Delirium:
Diagnostikk, behandling og patofysiologi
Leiv Otto Watne PhD student
University of Oslo and Oslo University Hospital
Disposisjon:
1. Introduksjon 2. Diagnostikk 3. Behandling 4. Patofysiologi
Pasient - Kvinne, 83 år
• Innlegges på sykehuset med hoftebrudd.
• Bor hjemme med ektefelle. Hjemmesykepleie.
Eldresenter.
• Fra innkomstjournal: ”Relativt god
allmenntilstand. Orientert for tid og sted. Noe smertepåvirket, men ellers upåfallende somatisk undersøkelse”.
• Fra sykepleiejournal: ”Tiltagende urolig utover kvelden. Hun samarbeider dårlig, fekter med armene og trekker ut venflon. Ser katter på rommet.”
Delirium
DSM 5 kriterier for delirium (2013) (uoffisiell norsk oversettelse ved A.H.
Ranhoff)
A Forstyrret oppmerksomhet(redusert evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet) og bevissthet (redusert orientering til miljøet omkring seg) B Forstyrrelsene utvikler seg i løpet av kort tid (vanligvis timer til noen få dager),
representerer en endring fra vanlig oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens til å fluktuere i grad av alvorlighet gjennom døgnet
C Forstyrret kognisjon (f.eks. hukommelse, orientering, språk) eller persepsjonsforstyrrelser
D Forstyrrelsene i kriteriene A og C blir ikke bedre forklart av en allerede kjent nevrokognitiv lidelse eller oppvåkningsfasen fra et koma
E Det er holdepunkter fra sykehistorie, klinisk undersøkelse eller laboratoriesvar for at forstyrrelsen er en direkte fysiologisk konsekvens av en annen medisinsk
tilstand, forgiftning av kjemiske substanser (rusmidler eller legemidler), abstinens, annen toksisk påvirkning eller har multiple årsaker
Delirium undergrupper
• Hyperaktiv
– agitasjon, hyperreaktivitet, aggressivitet, hallusinasjoner, vrangforestillinger
• Hypoaktiv
– nedsatt reaksjonsevne, retardasjon av tale og motoriske funksjoner, mimikk fattig
• Blandet
• Subsyndromalt
• Persisterende
Witlox, JAMA 2010
- Increased risk of death (HR 1,95)
- Increased risk of institutionalization (OR 2,4) - Increased risk of dementia (OR 12,5)
Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013
Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013
Delirium
• Common condition:
• At admission (medical patients):
10 - 31%
• Occurance rate per admission (medical patients) 11- 42 %.
• Hip fracture patients: 4 - 53%
• ICU patients: 50 - 80 %
Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Age Ageing. 2006 Jul;35(4):350-64.
Bruce AJ, Int Psychogeriatr. 2007 Apr;19(2):197-214. Epub 2006 Sep 14.
Jones, SF. Curr Opin Crit Care. 2012 Apr;18(2):146-51.
Disposisjon:
1. Introduksjon 2. Diagnostikk 3. Behandling 4. Patofysiologi
-Cork University Hospital, Irland: 407 acute adult inpatients beds
-15th of May 2010 were all patients assessed for delirium -19,6 % had delirium
Only 43,6% had delirium or one of its synonyms
documented in the case notes!!
Ryan DJ, BMJ Open. 2013 Jan 7;3
- Aim: ”to identify such scales and to review their original validation studies and
subsequent replication studies”
- 24 different delirium scales identified - Recommend: CAM, DRS, MDAS and NEECHAM
Adamis D, Aging Ment Health. 2010 Jul;14(5)
- Aim: ”to systematically review the evidence on the accuracy of bedside intstruments in
diagnosing the presence of delirium”
- Compared screening instruments to a ”golden standard”
- Recommend: CAM, DRS-R98, MDAS
Wong CL, JAMA. 2010 Aug 18;304(7)
From the original paper:
- Can be completed in less than 5 minutes
-Sensitivity 94-100 % -Specificity 90-95 %
Inouye S, Ann Intern Med. 1990 Dec 15;113(12):941-8.
CAM positive
delirium in 22 %
Ranhoff, BMC Geriatrics 2010, 10:65
Juliebo, V J Am Geriatr Soc. 2009 Aug;57(8):1354-61.
CAM positive
delirium in 46%
Deliriumdiagnostikk:
korleis skal ein eigentleg gjere
det?!!
Deliriumdiagnostikk
• I forskning: CAM, MDAS og/eller DRS-R98
• I klinisk arbeid: ??
Disposisjon:
1. Introduksjon 2. Diagnostikk 3. Behandling 4. Patofysiologi
Små og få studier
• Sammenlignet med andre tilsvarende hyppige og alvorlige tilstander er forskningsgrunnlaget spinkelt
• Små studier
• Metodologiske problemer
– Mangel på blinding
– Heterogent pasientmateriale
– Mange ulike metoder, f eks i diagnostikk/
evaluering av delirium
Bjørn Erik Neerland. GerIT 5. februar 2013
Behandling av delirium – aktuelle RCT
Bjørn Erik Neerland. GerIT 5. februar 2013
Farewell D et al. Statistical methods in randomised controlled trials for delirium.
J Psychosom Res (2012)
Table 1. Randomised trials for treatment of delirium. N D (N=sample, d=drop-out) Breitbart et al. (1996) Haloperidol vs. Chlorpromazine vs
Lorazepam
30 10 AIDS
Han and Kim (2004) Haloperidol vs. Risperidone 28 4 Mixed medical and surgical Skrobik et al. (2004) Haloperidol vs. Olanzapine 73 ? Medical and surgical ITU
Kim et al. (2005) Haloperidol vs. Risperidone 42 ? Medical oncology ITU Lee et al. (2005) Amisulpride vs. Quetiapine 40 9 Medical ITU and oncology Hu et al. (2006) Olanzapine vs. Haloperidol vs. Control 175 23 Senile dementia
Devlin et al. (2010) Quetiapine vs. placebo 36 2 Intensive care unit Tahir et al. (2010) Quetiapine vs. Placebo 42 13 General hospital Girard et al. (2010) Haloperidol vs. Ziprasidone vs. placebo 103 6 Intensive care unit
Kim et al. (2010) Risperidone vs. Olanzapine 32 12 General hospital van Eijk et al. (2010) Rivastigmine vs. Placebo 109 34 Intensive care unit Overshott et al. (2010) Rivastigmine vs. placebo 15 5 Medical wards
Grover et al. (2011) Haloperidol vs. Olanzapine vs.
Risperidone
74 10 General hospital
Oppsummering - medikamentell håndtering av delirium
Bjørn Erik Neerland. GerIT 5. februar 2013
Haloperidol Til utvalgte pasienter, lav dose, kortvarig Ikke antipsykotika ved parkinsonistiske syndromer/ demens med Lewy-legemer Atypiske antipsykotika Olanzapin og risperidon kan være et
alternativ
Kolinesterasehemmere Vist å ikke ha effekt Benzodiazepiner Ingen gode studier.
Antatt ugunstig hos de fleste Heminevrin Ingen gode studier.
Antatt ugunstig hos de fleste Melatonin Foreløpig ikke vist sikker effekt.
Alfa2-adrengerge agonister
Lovende. Enkeltstudier
Inouye; Lancet 2013
Inouye; Lancet 2013
Disposisjon:
1. Introduksjon 2. Diagnostikk 3. Behandling 4. Patofysiologi
Hypercapnia Trauma
Inflammation
MacLullich AM. J Psychosomatic Res 2008 Khan, B. JAGS 2011
Tomas C. BMC Neuroscience 2008 MacLullich AM. JAGS 2011
Hshieh, T. A Biol Sci Med Sci. 2008 Cerejeira J. JAGS 2012
Aberrant stress responses
Direct brain insults
Cortisol
Drugs Hypoxia Hypoglycemia
Delirium patophysiology
Serum: 1593
patients in total
CSF: 235
patients in total
Hall, R. Dement Geriatri Cogn Disord 2011
Vårt spinalvæskemateriale
• CSF frå hoftebruddpasienter i Oslo (142 stk) og Edinburgh (52 stk)
– Caser:
+ hoftebrudd, + delirium – Kontrollgruppe:
+ hoftebrudd, - delirium
• Ny kontrollgruppe (155 stk): stabil fase + kognitivt testet før CSF-tapping
Deliriumpatofysiologi
MacLullich AM. J Psychosomatic Res 2008 Khan, B. JAGS 2011
Tomas C. BMC Neuroscience 2008 MacLullich AM. JAGS 2011 Hshieh, T. A Biol Sci Med Sci. 2008 Cerejeira J. JAGS 2012
Nevrotransmittere
Cellesignalering
Nevroinflammasjon
Fysiologisk stress
Oksygentilførsel
Søvn-våkenhetssyklus Gener
Neopterin
CSF neopterin
Mann-Whitney U, median (IQR)
Delirium n=64
29.6nmol/L (22.3-40.4) No delirium n=61
24.7nmol/L (19.4-30.6)
p=0.003
Delirium and dementia status: CSF
Kruskal-Wallis, median (IQR) Neither n=56
24.1nmol/L (19.5-30.1) Dementia only n=10 27.0nmol/L (19.9-39.2) Delirium only n=24 28.5nmol/L (21.7-46.4) Both n=40
32.2nmol/L (23.2-39.3) p=0.050
Oppsummering
• Delirium er vanleg og blir ofte oversett
• Delirium er assosiert med dårleg utkomme
med økt risiko for død, institutisjonalisering og kognitiv svikt
• Det er ingen effektiv medikamentell
behandling, men delirium kan forebyggast
• Patofysiologien er ukjent
Tidsskr Nor Legeforen nr 15, 2013