføre redusert mental funk- sjon, redusert lungefunksjon og økt in- feksjonshyppighet, med ledsagende forlenget liggetid i sykehus og økt dødelighet.
Materiale og metode. Basert på til- gjengelig litteratur gir denne artikkelen en oversikt over temaet underernæring hos eldre pasienter med ikke-malign sykdom og en utgreiing om behandling av slik underernæring.
Resultater. Det finnes ingen allment akseptert definisjon på underernæ- ring. Ernæringsstatus kan måles med kroppsvekt, kroppsmasseindeks, tri- cepshudfold og armmuskelomkrets og ved bruk av funksjonstester som hånd- muskelkraft og enkelte laboratorietes- ter. Resultater fra flere studier tyder på at ernæringsintervensjon kan gi underernærte pasienter vektøkning, økt fysisk aktivitet, redusert liggetid og redusert dødelighet.
Fortolkning. Underernæring er van- lig blant eldre pasienter innlagt i syke- hus. Ekstra ernæringstilskudd bør gis alle underernærte pasienter som ikke har et tilfredsstillende næringsinntak.
Underernæring er vanlig hos eldre pasienter i institusjon. Det er vist forekomst på 20–50 % både i internasjonale (1, 2) og skandinaviske studier (3). Denne under- ernæringen er ikke bare en generell protein-/
kaloriunderernæring, men gir også lave kon- sentrasjoner av vitaminer og sporstoffer i se- rum. I en norsk studie var vitamin D-konsen- trasjonen redusert hos 45 % av eldre innlagt i sykehus og hos 30 % av hjemmeboende eld- re (4). Underernæring er påvist hos 85 % av innlagte i sykehjem. Eldre mister oftere enn yngre matlysten i forbindelse med sykdom, noe som medfører redusert næringsinntak og forverret ernæringsstatus (5). I tillegg er dår- lig matlyst vanlig hos eldre ved innleggelse i sykehus, sammenliknet med hjemmeboende eldre (6).
Underernæring oppstår når næringsinnta- ket er mindre enn behovet, enten ved at be- hovet øker eller ved at inntaket reduseres.
Hos eldre vil underernæringen i høyere grad medføre tap av muskelmasse enn hos yngre, og det er også vanskeligere å korrigere un- derernæringen hos eldre (7).
Underernæring fører til tap av kroppsmas- se og redusert vevsfunksjon (7), samt psy- kiske forandringer som apati og depresjon (8). Effektene forsterkes av stressfaktorer som traume, sepsis og inflammasjon (9).
Sykdom påvirker ernæringsstatus betydelig og omvendt. Sykdom kan gi underernæring, som igjen kan forverre den underliggende sykdom. Underernæring kan også forutgå og medvirke til sykdom (3).
Ernæringsstatus
Evaluering av ernæringsstatus er en klinisk vanskelig, men viktig oppgave. Den ideelle metoden skulle være slik at man ut fra resul- tatet av undersøkelsen kunne forutsi morbi- ditet og mortalitet.
Underernæring blir ofte ikke diagnostisert ved sykehusinnleggelse (10). Dette kan skyl- des manglende kunnskaper og trening i å un- dersøke pasienter målrettet med tanke på un- derernæring. Undersøkelsen bør være enkel
og rask å utføre og sensitiv nok til å påvise pasienter som er underernærte eller risikerer å bli det.
Antropometri og kroppssammensetning Kroppsvekten øker hos kvinner opp til 60 års alder og hos menn opp til 50 år, for der- etter å avta (11). Vekttapet skjer gjennom tap av kroppsvann og muskelmasse. Samtidig inntrer det en økning i kroppsfett på 0,5–1,0 % per år etter fylte 30 år. Kroppens høyde avtar med alderen; ca. 1 cm per ti år fra 30 år opp til rundt 70 års alder, deretter med ca. 0,5 cm per år. Også muskelmassen reduseres med økende alder: en 70-åring har mistet ca. 40 % av sin maksimale muskel- masse. Når man skal beskrive ernæringssta- tus hos eldre må man derfor bruke normal- verdier fra eldre, friske hjemmeboende.
De vanligste antropometriske målinger er kroppsmasseindeks (body mass index; BMI), tricepshudfold (triceps skin fold; TSF) og armmuskelomkrets (arm muscle circumfe- rence; AMC) (12). Kroppsmasseindeks gir total kroppsvekt relatert til høyde, og avdek- ker forandringer i både fettmasse, muskel- masse og kroppsvann. Ønsket kroppsmas- seindeks hos eldre er 24–29 kg/m2(13), mot 21–24 hos yngre. Tricepshudfold er en indi- rekte måling av kroppsfett og måles med en
«klype» midt på baksiden av ikke-dominant overarm med albuen bøyd til 90° (12). Arm- muskelomkrets er en indirekte måling av muskelmasse og måles med et ikke-elastisk bånd på samme sted hvor tricepshudfold måles. Man måler total armomkrets (AO) og beregner armmuskelomkrets ved formelen:
AMO ⫽AO ⫺(π⭈THF ⭈0,1). Til tross for at både armmuskelomkrets og tricepshudfold er indirekte mål for den totale fett- og muskel- masse, er de brukbare som målinger av ernæ- ringsstatus hos eldre grupper og for å følge forandringer hos enkeltindivider over tid (12).
Generelt anslår man at tricepshudfold og armmuskelomkrets under 10-percentilen for friske jevnaldrende indikerer dårlig ernæ- ringsstatus (12). Det er imidlertid ingen ab- solutt gullstandard for hvordan man skal måle ernæringsstatus. Dette kan være en av årsakene til at underernæring ikke registre- res i de offisielle diagnoselistene, til tross for at problemet er vanlig (11).
Subjektiv generell vurdering
Ernæringsstatus kan også baseres på klinis- ke kriterier, det vil si sykehistorie kombinert med klinisk undersøkelse. Standardiserte
816 Tema Tidsskr Nor Lægeforen nr. 8, 2002; 122 spørsmål om vekttap, matlyst og andre pla-
ger kan knyttes til et eventuelt redusert næ- ringsinntak (14). Det er godt samsvar mel- lom denne metoden, som på engelsk kalles
«subjective global assessment» (SGA) og de objektive metoder. Metoden er et robust verktøy som kan brukes i en hektisk klinisk hverdag, men kan ikke brukes i sammenlik- nende epidemiologiske studier på grunn av manglende objektive ernæringsparametere.
Eldre med redusert mental funksjon som føl- ge av depresjon, forvirring eller demens vil ha problemer med å besvare spørsmålene korrekt. Flere har derfor tatt i bruk en kort- versjon (Mini Nutritional Assessment), hvor man kombinerer objektive målinger som vekt og høyde med spørsmål om vekttap og matlyst (15). Denne kortversjonen kan bru- kes til å vurdere den enkelte pasient og til å følge grupper av pasienter over tid.
Laboratorieprøver
Det finnes ingen enkelt laboratorieanalyse som vil avdekke om pasienten er under- ernært eller ikke. Konsentrasjonen av albu- min i serum er mye brukt, men påvirkes av akutt sykdom og er ikke primært et ernæ- ringsmål. Kreatininutskilling i urin er et in- direkte mål på skjelettmuskelmengden, men brukes sjelden fordi metoden er unøyaktig og krever døgnsamling av urin (16). Vita- minanalyser i serum og fullblod kan brukes for å avdekke spesifikke vitaminmangler når man har holdepunkter for dette, men skal ikke brukes som screening.
Funksjonsprøver
Det er viktig å knytte ernæringsstatus til pa- sientens fysiske kapasitet, slik som muskel- styrke, immunforsvar, evne til å gå, å kle på seg, og å spise selv. Det er flere slike funk- sjonstester. De er gode prediktorer for yte- evne, og viser ofte godt samsvar med mus- kelmasse. Håndmuskelstyrke er en av de mest brukte (17) og samsvarer både med kroppsmasseindeks, armmuskelomkrets, evne til å gå i trapp og å handle, samt med konsentrasjon av vitamin D3i serum (18).
Andre metoder
Av nyere metoder som er enkle å bruke, og som har fått stor anvendelse, er bioelektrisk impedansmåling (19). Dette er en ikke-inva- siv undersøkelse som baserer seg på at de ulike morfologiske deler av kroppen gir ulik motstand når elektrisk strøm passerer. Mus- kulatur er en god leder, mens fett og bein er dårlige ledere. Avhengig av mengden av de ulike vev vil man få ulike utslag. Såkalt
«dual-energy X-ray absorption assesse- ment» (DXA), kan også brukes for å beregne mengden av de ulike kroppsvev. Dette er en skanningteknikk, som målet tettheten i vevene når to røntgenstråler passerer gjen- nom kroppen. Skiller godt mellom mengden beinvev, muskelvev og fettvev. Metoden er også brukt til å måle ernæringsstatus (20).
Matinntak
Kvantifisering av matinntaket hører med når man skal beskrive pasienters ernæringssta- tus. Dette kan skje ved at man gjennom ut- spørring får frem hva og hvor mye pasienten har spist i tiden forut for innleggelsen. Disse metodene forutsetter blant andre at pasien- ten er i stand til å gjengi sitt matinntak. Man kan også kartlegge matinntaket under syke- husoppholdet ved å registrere hva pasienten spiser. Usikkerheten vil imidlertid være at dette matinntaket vil kunne endre seg når pa- sienten reiser hjem.
Det er flere metoder som kan brukes for å kartlegge pasienters ernæringsstatus. Et minimumskrav bør være at alle pasienter blir veid (og eventuelt får målt høyde og be- regnet kroppsmasseindeks). I tillegg bør pa- sientens matlyst og matinntak beskrives. Det er viktig at man planlegger hvordan matinn- taket vil kunne bli etter utskrivning, og at det etableres kontakt med primærhelsetjenesten for å sikre seg at matinntaket blir tilfredsstil- lende. For å registrere vektendringer som følge av ernæringsmessige forhold knyttet til forandringer i fett eller muskelmengde, bør vekten registreres én gang per uke. Vek- ten må registreres oftere ved forstyrrelser i væskebalansen.
Konsekvenser av underernæring Effekten av underernæring kan være alvorli- ge og virke inn på flere organsystem. Autop- sistudier viser at det er samsvar mellom to- talt vekttap og vekttap av spesifikke organer som hjerte og lever, som kan tape opptil 30 % av sin størrelse.
Kardial kakeksi fører til reduksjon av mi- nuttvolum og hjertefrekvens og utvikling av hjertesvikt. Proteinunderernæring på mer enn 20 % affiserer også respirasjonsmusku- laturen gjennom reduksjon av diafragma og medfører redusert ventilasjon (8). Tarmcel- lene har rask turnover, og mat i tarmen sti- mulerer denne prosessen. Underernæring gir både færre og mindre tarmtotter. Under- ernæring hemmer den cellemedierte immu- nitet og dermed infeksjonsforsvaret og er assosiert med postoperative infeksjoner, pneumoni og forsinket sårtilheling.
Underernærte pasienter har vist å ha mer enn to dager lengre sykehusopphold og høyere totale liggekostnader enn pasienter som ikke er underernærte (21). Pasienter med BMI ⱕ18 hadde høyere dødelighet, flere sykebesøk, lengre sykehusopphold og dobbelt så mange sykehusinnleggelser enn pasienter med BMI 24–27 (Blaum CS, Dor- ris J, Lee J, Roehrig C, Voss AC. Evaluation of body mass index (BMI) and health care utilization using the Longitudinal Study of Ageing. Foredrag ved The American Geriat- ric Society Annual Meeting, Seattle, 1998.) uten at spesifikke sykdommer (for eksempel kreft) kunne forklare forskjellen. Dette stemmer med egne data, hvor underernærte pasienter hadde lengre liggetid og høyere ettårsdødelighet enn velernærte pasienter,
uten at aktuell sykdom ved innleggelse eller diagnose ved utskrivning kunne forklare for- skjellen (22).
Effekt av ernæringstilskudd
Når man starter ernæringsbehandling, vil ef- fekten på kroppens sammensetning følge et bestemt mønster. Først vil det inntre en øk- ning i kroppsvæskene, deretter i fettmeng- den og til slutt i protein- og muskelmassen.
Deretter vil den kliniske effekten komme i form av bedre muskelstyrke, bedre immun- forsvar, redusert sykelighet og redusert dødelighet (23). Ved å gi næringstilskudd til underernærte, kan derfor effekten måles på flere måter:
– Økt kalori- , protein- , spormetall- og vita- mininntak
– Forbedring av de aktuelle ernæringspara- metere
– Bedre velvære for pasienten
– Redusert morbiditet (bedre sårtilheling, mindre infeksjoner, kortere liggetid) – Redusert mortalitet
Det er erfaringsmessig vanskelig å oppnå en tilfredsstillende ernæringsstatus hos under- ernærte pasienter gjennom matinntak under et kort sykehusopphold. Man mangler kunn- skap om hvordan ernæringstilskudd best skal gis, og det er usikkert hvilken effekt sli- ke ernæringstilskudd har på sykelighet og dødelighet. Nøling og utsettelse av en for- ordning om ernæringstilskudd kan imidler- tid raskt forverre situasjonen for pasienten.
Hos en pasient med aktiv sykdom vil den ka- tabole aktiviteten være så uttalt at ernæ- ringsstatus vil kunne falle ytterligere under de første dager av oppholdet.
Den kliniske nytten av ernæringstilskudd hos eldre er studert i en rekke undersøkelser.
Selv om flere av studiene har svakheter (få pasienter, ingen blinding, faktorer som ikke er relatert til ernæring), er det flere studier som viser at ernæringsbehandling hos underernærte eldre kan ha positiv effekt (24). Den kliniske effekten – vektøkning, økt muskelstyrke, forbedret ADL-funksjon, bedret immunforsvar og redusert mortalitet – varierte.
I en studie med 51 pasienter fikk halvpar- ten ekstra peroral tilførsel av 644 kcal (1 kcal
⫽4,2 kJ) og 36 g protein daglig (25). I løpet av fire uker fikk behandlingsgruppen vekt- økning og økt tricepshudfold, men det ble ikke registrert bedring i sykelighet. I en ran- domisert, ikke-blind studie av Larsson og medarbeidere med 501 eldre sykehjemspa- sienter, ble det hos pasienter som fikk ekstra peroral næringstilførsel i tillegg til den van- lige sykehjemskosten, vist vektøkning og økt armmuskelomkrets, samt redusert døde- lighet sammenliknet med målinger i kon- trollgruppene, og flere kunne utskrives til eget hjem. Behandlingsperioden var 24 uker. Det ble ikke foretatt registrering av det totale energiinntaket.
I en engelsk studie med eldre pasienter ble
Tidsskr Nor Lægeforen nr. 8, 2002; 122 Tema 817 effekten av sondeforing og peroralt nærings-
tilskudd sammenliknet. I begge gruppene fikk pasientene ca. 600 kcal og ca. 23 g pro- tein per døgn. Etter henholdsvis 10 og 12 da- ger hadde begge grupper gått opp i vekt.
Sondefoˆring hadde ingen fordeler fremfor vanlig peroralt tilskudd (26).
Både sondefoˆring og peroral tilførsel av næring har vist å kunne gi vektøkning og bedre lungefunksjonen hos underernærte pa- sienter med kronisk lungesykdom. I en stu- die med ti pasienter ble det oppnådd økt vekt og bedret lungefunksjon etter seks dagers behandling med 1000 kcal per dag (27). Det samme viste en eldre studie der 14 pasienter fikk ekstra tilskudd på 690 kcal per døgn over tre måneder (28).
I en fransk studie ble fire pasientgrupper fulgt i to måneder (29). Ernæringsstatus ble vurdert med Mini Nutritional Assessment, og pasientene ble gruppert etter ernærings- status (god, risiko for underernæring, under- ernært). Halvparten i risikogruppen og alle i underernæringsgruppen fikk 400 kcal og 20 g protein ekstra per dag. Disse to gruppene viste vektøkning og bedre MNA-skåre i motsetning til de andre. 46 pasienter som fikk et ekstra tilskudd på 250 kcal per dag i seks måneder fikk bedring av fysisk kapasi- tet gjennom bedret ADL-funksjon og bedret selvhjulpenhet (30).
Underernærte pasienter tåler en operasjon dårlig og har økt forekomst av postoperative komplikasjoner. Dette ble vist allerede i 1936 i en studie der pasienter med vekttap forut for ulcuskirurgi hadde betydelig høye- re postoperativ mortalitet sammenliknet med pasienter som ikke hadde gått ned i vekt (31).
Underernæring er en risikofaktor for lår- halsbrudd hos eldre, og underernæring for- sinker det postoperative forløp (32). I flere studier har man gitt ernæringsstøtte til underernærte pasienter, både før og etter operasjonen. Bastow og medarbeidere (33) gav nattlig sondefoˆring på 1000 kcal per natt til 64 underernærte kvinner som var blitt operert for lårhalsbrudd. 58 underernærte kvinner utgjorde kontrollgruppen. Antall dager fra operasjon til normal mobilitet var henholdsvis 16 og 23 dager, og henholdsvis 8 % og 21% døde.
Redusert postoperativ mortalitet ble også vist i en studie med 27 pasienter som fikk 250 kcal og 20 g protein i 32 dager som per- oral tilførsel i tillegg til vanlig sykehusmat.
32 pasienter som kun fikk vanlig sykehus- mat, var kontrollgruppe (34). Det var lavere dødelighet (44 % mot 87 %) og færre kom- plikasjoner (13 % mot 56 %) i behandlings- gruppen sammenliknet med kontrollgrup- pen. Seks måneder etter utskrivning var det fortsatt signifikante forskjeller mellom de to gruppene. Ernæringsstatus ble ikke beskre- vet.En nylig publisert studie viste ingen ef- fekt av 1400 kcal sondetilskudd i to uker på vekt, antropometri og seksmånedersdødelig-
het blant pasienter med lårhalsbrudd (35).
Ingen av pasientene var underernærte.
Ikke alle studier har vist tilsvarende resul- tat. Av en gruppe med 38 underernærte pa- sienter fikk 19 ekstra tilførsel med 400 kcal kombinert med 14 g protein per dag; de øvri- ge fikk kun vanlig sykehusmat (36). Ernæ- ringstilskuddet gav ingen effekt på mobilitet eller muskelstyrke, men i kontrollgruppen ble det vist redusert tricepshudfoldverdi og armmuskelomkrets, noe som ikke var tilfelle i behandlingsgruppen.
Ernæringstilskudd gitt i forbindelse med hofteoperasjon ser ut til å kunne gi en positiv effekt, slik det fremgår av en metaanalyse av 15 randomiserte studier med til sammen 1054 pasienter med lårhalsbrudd over 65 år (37). Forfatterne konkluderte med at post- operativ peroralt eller enteralt kalori- og proteintilskudd over fire uker gir færre post- operative komplikasjoner og kortere ligge- tid. Sondefoˆring av slike pasienter anbefales forbeholdt de mest avmagrede med svært lavt næringsinntak. Mange av studiene er små og ikke-blinde, slik at resultatene må tolkes med forsiktighet (37).
Et problem som kan oppstå når man gir peroralt tilskudd til eldre, er redusert inntak av den ordinære sykehuskosten, slik det ble vist i en amerikansk studie (38). 50 syke- hjemsbeboere ble fulgt i ti uker i en rando- misert, kontrollert studie. Halvparten fikk en næringsdrikk på 240 ml (360 kcal) daglig i tillegg til vanlig kost, mens kontrollgruppen fikk 240 ml uten kalorier. Det var svært sparsom effekt i behandlingsgruppen, uten bedring av antropometriske parametere eller økt kaloriinntak. Imidlertid fant man at be- handlingsgruppen reduserte sitt selvbestem- te matinntak. Dette kan unngås dersom pa- sienten får næringsdrikken sammen med den vanlige medisinutdeling, som vist i en annen studie (39), der ernæringstilskudd (540 kcal og 22,5 g protein per dag) ble gitt tre ganger daglig under tilsyn sammen med de faste medisinene. Dette gav en forbedring av vekt og funksjon (målt med Barthels skåre), redu- sert mortalitet i gruppene med dårligst ernæ- ringsstatus, samt kortere sykehusopphold i en gruppe.
Man kan også øke energiinntaket hos eld- re ved å justere på rutiner og matens innhold.
Ved å servere mindre porsjoner samt øke ka- lori og proteininnholdet, vil energiinntaket kunne øke. Det kan man også oppnå dersom man serverer snacks mellom måltidene (40).
Diskusjon
Til tross for at mange av studiene er små, ser det ut til at ernæringsintervensjon vil kunne gi en forbedret ernæringsstatus og færre komplikasjoner, særlig hos eldre med en ut- talt underernæring. Et tilskudd på 400 kcal kombinert med 25 g protein per dag ser ut til å ha en gunstig effekt når det gis til pasienter med objektive tegn på underernæring. Om det gis gjennom sonde eller som ekstramål- tid (fast eller flytende) ser ikke ut til å ha
noen betydning. Korrekt medisinsk ernæ- ringsterapi vil kunne bedre livskvalitet og redusere morbiditet og mortalitet. Dette vil også kunne gi økonomiske gevinster gjen- nom kortere liggetid (41).
Selv om mange studier om behandlings- effekt av ernæringsterapi er ufullstendige, fordi de ikke er randomiserte eller kontrol- lerte, finnes det flere studier der slike meto- dologiske krav er ivaretatt (25, 33, 34, 42). I noen studier er det vanlige, selvbestemte ka- loriinntaket ikke registrert. I studier der dette er gjort, har det ikke skjedd noen endring (33). Dersom det selvbestemte matinntaket går ned i behandlingsgruppen, vil forskjel- len i næringsinntak mellom gruppene bli re- dusert og dermed også effekten av nærings- intervensjonen.
Samspillet mellom sykdom og under- ernæring gjør ernæringsstudier vanskelige.
Sykdomsassosiert underernæring involverer en inflammatorisk reaksjon med produksjon av cytokiner som virker inn på pasientens appetitt (5), kroppssammensetning og evnen til å metabolisere næringsstoffer. Interven- sjon med økt kaloritilskudd vil ikke kunne forvente å ha stor effekt når man tar i be- traktning den katabole aktivitet som syk- dommen innebærer. Sykdom vil kunne med- føre underernæring, og underernæring kan i seg selv være med på å utvikle og forverre sykdom (3, 8).
Selv om pasientens ernæringsstatus blir forbedret, er det usikkert i hvilken grad dette betyr en bedring av pasientens fysiske yte- evne og velvære og redusert dødelighet (26).
Flere studier viser bedring i forhold til pa- sientenes morbiditet og mortalitet (34, 42).
Det er derfor all grunn til å ta i bruk ernæ- ringsbehandling når man vurderer pasien- tens totale situasjon. Hos pasienter som ikke klarer å innta den mengde mat som dekker behovet, bør det gis ekstra næringstilskudd, særlig når pasienten er avmagret. Det skal ikke mange dager til med utilstrekkelig næ- ringsinntak før mobiliseringen blir forsin- ket.
Avslutning
Alle norske sykehus bør ha en minstestandard når det gjelder tiltak rettet mot underernæring hos eldre. Alle pasienter bør veies ved syke- husinnleggelsen og deretter minst én gang per uke (oftere når det er snakk om problemer knyttet til væskeretensjon). Kroppsmassein- deks bør beregnes og sammenliknes med normalverdier. Eldre pasienter bør ha BMI
⬎23 (13), altså høyere enn det man anbe- faler hos yngre mennesker. Pasienter med lavere kroppsmasseindeks bør få ekstramål- tider under sykehusoppholdet. De fleste stu- diene bruker et tilskudd på 500 kcal per døgn (24, 42). Tilskuddene bør være kaloririke og smaksrike (40). Hos pasienter som ikke er i stand til å spise selv, og som ikke har en syk- dom der man forventer snarlig død, bør kunstig ernæring (sondefoˆring) vurderes, dersom ikke andre forhold skulle tilsi at det-
818 Tema Tidsskr Nor Lægeforen nr. 8, 2002; 122 te ikke er indisert. Studier har vist at nattlig
sondefoˆring ikke gir komplikasjoner eller medfører reduksjon av det vanlige matinn- taket (33). Eldre, avmagrede bør også få vi- tamintilskudd, et emne som ikke er omtalt i denne artikkelen. Studier har vist at vitamin- tilskudd kan ha en gunstig effekt på infek- sjonsforekomst hos eldre menn (41).
Når pasienten skal skrives ut, er det viktig å ha en dialog med primærhelsetjenesten, slik at forhold legges til rette for at nærings- inntaket blir adekvat. Legene har et viktig ansvar ved ernæringsbehandling. Ernæ- ringsteam med lege, sykepleier, ernærings- fysiolog og hjelpepleier bør etableres ved alle sykehus. En engelsk kostnad-nytte-stu- die dokumenterte at utgifter knyttet til bruk og komplikasjoner av enteral og parenteral ernæring ble betydelig redusert med slike er- næringsteam (43). Viktigst er likevel ge- vinsten i form av bedre helse for pasientene.
Litteratur
1. Blackburn GL, Bistrian BR, Maini BS, Schlam HT, Smith MF. Nutritional and metabolic assess- ment of the hospitalized patient. J Parenter Enter- al Nutr 1977; 1: 11–22.
2. McWhirther J, Pennington C. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308: 945–8.
3. Mowé M, Kindt E, Bøhmer T. Reduced nutri- tional status in an elderly population (⬎70y) is probable before disease and possibly contributes to the development of disease. Am J Clin Nutr 1994; 59: 317–24.
4. Mowé M, Bøhmer T, Haug E. Serum calcidiol and calcitriol concentrations in elderly people:
variation with age, sex, season and disease. Clin Nutr 1996; 15: 201–6.
5. Morley JE. Anorexia of ageing: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997; 66:
760–73.
6. Mowé M, Bøhmer T. Bad appetite as a predic- tor for undernutrition. J Nutr Health Aging 2002;
6: 81–3.
7. Hebuterne X, Bermon S, Schneider SM. Age- ing and muscel: the effects of malnutrition, re-nu- trition, and physical exercise. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001; 4: 295–300.
8. Keys A, Brozek J, Hensel A. The biology of human starvation. Minneapolis: University of Minnesota Press, 1950.
9. Vernon DR, Hill GL. The relationship between tissue loss and function: recent developments.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1998; 1: 5.
10. Mowé M, Bøhmer T. The prevalence of un- diagnosed protein-calorie undernutriton in a
population of hospitalized elderly patients. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 1089–92.
11. Rossman I. Anatomic and body composition changes with ageing. I: Finch CE, Hayflick L, red. Handbook of the biology of ageing. New York: Van Nostrand Reinhold, 1997: 60.
12. Symreng T. Arm anthropometry in a large reference population and in surgical aptients. Clin Nutr 1982; 1: 211–9.
13. Beck AM, Ovesen L. At which body mass in- dex and degree of weight loss should hospitalized elderly patients be considered at nutritional risk?
Clin Nutr 1998; 17: 195–8.
14. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP. What is subjective global assessment of nutritional sta- tus? J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 8–13.
15. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing nu- tritional status in the elderly: the Mini Nutritional Assessment as a part of the geriatric assessment.
Nutr Rev 1996; 54: 59–65.
16. Twomey P. Assessing nutritional assessment.
J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 433–4.
17. Hillman TE. Hand dynamometry measure- ment: ideal vs. practical posture for patients. Clin Nutr 2001; 20: 3–4.
18. Mowé M, Haug E, Bøhmer T. Low serum calcidiol concentration in elderly with reduced muscular function. Clin Nutr 1999; 18: 16–8.
19. Schindler KE. Bioelectrical impedance anal- ysis – additional value of segmental measure- ments? Clin Nutr 2001; 20: 3.
20. Hans D. Half-body dual X-ray abdorption- metry DXA predicts whole body composition (WBC): a potential method to measure obese pa- tients. Clin Nutr 2001; 20: 3.
21. Giner M, Laviano A, Meguid MM, Gleason JR. In 1995, a correlation between malnutriton and poor outcome in critically ill still exists. Nu- trition 1996; 12: 23.
22. Mowé M, Bøhmer T. Increased 5 year mor- tality in malnourished, aged people. Clin Nutr 2000; 20: 19S–20S.
23. Garrow JS. New approaches to body compo- sition. Am J Clin Nutr 1982; 35: 1152–8.
24. Akner G, Cederholm T. Treatment of pro- tein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders. Am J Clin Nutr 2001; 74: 6–24.
25. McEvoy AW, James OFW. The effect of a dietary supplement (build-up) on nutritional sta- tus in hospitalised elderly patients. Hum Nutr Appl Nutr 1982; 36A: 374–6
26. McWhriter JP, Pennington CR. A compar- ison between oral and nasogastric supplements in malnourished patients. Nutrition 1996; 12:
502–6.
27. Whittaker JS, Ryan CF, Buckley PA, Road JD. The effects of refeeding on peripheral and re- spiratory muscle function in malnourished chronic obstructive pulmonary disease patients.
Am Rev Respir Dis 1990; 142: 283–8.
28. Efthimiou J, Flemming J, Gomes C, Spiro SG. The effect of supplementary oral nutrition in poorly nourished patient with chronic obstructive
pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1988;
137: 1075–82.
29. Laque S, Arnaud-Battandier F, Mansourian R, Guigoz Y, Paintin M, Nourhashemi F, et al.
Protein energy oral supplementation in malnour- ished nursing-home residents A controlled trial.
Age Ageing 2000; 29: 51–6.
30. Volkert D, Hubsch S, Oster P, Schlierf G.
Nutritional support and functional status in under- nourished geriatric patients during hospitalization and 6-month follow-up. Ageing 1996; 8: 386–95.
31. Studley HO. Percentage of weight loss: a ba- sic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA 1936; 1106: 458–60.
32. Bozzetti F. Surgery in the elderly: the role of nutritional support. Clin Nutr 2001; 20: 103–16.
33. Bastow MD, Rawlings J, Allison SP. Bene- fits of supplementary tube feeding after fractured neck of femur: a randomised controlled trial. BMJ 1983; 287: 1589–92.
34. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary supplementa- tion in elderly patients with fractured neck of fe- mur. Lancet 1990; 335: 1013–6.
35. Sullivan DH, Nelson CL, Bopp MM, Puskar- ich-May CL, Walls RC. Nightly enteral nutrition support of elderly hip fracture patients: a phase I trial. J Am Coll Nutr 1998; 17: 287–92.
36. Williams CM, Driver LT, Older J, Dickerson JW. A controlled trial of sip-feed supplements in elderly orthopedic patients. Eur J Clin Nutr 1989;
43: 276–84.
37. Avenell A, Handoll HHG. Nutritional sup- plementation for hip fracture aftercare in elderly.
Cochrane Database Syst Rev 2000; CD001800.
38. Fiatarone Singh MA, Bernstein MA, Ryan ND, O’Neill EF, Clements KM, Evans WJ. The effect of oral nutritional supplements on habitual dietary quality and quantity in frail elders. J Nut Health Aging 2000; 1: 5–12.
39. Potter JM, Roberts MA, Reilly JJ, McColl JH. An evaluation of protein energy supplementa- tion in medically ill admissions to a geriatric unit.
Proc Nutr Soc 1998; 57: 88.
40. Barton AD, Beigg CL, Macdonald IA, Alli- son SP. A recipe for improving food intakes in elderly hospitalized patients. J Nutr Health Aging 2000; 19: 451–4.
41. Chandra RK. Effect of vitamin and trace ele- ment supplementation on immune response and infection in elderly subjects. Lancet 1992; 340:
1124–7.
42. Larsson J, Unosson M, Ek A-C, Nilsson L, Thorslund S, Bjurulf P. Effect of dietary supple- ment on nutritional status and clinical outcome in 501 geriatric patients: a randomized study. Clin Nutr 1990; 9: 179–81.
43. Payne-James J. Cost-effectiveness of nutri- tion support teams. Are they necessary. Nutrition 1997; 13: 302.
왌
