Informasjonssvikt i pasientskaderetten
Kandidatnummer: 752 Leveringsfrist: 25.04.15 Antall ord: 17054
i
Innholdsfortegnelse
1 INNLEDNING ... 1
1.1 Presentasjon av problemstillingen ... 1
1.2 Avgrensning av problemstillingen ... 1
1.3 Definisjoner ... 2
1.4 Rettskilder ... 3
1.4.1 Lover ... 3
1.4.2 Forarbeider til pasientskadeloven ... 3
1.4.3 Rettspraksis ... 4
1.4.4 Forvaltningspraksis: praksis fra Pasientskadenemnda ... 4
1.4.5 Reelle hensyn ... 4
1.5 Den videre fremstillingen... 5
2 HOVEDTREKK VED ALMINNELIG ERSTATNINGSRETT ... 7
2.1 Skade ... 7
2.2 Ansvarsgrunnlag ... 7
2.3 Årsakssammenheng - betingelseslæren ... 8
2.4 Adekvanslæren ... 9
2.5 Beviskrav ... 9
3 PASIENTSKADELOVEN – SENTRALE FORMÅL OG HENSYN ... 11
3.1 Utgangspunktet ... 11
3.2 Et «objektivisert» erstatningsansvar ... 12
3.3 Finansiering: forsikrings- og pulveriseringstanken ... 13
4 PASIENTSKADELOVEN § 2 ... 14
4.1 Pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a ... 14
4.2 Pasientskadeloven § 2 første ledd bokstavene b til d ... 15
4.3 Pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav e ... 15
4.4 Pasientskadeloven § 2 annet ledd ... 15
4.5 Pasientskadeloven § 2 tredje ledd ... 16
4.6 Årsakssammenheng og beviskrav ... 16
5 KRAV TIL SAMTYKKE OG INFORMASJON ... 19
5.1 Samtykke til helsehjelp – hypotetisk samtykke ... 19
5.2 Pasientens rett til informasjon ... 20
5.3 Informasjonsplikten etter helsepersonelloven ... 21
5.4 Plikten til å føre journal ... 23
ii
5.5 Kort oppsummering ... 24
6 RETTSTILSTANDEN I SVERIGE ... 25
7 RETTSUTVIKLINGEN I NORGE ... 28
7.1 Lovgivningen ... 28
7.2 Høyesteretts praksis ... 29
7.2.1 Cauda equina-dommen ... 30
7.3 Praksis fra underrettene ... 32
7.4 Pasientskadenemndas praksis ... 35
8 RETTSSOSIOLOGISKE ASPEKTER ... 39
8.1 Virkningsbegrepet ... 39
8.2 Lovgivningen sett i en større sammenheng... 40
9 VURDERING AV RETTSTILSTANDEN ... 41
9.1 Har pasientskadeloven utilsiktede virkninger ... 41
9.1.1 Terskelen for erstatning ... 41
9.1.2 Helsepersonells informasjonsplikt ... 42
9.1.3 Pasientens rettssikkerhet ... 45
9.2 Cauda equina-dommen som prejudikat ... 46
9.3 Hva taler for hypotetiske vurderinger ... 47
9.4 Rettsutviklingen og konsekvenser for praktiseringen av pasientskadeloven ... 47
9.5 Tre alternativer ... 49
10 OPPSUMMERING ... 52
11 LITTERATURLISTE ... 53
VEDLEGG I STATISTIKK FRA NORSK PASIENTSKADEERSTATNING ... 58
VEDLEGG II AVGJØRELSER FRA PASIENTSKADENEMNDA ... 59
iii
«En helsejurist bør enda mindre enn andre spesialister bare «finne sin juss» ved skrivebordet.»
(Asbjørn Kjønstad, «Helserett»)
«Men ingen blir klok av skade, som ikke var klok fra før.»
(deLillos, «Sent og tidlig»)
1
1 Innledning
1.1 Presentasjon av problemstillingen
I denne avhandlingen vil jeg se nærmere på pasientskaderetten og den juridiske vurderingen av om det foreligger informasjonssvikt som kan gi grunnlag for pasientskadeerstatning.
Drøftelsen vil ha særlig fokus på formålsbetraktninger. Spørsmålet er om pasientskadeloven har utilsiktede virkninger slik den nå praktiseres. Spesielt er det den hypotetiske vurderingen av om det foreligger årsakssammenheng mellom informasjonssvikt og pasientskade, som er interessant. Som jeg vil komme nærmere inn på i punkt 3 var et av formålene med loven at det skulle bli lettere for pasienter å nå frem med sine erstatningskrav, sammenlignet med rettstilstanden under de alminnelige erstatningsreglene. Likevel får bare et fåtall pasienter i dag medhold for pasientskader der informasjonssvikt er påberopt som ansvarsgrunnlag.
Siden 1999 har det kommet fire helselover som kan sies å ha bidratt til å tydeliggjøre og styrke pasientrettighetene. Spørsmålet er derfor også om denne rettsutviklingen bør ha konsekvenser for praktiseringen av pasientskadeloven og vurderingen av årsakssammenheng ved informasjonssvikt. Den hypotetiske vurderingen som foretas av rettsanvendere i rettssystemet og forvaltningen i dag bygger på en høyesterettsavgjørelse fra 1998, cauda equina-dommen1, som er fra tiden før de nye helselovene.
1.2 Avgrensning av problemstillingen
Avhandlingen avgrenses til å omhandle informasjon til pasienter med samtykkekompetanse, som mottar planlagt helsehjelp i en behandlingsinstitusjon. Informasjon til pasienter som er umyndige eller uten samtykkekompetanse vil ikke omtales særskilt, da avhandlingen ellers ville ha blitt for omfattende. I tillegg gjelder trolig de fleste erstatningssakene spørsmålet om informasjon til pasienter med samtykkekompetanse. Av samme grunner vil jeg heller ikke drøfte situasjoner hvor det av ulike årsaker enten er klart utilrådelig å gi pasienten informasjon, der det på grunn av pasientens tilstand ikke er mulig å informere pasienten, eller der pasienten selv ikke ønsker å motta informasjon og dette ønsket må respekteres.
Avhandlingen avgrenses videre til ikke å drøfte samtykke ved livreddende helsehjelp gitt på vital indikasjon. I slike tilfeller er spørsmålet om pasientens samtykke trolig ikke påkrevet på samme måte som ved planlagt helsehjelp. Det er for eksempel antatt i juridisk teori at pasienter har plikt til å motta øyeblikkelig hjelp.2 Av Høyesteretts praksis fremgår det at i de
1 Rt. 1998 s. 1538
2 Kjønstad (2007) s. 150
2 tilfeller der sykdom er livstruende, må pasienten som hovedregel også akseptere langt høyere risiko ved helsehjelpen enn ellers.3
1.3 Definisjoner
Begrepet «informasjonssvikt» er ikke definert i helselovgivningen men må tolkes etter alminnelige rettskildeprinsipper, blant annet ut fra øvrige rettskildefaktorer som forarbeider og rettspraksis.4 Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2, første ledd, har pasienten krav på informasjon om sin helsetilstand og den helsetjenesten som gis eller tilbys ham. Nøyaktig hvilken informasjon pasienten har krav på i det konkrete tilfelle er ikke nærmere fastsatt i lovgivningen. Etter forarbeidene til pasient- og brukerrettighetsloven fremgår det at informasjonen skal samsvare med kravene til informert samtykke i pasient- og brukkerrettighetsloven § 4-1 og kravet til forsvarlig behandling i helsepersonelloven.5 Informasjonen må være tilstrekkelig til at pasienten skal kunne medvirke ved valget av helsehjelp, og den skal være tilpasset situasjonen.6 Manglende informasjon kan på selvstendig grunnlag være en behandlingsfeil som kan føre til skade og i tillegg utgjøre en mangel ved pasientens samtykke til helsehjelpen som gis.7 Se mer om dette i punkt 5. I den før nevnte cauda equina-dommen går det frem at «informasjonssvikt» er et objektivt vilkår som henviser til normer utenfor reglene selv.8 Begrepet kan dermed karakteriseres som en «rettslig standard», som i juridisk teori defineres som «normer for atferd som ligger utenfor loven selv»9.
I pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav a er en «pasient» definert som «en person som henvender seg til helse- og omsorgstjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helse- og omsorgstjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfelle». Definisjonen er kritisert i juridisk teori10 men for denne avhandlingen er lovens definisjon dekkende. En
«pasientskade» kan defineres som de typer skader som har oppstått i forbindelse med utøvelse av helsehjelp og som faller inn under pasientskadeloven § 2. Dette innebærer at skaden som hovedregel må skyldes svikt ved helsehjelpen.11
3 Rt. 2013 s. 653, avs. 32
4 Eckhoff (2001) s. 19
5 Ot.prp.nr. 12 (1998-1999) s. 129
6 Ot.prp.nr. 12 (1998-1999) s. 129
7 Ot.prp.nr.31 (1998-1999) s. 91
8 Rt. 1998 s. 1538, s. 1545
9 Kjønstad (2007) s. 227
10 Syse (2004) s. 129-130
11 Pasientskadeloven § 2
3 1.4 Rettskilder
1.4.1 Lover
Blant de sentrale helselover jeg vil komme inn på i denne avhandlingen er først og fremst pasientskadeloven12 som trådte i kraft 1. januar 2003. I tillegg er pasient- og brukerrettighetsloven13 og helsepersonelloven14 sentrale. Jeg vil også nevne helse- og omsorgstjenesteloven15 som trådte i kraft 1. januar 2012, da den er interessant i et rettsutviklingsperspektiv.
Forløperen til pasientskadeloven var de midlertidige reglene for somatiske sykehus/
poliklinikker, ofte bare omtalt som «reglene».16 Dette regelverket trådte i kraft samtidig med etableringen av Norsk pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda som forvaltningsorganer i 1988. Reglenes virkeområde ble etterhvert utvidet til å omfatte psykiatriske institusjoner samt kommunale helsetjenester. Det finnes foreløpig ingen rettspraksis som omhandler pasientskadeloven kontra de midlertidige reglene.17 I forarbeidene til pasientskadeloven fremgår det at pasientskadelovens regler om ansvarsgrunnlag skal være
«omtrent like strenge som i de midlertidige reglene»18. I denne avhandlingen vil derfor praksis etter pasientskadeloven og de midlertidige reglene omtales uten at skillet drøftes nærmere.
1.4.2 Forarbeider til pasientskadeloven
De viktigste forarbeidene til pasientskadeloven er Ot.prp. nr. 31 (1998-1999) Om lov om erstatning ved pasientskader (pasientskadeloven) og Ot. prp. nr. 55 (1999-2000) Om lov om erstatning ved pasientskader mv. (pasientskadeloven). I tillegg ble det utarbeidet et notat fra Arbeidsgruppen som arbeidet med innføringen av pasientskadeerstatning, datert 17. august 1987. Notatet ble lagt til grunn for de midlertidige reglene for pasientskadeerstatning, og enkelte av reglene er videreført i pasientskadeloven. Høyesterett har ved flere anledninger vist til dette notatet.19 Det ble også utarbeidet en utredning ved det såkalte Lødruputvalget20, som hadde til oppgave å utrede spørsmålet om en permanent pasientskadelovgivning i Norge.
12 Lov 15 juni. Nr. 53. 2001 om erstatning ved pasientskader mv.
13 Lov 2 juli. Nr. 63. 1999 om pasient- og brukerrettigheter
14 Lov 2 juli. Nr. 64. 1999 om helsepersonell m.v.
15 Lov 24 juni. Nr. 30. 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
16 FOR-1988-01-01-4458
17 Syse (2011) s. 70
18 Ot.prp. nr. 31 (1998-1999) s. 63, punkt 11.4.1
19 Se for eksempel Rt. 1998 s. 1538 og Rt. 2008 s. 218
20 NOU 1992:6
4 1.4.3 Rettspraksis
Det finnes få avgjørelser av Høyesterett som berører temaet informasjonssvikt i pasientskaderetten. Cauda equina-dommen21 fra 1998 er fortsatt den sentrale på området.
Domspremissene som gjelder vurderingen av årsakssammenheng ved informasjonssvikt legges fremdeles til grunn av underrettene og forvaltningen ved deres avgjørelser av spørsmålet om årsakssammenheng mellom informasjonssvikt og pasientskade. For å belyse hvordan underrettene tolker Høyesteretts praksis vil jeg også se nærmere på deres avgjørelser og da særlig praksis fra lagmannsrettene.
1.4.4 Forvaltningspraksis: praksis fra Pasientskadenemnda
Pasientskadenemnda, forkortet PSN eller «nemnda», avgjør klagersaker i de tilfeller der pasienten klager på vedtaket fra Norsk pasientskadeerstatning, forkortet NPE. Omlag 40 % av erstatningssøkerne som får avslag på sin søknad hos Norsk pasientskadeerstatning klager til Pasientskadenemnda.22 Nemnda behandlet i 2013 og 2014 rundt 1100 klagesaker årlig.23 De færreste av disse sakene når rettsvesenet, og langt mindre Høyesterett. Det er derfor interessant å se nærmere på Pasientskadenemndas avgjørelser og spesielt hvordan anførsler om informasjonssvikt vurderes.
Det er en forutsetning for å ta pasientskadesaken videre til domstolene, at klageadgangen er nyttet fullt ut.24 Det gjelder ikke noe prinsipp om at retten ikke kan prøve forvaltningens skjønn; det er selve erstatningskravet, ikke gyldigheten av vedtaket i Pasientskadenemnda, som prøves for domstolene.25 I Høyesteretts avgjørelse inntatt i Rt. 2006 s. 1217 fremgår det at praksis fra Pasientskadenemnda kan tillegges vekt ved Høyesteretts behandling av saken «i den utstrekning de kan tas som uttrykk for, eller ha gitt seg utslag i, en fast og konsistent praksis»26.
1.4.5 Reelle hensyn
Betegnelsen «reelle hensyn» er et samlebegrep som omfatter ulike rettslige vurderinger.27 For eksempel kan hensynet til et rimelig eller rettferdig resultat være sentralt28, ikke minst i erstatningsretten.29 Lødrup nevner eksempelvis avveiningen av hvilken risiko skadevolder
21 Rt. 1998 s. 1538
22 Pasientskadenemnda (2015a)
23 Pasientskadenemnda (2015a)
24 Pasientskadeloven § 18 første ledd
25 Rt. 2006 s. 1217 avs. 29
26 Rt. 2006 s. 1217 avs. 38
27 Andenæs (2009) s. 55
28 Eckhoff (2001) s. 24
29 Lødrup (2009) s. 69
5 kontra skadelidte bør ta ansvar for.30 Formålsbetraktninger kan også være et sentralt reelt hensyn.31 En lov kan sies å tjene som middel til å nå et bestemt mål, og med
«formålsbetraktninger» menes her en virkningsorientert vurdering og «overveielser av hvordan formålet best skal fremmes»32. Når det gjelder hvilke formål og hensyn som ligger til grunn for pasientskadeloven vil disse omtales nærmere i punkt 3.
På helserettens område har reelle hensyn ved flere tilfeller hatt avgjørende betydning for utfallet av tvilsomme rettsspørsmål. I en dom inntatt i Rt. 1977 s. 1035, den såkalte sykejournaldommen, ble pasienten gitt rett til innsyn i egen journal på bakgrunn av
«alminnelige rettsgrunnsetninger»33 og ikke ut fra rettens tolkning av mer formelle rettskilder som lov og forarbeider. Førstvoterende la særlig vekt på pasientens rett til selvbestemmelse (autonomiprinsippet) og behov for rettssikkerhet.34 Kjønstad mener dommen representerer «et høydepunkt i utviklingen når det gjelder Høyesteretts formulering og bruk av reelle hensyn som rettskilde»35. I Høyesteretts avgjørelse inntatt i Rt. 1990 s. 874, Fusadommen, fastslo Høyesterett at brukere av kommunale tjenester har rett til en viss minstestandard med hensyn til hjemmesykepleie- og hjemmehjelpsytelser. Førstvoterende fant at merknader i forarbeidene om at det ikke var tale om noe «sivilt rettskrav» ikke var avgjørende for vurderingen av lovens rettighetsbegrep, men at «[m]an må være åpen for en utvikling i rettsoppfatningen på dette område».36 Hensynet til pasientens behov for omsorg og pleie ble vurdert å veie tyngre enn hensynet til ressurssituasjonen i kommunen.37
Bruken av skjønnsmessige uttrykk i loven, som «svikt ved ytelsen av helsehjelp»38, kan føre til at domstolene får et særlig ansvar for rettsavklaringen og rettsutviklingen.39 Dette understøtter også at reelle hensyn er en relevant rettskilde innen pasientskaderetten.
1.5 Den videre fremstillingen
I det følgende vil enkelte sentrale trekk ved alminnelig erstatningsrett belyses, som grunnlag for å se nærmere på hvilke formål og hensyn man ville ivareta ved innføringen av pasientskadeloven. Bestemmelsen i pasientskadeloven § 2 gjennomgås særskilt da det er den
30 Lødrup (2009) s. 69
31 Eckhoff (2001) s. 387
32 Eckhoff (2001) s. 387
33 Rt. 1977 s. 1035, s. 1044
34 Rt. 1977 s. 1035, s. 1046
35 Kjønstad (2006) s. s. 367
36 Rt. 1990 s. 874, s. 887
37 Rt. 1990 s. 874, s. 888
38 Pasientskadeloven § 2 første ledd, bokstav a)
39 Kjønstad (2006) s. 364
6 sentrale regelen som omhandler ansvarsgrunnlaget for pasientskadeerstatning. Jeg vil også se kort på hvordan informasjonssvikt behandles etter svensk rett. Pasientens rett til informasjon kan ses i sammenheng med hovedregelen om samtykke til helsehjelp, helsepersonells informasjonsplikt og plikten til å føre journal. Jeg vil derfor omtale hovedinnholdet av disse pliktene og rettighetene. Spørsmålet om pasientskadeloven har utilsiktede konsekvenser belyses på bakgrunn av formålshensyn, visse rettssosiologiske aspekter og funn i statistisk materiale fra retts- og forvaltningspraksis. Spørsmålet om rettsutviklingen kan eller bør influere på vurderingen av informasjonssvikt belyses ved en fremstilling av hovedtrekkene ved rettsutviklingen på helserettens område, samt underrettsdommer og avgjørelser fra pasientskadenemnda. Til sist vil jeg foreta en vurdering av rettstilstanden etter cauda equina- dommen, og se på alternativer til dagens praksis.
7
2 Hovedtrekk ved alminnelig erstatningsrett
Erstatningsretten springer ut av reparasjonstanken, det vil si formålet om å bøte på en allerede oppstått skade, og av prevensjonshensyn, som gjelder målet om å forebygge skade.40 Erstatning hadde opprinnelig også sammenheng med straffansvaret: å betale erstatning kan sees på som skadevolders mulighet til å gjøre opp for seg i forhold til skadelidte.41 Erstatningsretten har derfor et pønalt element, selv om det i dag ikke er noen direkte sammenheng mellom erstatningsretten og strafferetten.42 Retten til erstatning kan sees i sammenheng med øvrige kompensasjonssystemer som finnes i samfunnet, som folketrygden eller ulike forsikringsordninger.43
2.1 Skade
Etter alminnelig erstatningsrett er det tre grunnvilkår som må være oppfylt for at erstatningsansvar skal inntre. For det første må det foreligge en skade, og skaden må gjelde et gode som omfattes av erstatningsreglene.44 Nygaard snakker om realskade, som kan være fysisk eller psykisk skade på person, eller fysisk skade av ting.45 Innen pasientskaderetten er det naturlig nok personskadene som er det sentrale, selv om tingskade også kan omfattes.46 Selve skadebegrepet er vanskelig å definere klart, annet enn at det kan avgrenses som «eit negativt faktum, eller som ein ugunstig effekt»47. Skaden må kunne verdsettes økonomisk da utgangspunktet etter norsk rett er at det er den skadelidtes økonomiske tap som skal erstattes.48
2.2 Ansvarsgrunnlag
For å ha rett til erstatning må det kunne påvises et ansvarsgrunnlag.49 Ansvarsgrunnlaget kan igjen deles inn i to hovedgrupper: subjektivt ansvar (culpa, skyldregelen) og objektivt ansvar (ansvar uavhengig av skyld).50 Under disse hoveformene finnes ulike undergrupper, deriblant objektivt ansvar hvor det likevel forutsettes skyld, som for eksempel arbeidsgivers ansvar etter skadeerstatningsloven § 2-1.51
40 Nygaard (2007) s. 18
41 Nygaard (2007) s. 9
42 Nygaard (2007) s. 9
43 Lødrup (2009) s. 87-92
44 Nygaard (2007) s. 429
45 Nygaard (2007) s. 59
46 Ot.prp.nr.31 (1998-1999), avs 10.6.2
47 Nygaard (2007) s. 59
48 Nygaard (2007) s. 4
49 Nygaard (2007) s. 5
50 Nygaard (2007) s. 5
51 Nygaard (2007) s. 5
8 Når det gjelder aktsomhetsvurderingen har særlig skadevolders risiko for å påføre skade, eller skadevolders mulighet til å forhindre skade, stor betydning. Lødruputvalget nevner at
«alvorlig sykdomstilstand eller bruk av risikofylt behandlingsmetode medfører skjerpede krav til helsepersonellets aktsomhet [...] Aktsomhetskravet vil videre være strengt ved risiko for særlig alvorlig skade»52. Det sentrale i aktsomhetsvurderingen er at handlinger som avviker fra det som vurderes å være en forsvarlig handlemåte, betinger ansvar.53 Vurderingen foretas i lys av de ulike rettskildefaktorene, deriblant reelle hensyn.54 Dersom skadevolder ikke hadde noe handlingsalternativ i situasjonen blir det heller ikke tale om subjektivt ansvar, med mindre det var uaktsomt av skadevolderen å sette seg i en slik situasjon at det ikke forelå alternativer til den skadevoldende handlingen.55 Har skadevolder god til til å overveie situasjonen er kravene strengere enn der det må handles raskt.56
Et objektivt ansvar for personskade finnes blant annet i produktansvarsloven.57 Når det gjelder ulovfestet objektivt ansvar for personskader, er kriteriene for når dette skal inntre i lovforarbeidene omtalt som både vage og usikre.58 Lødruputvalget nevner at dersom et inngrep har skjedd i samfunnets interesse kan det bli aktuelt med objektivt ansvar, og som eksempel nevnes vaksinasjoner.59 Høyesterett fastslo i 1960 at påbudt vaksinasjon mot kopper innebar et «ekstraordinært og særpreget risikomoment» som staten, som hadde påbudt vaksinasjonen, måtte bære risikoen for.60 Det objektive ansvaret for pasientskade ved vaksinasjoner er for øvrig i dag lovfestet i pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav d).
2.3 Årsakssammenheng - betingelseslæren
Både reparasjons- og prevensjonsformål forutsetter at det kan påvises en årsakssammenheng mellom handling og skade. Dette tredje grunnvilkåret for erstatning er ikke lovregulert, men er hjemlet i sedvaneretten.61 Utgangspunktet for avgrensningen av ansvar er etter norsk rett betingelseslæren. Dette følger av rettspraksis Rt. 1992 s. 64 (p-pilledom II), og det er senere stadfestet av Høyesterett.62 Av betingelseslæren følger det at man skal foreta en hypotetisk vurdering av hva som ville skjedd dersom den skadevoldende handlingen eller unnlatelsen
52 NOU 1992:6 pkt. 3.3.2.1
53 Lødrup (2009) s. 133
54 Lødrup (2009) s. 132
55 Lødrup (2009) s. 148
56 Lødrup (2009) s. 150
57 Produktansvarsloven § 2-1
58 NOU 1992: 6 avs. 8.3
59 NOU 1992:6 avs. 8.3
60 Rt. 1960 s. 841
61 Nygaard (2007) s. 322
62 Syse (2011) s. 251
9 tenkes borte.63 Spørsmålet blir dermed om handlingen eller unnlatelsen var en nødvendig betingelse for at skaden skulle inntreffe. Om skaden uansett ville ha oppstått, foreligger det som hovedregel heller ikke tilstrekkelig årsakssammenheng for å kunne pålegge et erstatningsansvar.
2.4 Adekvanslæren
At det foreligger en faktisk årsakssammenheng mellom handlingen og skadefølgen er ikke alene tilstrekkelig.64 I norsk rett står også den såkalte «adekvanslæren» sentralt.65 Adekvanslæren er en teori utviklet i rettspraksis og juridisk teori. To sentrale adekvanskriterier er påregnelighetskriteriet og nærhetskriteriet.66 Den skadevoldende handlingen må være «adekvat», det vil si at den ikke er for fjern eller avledet fra skaden.67 I dette ligger det blant annet en forutsetning om at både skadefølgen og hendelsesforløpet begge må være en påregnelig følge av handlingen.68 Hva skadevolder hadde mulighet til å forutse og hvor stor sannsynlighet det var for at skaden skulle inntreffe er sentrale momenter i vurderingen.69
2.5 Beviskrav
At vilkårene for erstatning foreligger må i den enkelte sak bevises etter vanlige bevisregler.
Hovedregelen er dermed at det er den skadelidte som har bevisbyrden for at det foreligger en erstatningsbetingende skade.70 Overvektsprinsippet er sentralt. Prinsippet innebærer et krav om at det må være mer enn 50 % sannsynlighet for et gitt faktum.71 Nygaard påpeker at overvektsprinsippet er et minstekrav72. Graden av det erstatningsrettslige vernet kan variere, og på enkelte områder kan det være strengere krav enn hva som følger av overvektsprinsippet.
Som eksempel nevner Nygaard at det i norsk rett har vært høyere terskel for beviskravet når det gjelder spørsmål om påført psykisk personskade enn for fysisk, og viser her til høyesterettspraksis.73 I Rt. 1960 s. 357 brukte førstvoterende begrepet «sikkert bevis»74 som
63 Kjønstad (2007) s. 264
64 Syse (2011) s. 262
65 Nygaard (2007) s. 354
66 Syse (2011) s. 263
67 Nygaard (2007) s. 59
68 Nygaard (2007) s. 354
69 Syse (2011) s. 264
70 Lødrup (2009) s. 356
71 Nygaard (2007) s. 340
72 Nygaard (2007) s. 341
73 Nygaard (2007) s. 66
74 Rt. 1960 s. 357 s. 359
10 en forutsetning for at det skulle bli tale om erstatning når skadelidte var påført skade i form av psykisk sjokk.
Nygaard nevner også at i tilfeller der motparten har opptrådt klart klanderverdig kan beviskravet (tvilsrisikoen) flyttes over på denne.75
75 Nygaard (2007) s. 341
11
3 Pasientskadeloven – sentrale formål og hensyn
3.1 Utgangspunktet
Det er flere grunner til at pasientskaderetten ble etablert i Norge på 1980-tallet. I Sverige fikk man egne regler for pasientskadeerstatning i 1975, noe som inspirerte den norske debatten, se punkt 6. Syse nevner at den alminnelige erstatningsretten av flere grunner ble vurdert å være uhensiktsmessig når det gjaldt pasientskadene; blant annet var reglene vage og uklare på dette området.76 Domstolene var dessuten generelt tilbakeholdne med å pålegge helsepersonell ansvar, og det å innrømme skyld/uaktsomhet for skadevolderen, typisk et sykehus, ville i de fleste tilfeller innebære et stort prestisjetap.77 Resultatet ble at terskelen for å få tilkjent erstatning i pasientskadesakene ble svært høy, og at prevensjons- eller reparasjonsformål derfor ikke ble realisert etter hensikten på dette området.78
I forarbeidene ble det videre pekt på at
«alminnelig erstatningsrett ikke gir tilstrekkelig vern for personer som skades ved ytelse av helsetjenester. Mange pasienter unnlater å kreve erstatning selv om vilkårene for å få det er oppfylt [...]. To forhold har bidratt til dette. Dels har det i praksis vist seg å være vanskelig for skadelidte å bevise at vilkårene for å kreve erstatning er oppfylt, og dels er det ofte en langvarig og ressurskrevende prosess å føre en sak om pasientskadeerstatning for domstolene.»79
Det pekes her på to sentrale svakheter ved å bruke regler for alminnelig erstatningsrett på pasientskadesakene:
1) Pasientens erstatningsrettslige vern var for svakt. Beviskravene etter alminnelig erstatningsrett ble vurdert å være for strenge når det gjaldt pasientskader.
2) Kravet til at pasientskadesaker måtte behandles ved alminnelig søksmål for domstolene, var for strengt. Skadelidte (som oftest pasienten selv) burde slippe å måtte gå til søksmål for å få erstatning. Rettssaker er ofte langvarige og ressurskrevende.
Langt fra alle pasienter makter å bruke tid, penger og krefter på å føre sak.
Noe av formålet med innføringen av pasientskadeloven kan derfor sies å være ønsket om å styrke pasienters rettigheter, og å gjøre det enklere å fremme erstatningskrav for oppstått pasientskade. Det overnevnte utdrag fra forarbeidene tyder på at man mente det var
76 Syse (2011) s. 26
77 Syse (2011) s. 26
78 Syse (2013) s. 588
79 Ot.prp. nr. 31 (1998-1999) s. 5
12 problematisk at så få pasienter fremmet, eller nådde frem med, sine rettmessige erstatningskrav.
At terskelen for erstatning skulle senkes sammenlignet med den alminnelige erstatningsretten, går også frem av det følgende:
«Departementet har valgt å bruke Lødruputvalgets uttrykk «feil eller svikt» i stedet for
«uaktsomhet» ved utformingen av ansvarsgrunnlaget. Det uttales at ved «feil eller svikt» skal det markeres at terskelen for hvilke handlinger som kan karakteriseres som uaktsomme, skal være forholdsvis lav».80
På denne bakgrunn kan det tolkes inn et formål om at flere pasienter i fremtiden skulle nå frem med sine erstatningskrav i pasientskadesaker, sammenlignet med tilstanden under den alminnelige erstatningsretten.
3.2 Et «objektivisert» erstatningsansvar
Forarbeidene til pasientskadeloven omhandler et «objektivisert» erstatningsansvar ved pasientskade, og at objektive eller objektiviserte lovregler innebærer en utvidelse av ansvaret sammenlignet med de alminnelige erstatningsreglene.81 Den store forskjellen mellom behandlingen av pasientskader etter alminnelig erstatningsrett og pasientskadeloven er nettopp det at skadelidte gjennomgående skal ha rett til erstatning for oppståtte pasientskader, selv i de tilfeller hvor ingen har utvist skyld.
At ansvaret etter forarbeidene betegnes som «objektivisert» tyder på at det ikke er tale om et rent objektivt ansvar. Dette blir nærmere omtalt i punkt 4 om de ulike ansvarsgrunnlag som oppstilles i pasientskadeloven § 2.
I 1987 ble det opprettet et utvalg som fikk i mandat å utrede og foreslå lovbestemmelser om et objektivt erstatningsansvar i pasientskadesaker; det før nevnte Lødruputvalget. Utvalget pekte på at det å pålegge erstatningsplikt på objektivt grunnlag krever en særlig begrunnelse, da det
«skapes en gruppe skadelidte som rettslig sett stilles i en økonomisk «priviligert» stilling»82. Når lovgiver har bestemt seg for å gi pasienter en særstilling i samfunnet, bunner det i
«bestemte risikooverveielser og rimelighetsbetraktninger»83. Utvalget viste her til at det på mange andre livsområder var kommet lovverk som pålegger objektivt ansvar eller
80 Innst.O.nr.68 (2000-2001) avs. 1.1.11
81 Innst.O.nr.68 (2000-2001) avs. 1.1.8
82 NOU 1992:6 avs. 8.2
83 NOU 1992:6 avs. 8.4
13 forsikringsplikt til gunst for skadelidte. Som eksempel ble regelverket knyttet til yrkesskadeforsikring nevnt. I forarbeidene til lov om yrkesskadeforsikring84 fremgår det at:
«Arbeidstakerne bør for det første ut fra et grunnleggende rettferdssynspunkt ikke selv bære følgene av arbeidsulykker og skadelig påvirkning i arbeidsforhold. De utsetter seg for en risiko som de bare i liten grad kan kontrollere selv, og bør da holdes skadesløse hvis risikoen gir seg utslag i skade»85.
Videre ble det vist til kritikken som har vært reist mot helsetjenesten om at det synes å være tradisjon for å holde og behandle problemer de skaper, internt.86 Utvalget mente at pasientene trengte et bedre vern i denne sammenheng, og at «[d]ette kan skje enten ved en utbygging av de materielle erstatningsregler i objektiv retning for bestemte typetilfelle, eller ved en endring i bevis- og saksbehandlingsregler, eller ved en kombinasjon av disse»87.
Lødruputvalget pekte også på at et skjerpet ansvar, som et objektivisert ansvar må sies å være, trolig ville virke skadeforebyggende, ihvertfall til en viss grad: «Det er i norsk rett alment akseptert at objektivt ansvar kan ha en preventiv virkning, selv om dette ikke kan dokumenteres nærmere [...] Den større åpenhet om skader vil utvilsomt ha innflytelse på rutiner, behandlingsopplegg m.v.»88.
3.3 Finansiering: forsikrings- og pulveriseringstanken
De ulike ytere av offentlige helsetjenester, som helseforetakene og kommunene med flere, har sammen ansvar for å bidra til å finansiere erstatningsutbetalingene, mens staten skal dekke driften av Norsk pasientskadeerstatning, Pasientskadenemnda og advokatutgifter.89 Dette gjøres ved bevilgninger over statsbudsjettet. Private ytere av helsetjenester bidrar til finansieringen gjennom en obligatorisk forsikringsordning «til dekning av ansvaret etter loven»90. Erstatning for det økonomiske tapet pasienten er påført finansieres dermed gjennom innbetalinger fra de ulike potensielle skadevolderne. I praksis vil utgiftene til pasientskadeerstatningen «pulveriseres» og fordeles på offentlige og private tilbydere og utøvere av helsetjenester, til gunst for den skadelidte pasient.
84 Lov 16. juni nr. 65. 1989 om yrkesskadeforsikring
85 Ot.prp.nr.44 (1988-1989) s. 40
86 NOU 1992:6 avs. 8.5
87 NOU 1992:6 avs. 8.5
88 NOU 1992:6 avs. 8.5
89 Forskrift 20.desember 2002 nr. 1625, kapittel 5
90 Pasientskadeloven § 8a
14
4 Pasientskadeloven § 2
Pasientskadeloven § 2 er bestemmelsen om mulige ansvarsgrunnlag i pasientskadesaker.
Bestemmelsen er uttømmende; det er kun når et slikt ansvarsgrunnlag foreligger, at pasientskade utløser erstatningsplikt. Det er staten, ved Norsk pasientskadeerstatning, som er den ansvarlige.
4.1 Pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a
Pasientskadeloven § 2 første ledd lyder: «Pasienten og andre som har lidt tap på grunn av pasientskade, har krav på erstatning når skaden skyldes
a) svikt ved ytelsen av helsehjelp, selv om ingen kan lastes»
Bokstav a) er hovedregelen om ansvarsgrunnlag.91 Formuleringen «når skaden skyldes» viser til kravet om årsakssammenheng. Dersom det ikke er årsakssammenheng, for eksempel der skaden på pasienten skjer på annet grunnlag enn det som nevnes i loven, har pasienten ikke rett til erstatning. Selve skadebegrepet skal forstås som i erstatningsretten ellers, og omfatter både fysiske og psykiske skader.92 Dette til forskjell fra de midlertidige reglene, som kun omfattet fysiske skader.
Det skjønnsmessige uttrykket «svikt ved ytelsen av helsehjelp» er det sentrale kriteriet for vurderingen. I forvaltningen tar man utgangspunkt i at medisinsk behandling som ikke er i tråd med god medisinsk praksis på behandlingstidspunktet, representerer svikt ved helsehjelpen i lovens forstand.93 Det er selve behandlingen, og ikke sluttresultatet av den, som vurderes i det enkelte tilfelle.94
Det er ikke mulig å lese direkte av lovteksten at informasjonssvikt faller innenfor lovens virkeområde. I lovens forarbeider fremgår det imidlertid uttrykkelig at «skader som følge av manglende informasjon prinsipielt sett faller innenfor hva som må karakteriseres som behandlingsfeil»95. Som eksempel nevnes amputasjon av en fot på grunn av koldbrann.
Koldbrann vil ubehandlet medføre svært alvorlige følger for pasienten. Det kan derfor ikke kreves erstatning for den tapte foten om pasienten på forhånd ikke ble informert om amputasjonen. Derimot kunne det tenkes at det oppsto psykiske plager i sammenheng med inngrepet. Slike plager kunne ifølge forarbeidene ha blitt mindre om pasienten var blitt informert på forhånd, og kan derfor være erstatningsbetingende.
91 Ot. Prp. nr. 31 (1998-1999)
92 Ot. Prp. nr. 31 (1998-1999)
93 PSN-2011-726
94 PSN-2013-1151
95 NOU 1992:6
15 Med uttrykket «selv om ingen kan lastes», fremgår det at vilkåret for erstatning er objektivisert. Den skadelidte har krav på erstatning selv om det ikke kan bevises at skaden skyldes at noen enkeltperson har utvist skyld.
Karakteristikken «objektivisert» ansvar gjenspeiler at pasienten ikke uansett har rett til erstatning for en oppstått skade. Skaden må skyldes «svikt» ved helsehjelpen. Om det først påvises at skaden skyldes slik svikt, har det ingen betydning om noen kan lastes for å ha utvist uaktsomhet i situasjonen. I praksis er sviktvurderingen en vurdering av om den aktuelle helsehjelpen avviker fra kravene som stilles til «vanlig god medisinsk virksomhet»96. En handling som er utført i tråd med god medisinsk praksis er normalt også medisinsk forsvarlig, og som utgangspunkt ikke å definere som noen «svikt». Handlingen er dermed heller ikke erstatningsbetingende. Vurderingen avhenger av hva som etter sakkyndig skjønn vurderes å være god medisinsk praksis på skadetidspunktet.
4.2 Pasientskadeloven § 2 første ledd bokstavene b til d
Selv om det ikke foreligger svikt ved helsehjelpen, kan det likevel forekomme ansvar på objektivt grunnlag. Et hovedvilkår er fortsatt at det kan påvises faktisk årsakssammenheng mellom den skadevoldende handlingen og den aktuelle pasientskaden. Pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav b) er en bestemmelse om ansvar på objektivt grunnlag dersom det foreligger teknisk svikt i forbindelse med helsehjelpen som ytes. Etter bokstav d) foreligger også rent objektivt ansvar ved pasientskader som skyldes vaksinasjon. Bokstav c) utgjør en
«objektivisert mellomform»97 når det gjelder smitte og infeksjoner som ikke i hovedsak skyldes forhold ved pasienten selv. For eksempel vil en pasientskade som skyldes en infeksjon som i hovedsak kan tilskrives forhold ved pasienten ikke medføre rett til erstatning.
4.3 Pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav e
Etter pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav e), kan det gis erstatning for forhold som medfører ansvar for helse- og omsorgstjenesten eller helsepersonell etter alminnelige erstatningsregler. Det er et vilkår at forholdet gjelder en pasientskade. Ansvaret må ifølge forarbeidene kunne rettes mot en virksomhet eller person i privat eller offentlig helsetjeneste.
4.4 Pasientskadeloven § 2 annet ledd
I bestemmelsens annet ledd, går det frem at det «skal tas hensyn til om de krav skadelidte med rimelighet kan stille til virksomheten eller tjenesten på skadetidspunktet, er tilsidesatt.
Utilstrekkelige ressurser skal ikke medføre ansvar dersom ressursfordelingen har vært
96 Syse (2011) s. 106
97 Syse (2011) s. 104
16 forsvarlig og virksomheten i alminnelighet holder en forsvarlig standard.» Forarbeidene nevner at momentene særlig vil være av betydning i forhold til bestemmelsens første ledd bokstav a). Formuleringen «med rimelighet» viser ifølge forarbeidene til pasientens forventninger, heller enn helsepersonellets handlemåte. Men pasientens forventninger er objektivisert. Spesielle forventinger pasienten kan ha fått ut fra hva legen har garantert, er uten betydning.98
4.5 Pasientskadeloven § 2 tredje ledd
Etter pasientskadeloven § 2, tredje ledd, kan pasienten i særlige tilfeller ha krav på erstatning selv om det ikke foreligger svikt ved helsehjelpen; det vil si selv om det ikke er påvist årsakssammenheng mellom svikt og pasientskade som påkrevet etter første ledd.
Bestemmelsen skal etter forarbeidene regnes som en «sikkerhetsventil» som skal fange opp situasjoner der det ville være svært urimelig at pasientens tap ikke ble erstattet.99 Lovens vilkår er da at pasientskaden må være «særlig stor eller uventet» og at den ikke er å regne som
«utslag av en risiko pasienten må akseptere». En viss risiko vil det være ved mange typer helsehjelp, kanskje særlig i tilfeller der det gis aktiv behandling, medisiner eller operative inngrep. I vurderingen av om skaden er et utslag av en risiko pasienten må akseptere, vil vurderingen av grunnlaget for helsehjelpen stå sentralt.100 Det er videre uttrykkelig nevnt i bestemmelsen at det skal vektlegges om pasienten er gitt tilstrekkelig informasjon om helsehjelpen. Selv om helsehjelpen er korrekt medisinsk sett, kan det altså tenkes å foreligge erstatningsplikt dersom pasienten ikke ble tilstrekkelig informert om den på forhånd.
I praksis fungerer bestemmelsen som en snever unntaksbestemmelse som sjelden fører til medhold i erstatningssaker.101
4.6 Årsakssammenheng og beviskrav
Informasjonssvikt gir ikke uten videre rett til erstatning. Det må etter rettspraksis kunne påvises en årsakssammenheng mellom informasjonssvikten og pasientskaden.
Nygaard nevner tre kumulative vilkår som gjelder fastslåelsen av årsakssammenheng, nemlig forekomst, årsaksevne og realisering.102 Forekomst gjelder hvor hyppig skaden forekommer, det vil si sannsynligheten for skade. Realisering er kravet til at skaden må ha realisert seg i en
98 Ot. Prop. nr. 31 (1998-1999) s. 91
99 Ot. Prop. nr. 31 (1998-1999) s. 91
100 Syse (2011) s. 117
101 Se Vedlegg I
102 Nygaard (2007) s. 324
17 eller annen form hos den skadelidte, i dette tilfelle pasienten. Årsaksevnen kan beskrives som den evnen handelingen har til å forårsake den aktuelle skaden.103
Hva er «årsaksevnen» i de tilfeller der det foreligger informasjonssvikt som mulig ansvarsgrunnlag? Svaret synes ikke å være like opplagt som for andre typer skader, for eksempel der kirurgen gjør en operasjonsteknisk feil under operasjonen. Aasen mener at verken pasientskadeloven eller lovens forarbeider gir noe entydig svar på hvordan kravet om årsakssammenheng skal formuleres i disse tilfellene.104 Det fremgår imidlertid av Høyesteretts praksis at det ikke er tilstrekkelig å konstatere at et inngrep har medført pasientskade, og at kravet til samtykke fra pasienten ikke er oppfylt. Av dommen inntatt i Rt. 1998 s.1538 følger det at det i tillegg må foretas en hypotetisk vurdering av om pasienten ville ha samtykket dersom han hadde fått tilstrekkelig informasjon på forhånd, se punkt 7.2.
Hovedregelen er dermed at dersom pasientskaden mest sannsynlig uansett ville ha oppstått, er det ikke tilstrekkelig årsakssammenheng mellom informasjonssvikten og pasientskaden, og pasienten har da ikke rett til erstatning.
I forarbeidene til pasientskadeloven fremheves pasientens ansvar for å fremme saken, men at beviskrav som stilles «[b]åde etter den midlertidige ordningen og etter den ellers gjeldende erstatningsrett gis erstatning bare når det blir krevet, og kravet er ledsaget av en viss begrunnelse [...] Når saken først er i gang, legger en det faktum en finner mest sannsynlig til grunn».105 Forarbeidene sier også om kravene til bevisets styrke at de
«må tilpasses partenes 'bevisposisjoner' - bevisvurderingen vil ta hensyn til dem. I det hele må - som det bl.a. heter i produktansvarslovproposisjonen (s. 75-76) - 'utgangspunktet for fastsettelsen av beviskravene i slike saker være at de ikke gjøres strengere enn at en vesentlig del av de skadelidte vil kunne oppfylle dem.»106
Etter pasientskadeloven § 3 foreligger det en presumsjon for at pasientskaden skyldes feil eller svikt ved helsehjelpen dersom årsaksforholdene er uklare og skaden «sannsynligvis skyldes ytre påvirkning på en pasient under behandlingen».107 I forarbeidene er det klart uttalt at bestemmelsen typisk gjelder klemskader under operasjoner, og at den bare er aktuell når den ytre påvirkningen har skjedd under selve pasientbehandlingen.108 Ut fra dette kan
103 Nygaard (2007) s. 325
104 Aasen (2002) s. 225
105 Ot.prp.nr. 31 (1998-1999) s. 69
106 Ot.prp.nr. 31 (1998-1999) s. 70
107 Pasientskadeloven § 3
108 Ot.prp.nr. 31 (1998-1999) s. 91
18 bestemmelsen tolkes til ikke å gjelde for informasjonssviktvurderingen. Juridisk teori
fremholder at rettspraksis fra tingrettene viser at pasientskadeloven § 3 er en ren bevisregel, og at den derfor ikke hjemler et selvstendig erstatningsansvar.109 Syse nevner at hensikten med bestemmelsen er å «unngå vidløftige vurderinger av uklare fakta»110.
109 Syse (2011) s. 127
110 Syse (2011) s. 126
19
5 Krav til samtykke og informasjon
For å kunne samtykke til helsehjelp, må pasienten ha tilstrekkelig informasjon om den helsehjelpen som tilbys, både de forventede positive virkninger og eventuelle mulige negative konsekvenser.
5.1 Samtykke til helsehjelp – hypotetisk samtykke
Med innføringen av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1, er hovedregelen etter norsk rett at pasienten skal samtykke til helsehjelp før helsehjelpen gis. Inngrep som gjelder enkeltpersoners liv og helse må ha hjemmel, og dette gjelder også innenfor helsetjenesten.
Syse mener det ulovfestede legalitetsprinsippet kan sees som hjemmel for denne bestemmelsen.111 Loven kan sies å rettsliggjøre rammene for helsehjelp og relasjonen mellom pasient og helsetjeneste. Kravet til samtykke avgrenses samtidig blant annet av kravet til forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4.112
Syse113 nevner tre hovedkrav til et gyldig samtykke:
1) Personell kompetanse: pasienten må ha formell rettshandleevne, og ikke for eksempel være umyndiggjort eller mindreårig. Pasienten må også ha personlige forutsetninger til å forstå samtykkets konsekvenser og forpliktelser det medfører. Hvilke personer som har samtykkekompetanse fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3.
2) Prosessuell kompetanse: samtykket må ikke ha tilblivelsesmangler som kan forekomme ved for eksempel tvangs- eller sviksituasjoner, og det må oppfylle eventuelle formkrav som skriftlighet. I utgangspunktet er skriftlig og muntlig samtykke likestilte, men særlovgivning kan stille eksplisitte formkrav. Stilltiende samtykke kan etter norsk lov aksepteres.
3) Materiell kompetanse: samtykket må gjelde et forhold pasienten gyldig kan samtykke til. For eksempel kan man etter norsk rett ikke gyldig samtykke til barmhjertighetsdrap.114
Et skriftlig samtykke øker som regel muligheten til å bevise hvilken informasjon som ble gitt, sammenlignet med et muntlig samtykke. Det skaper større sikkerhet for at samtykke faktisk er gitt, og for at pasienten har tenkt igjennom konsekvensene av samtykket før underskrivelse.115
111 Syse (2004) s. 286
112 Syse (2004) s. 286
113 Syse (2004) s. 292-293
114 Rt. 2000 s. 646 s. 653
115 Syse (2004) s. 299
20 Loven krever imidlertid ikke at det som hovedregel må foreligge enten uttrykkelig skriftlig eller muntlig samtykke. Et stilltiende samtykke aksepteres i utgangspunktet på linje med et uttrykkelig samtykke.116 Nygaard nevner at kravene til samtykke kan variere med situasjonen:
For mindre inngripende helsehjelp kan det vurderes som tilstrekkelig at pasienten selv har oppsøkt helsehjelpen eller medvirket til en undersøkelse, mens for mer inngripende og kompleks helsehjelp kreves det normalt pasientens uttrykkelige samtykke.117
Begrepet «hypotetisk samtykke» kan sidestilles med presumert eller antatt samtykke, og er ikke nevnt i helselovgivningen.118 At loven ikke eksplisitt nevner hypotetisk samtykke, er i juridisk teori antatt å kunne forklares med at det som hovedregel ikke er tilstrekkelig som rettsgrunnlag for utøvelse av helsehjelp.119
Forholdet mellom hypotetisk samtykke til helsehjelp og hypotetiske vurderinger som ellers foretas i ersatatningsrettslige vurderinger, kommer til syne i cauda equina-dommen.120 Her foretar Høyesterett en hypotetisk vurdering av om pasienten ville ha samtykket til helsehjelpen. På bakgrunn av den hypotetiske vurderingen utleder retten deretter om det mest sannsynlig foreligger årsakssammenheng mellom informasjonssvikten og pasientskaden i det aktuelle tilfelle, se punkt 7.2.1.
5.2 Pasientens rett til informasjon
Pasientens rett til informasjon er av avgjørende betydning for at pasienten skal kunne gi gyldig samtykke og medvirke til helsehjelpen.121 Informasjon om helsehjelpen er også av betydning for pasientens mulighet til senere å kunne søke erstatning for en eventuell pasientskade.122
Det er pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 første ledd som gir hovedregelen om pasientens rett til informasjon: «Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger.»
116 Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-2
117 Nygaard (2007) s. 480
118 Syse (2004) s. 301
119 Kjønstad (2007) s. 262
120 Rt. 1998 s. 1538 og Kjønstad (2007) s. 262
121 Syse (2004) s. 247
122 Syse (2004) s. 250
21 Nøyaktig hvilken informasjon pasienten har krav på, går ikke direkte frem av lovteksten.
Informasjonen skal imidlertid tilpasses den enkeltes individuelle forutsetninger, så langt dette lar seg gjøre.123
Av Høyesteretts dom inntatt i Rt. 1993 s. 1169 fremgår det at retten mener at omfanget av helsevesenets opplysningsplikt overfor pasienten, ikke er klar. Utgangspunktet er ifølge førstvoterende at pasienten har krav på informasjon som ikke utelater «vesentlige risikomomenter»124. Man kan anta at komplikasjoner det er liten risiko for at skal oppstå, er
«uvesentlige», og at det derfor ikke kan være plikt til å informere om slike. På den annen side kan sjeldne komplikasjoner være svært alvorlige for pasienten, og dermed kanskje likevel falle inn under kategorien «vesentlige». Dommen ble avsagt mange år før pasient- og brukerrettighetsloven trådte i kraft, men det er ennå ikke kommet nyere avgjørelser fra Høyesterett som klargjør innholdet i rettigheten tydeligere enn dette.
5.3 Informasjonsplikten etter helsepersonelloven
Helsepersonelloven § 10 tar for seg plikten til å gi den enkelte pasient informasjon. Første ledd, første punktum, lyder: «Den som yter helse- og omsorgstjenester, skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 til 3-4.»
Bestemmelsen er etter forarbeidene ment å være kodifisering av gjeldende rett.125 Den tidligere, nå opphevede, legeloven § 25, tredje ledd, første punktum, lød: «Han [her: legen]
skal gi hver pasient de opplysninger han bør ha om sin helsetilstand og behandling.»
Informasjonsplikten har nær sammenheng med pasientens rett til å samtykke og medvirke til helsehjelp. Hovedregelen er at helsehjelp bare skal gis med pasientens samtykke.126 Pasienten har rett til å bestemme over eget liv og egen helse, og det er spesielt nevnt i forarbeidene at handlinger i strid med dette grunnleggende kravet er ulovlige.127 Det fremgår videre at den som handler i strid med kravet til samtykke, kan komme i erstatningsansvar.128 Forarbeidene gir imidlertid ikke noe klart svar på spørsmålet om nøyaktig hvilken informasjon pasienten har krav på. Det fremgår at svaret må bero på en skjønnsmessig avveining ut fra forhold ved situasjonen og pasienten med mer. Helsepersonell er forpliktet til å gi informasjon på en
123 Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5
124 Rt. 1993 s. 1169, s. 1174
125 Ot.prp.nr.13 (1998-1999) s. 221
126 Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1
127 Ot.prp.nr.13 (1998-1999) s.39
128 Ot.prp.nr.13 (1998-1999) s.39
22 forståelig måte, og så langt som mulig sikre seg at pasienten oppfatter informasjonen, for eksempel ved å stille kontrollspørsmål.129
I cauda equina-dommen refererer Høyesterett til notatet fra Arbeidsgruppen som forberedte ordningen med de midlertidige reglene for pasientskadeerstatning:
«En annen form for informasjonssvikt har man dersom legen mot beste helsefaglige skjønn unnlater å orientere pasienten om alternative behandlingsformer eller risikoforhold ved en undersøkelse eller behandling. I den utstrekning det foreligger årsakssammenheng, bør skade som følge av mangel på slik informasjon, også gi grunnlag for erstatning.Riktignok kan det her være tale om risiko som det er nødvendig å ta for å oppnå det ønskede resultat. Skaden rammer imidlertid uventet p.g.a. manglende informasjon, og pasienten bør derfor ha krav på erstatningsrettslig vern. Arbeidsgruppen forutsetter her at det har vært mulig å informere pasienten før undersøkelse eller behanding ble satt i verk.»130
Førstvoterende oppsummerte det slik at «[b]åde ordlyden og lovforarbeidene taler for en ganske omfattende informasjonsplikt, når denne lar seg gjennomføre rent praktisk»131.
Pasientskadenemndas avgjørelse i en sak fra 2013132 gjaldt en pasient som blant annet fikk tale- og spisevansker etter en operasjon i tungen. Nemnda tok her utgangspunkt i en informasjonsplikt begrenset til «vesentlige» komplikasjoner: «Nemnda legger uttalelsen fra dr. Elverland til grunn om at risikoen for aktuelle komplikasjoner er svært liten. Det foreligger ingen informasjonsplikt for en slik lav risiko, det er kun vesentlige risikomomenter det skal informeres om.» Det samme resonnementet finnes i en avgjørelse fra 2015. Her går det frem at «punktering av tykktarmen er en kjent, men meget sjelden komplikasjon ved innleggelse av PEG-sonde. Dette anses ikke som et vesentlig risikomoment ved behandlingen, og det innebærer derfor ikke svikt at pasienten ikke fikk denne informasjonen»133.
Muligheten til å innklage navngitt helsepersonell kan nevnes i denne sammenheng. Selv om det ikke kan påvises årsakssammenheng mellom informasjonssvikt og skade, kan den enkelte helsearbeider likevel ilegges en administrativ reaksjon for å ha brutt helsepersonelloven § 10 og plikten til å gi informasjon.
129 Ot.prp.nr.13 (1998-1999) s.39 og s. 221
130 Rt. 1998 s. 1538 s. 1545
131 Rt. 1998 s. 1538, s. 1546
132 PSN-2013-331, min uthevelse
133 PSN-2013-1601, min uthevelse
23 5.4 Plikten til å føre journal
Ifølge forskrift om pasientjournal skal en journal «først og fremst være et redskap for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp, men har også andre funksjoner»134. Journalens bevismessige betydning, blant annet i erstatningssaker, fremheves.135
Av forkriftens § 8 bokstav i, går det frem at pasientjournalen skal inneholde opplysninger om hovedinnholdet av den informasjon og de råd som er gitt pasienten, dersom de er «relevante og nødvendige». Hva som skal dokumenteres, og hvor grundig, er dermed et spørsmål som må avgjøres ut fra helsearbeiderens skjønn i det enkelte tilfelle. Det nevnes at det blant annet
«bør» fremgå av journalen at pasienten har fått den informasjon som er nødvendig for å kunne samtykke til den aktuelle helsehjelpen, slik pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 foreskriver.
Som nevnt i punkt 2.5 er kravet til bevisbyrde i utgangspunktet lagt på skadelidte. Det går imidlertid frem av pasientjournalforskriften at det «ikke bør stilles for strenge krav til bevisets styrke fordi de faktiske omstendigheter ofte ikke helt ut lar seg oppklare, og det for pasienten ofte kan være vanskelig å fremskaffe bevis»136.
Bestemmelsen i pasientskadeloven § 3 omhandler bevisbyrden ved uklare årsaksforhold, og at bevistvil under visse omstendigheter kan løses i favør av den skadelidte pasienten, som nevnt i punkt 4.6. Prinsippet ble først fastslått i Høyesteretts dom inntatt i Rt. 1989 s. 674.137 Saken gjaldt en pasient som ble operert for struma. Her kom bevistvil pasienten til gode fordi journalen ble vurdert å være mangelfull, og dette førte til uklarhet når det gjaldt årsakssammenhengen mellom helsehjelpen og pasientskaden. Den mangelfulle dokumentasjonen fra sykehusets side medførte at bevistvilen ble avgjort i pasientens favør. I dommen fremgår det at «[n]år denne sikreste kilde til viten om hva som skjedde og hva som ble gjort er taus på dette punkt, anser jeg kravet til bevis for uaktsomhet for oppfylt»138. Prinsippet ble gjentatt i en dom fra Gulating lagmannsrett i 2005: «Når operasjonsskildringa, som er den sikraste kjelda til kunnskap om kva som skjedde og vart gjort, ikkje er forståeleg, så må det reknast som prova at behandlinga ikkje har vore adekvat»139. Hva som var årsaken til at journalen hadde uforståelig innhold var ifølge lagmannsretten irrelevant.
134 Forskrift om pasientjournal, merknader til § 8
135 Forskrift om pasientjournal, merknader til § 8
136 Forskrift om pasientjournal, merknader til § 8
137 Rt. 1989 s. 674 s. 682
138 Rt. 1989 s. 674 s. 682
139 LG-2005-79735
24 5.5 Kort oppsummering
Hovedregelen etter norsk rett er at helsehjelp skal baseres på pasientens gyldige samtykke.
Før helsehjelpen ytes skal pasienten som utgangspunkt informeres om helsehjelpens innhold, mulige alternativer og mulige positive og negative følger av helsehjelpen. Etter rettspraksis må pasienten spesielt informeres om vesentlige risikomomenter ved helsehjelpen. For øvrig beror kravet til informasjonens innhold for en stor del på helsearbeidernes faglige skjønn.
Hovedinnholdet av informasjonen som gis skal dokumenteres i pasientjournalen, også med tanke på at pasienten kan behøve slik dokumentasjon i en senere erstatningssak. Dersom pasienten ikke har fått tilstrekkelig informasjon til at samtykket til helsehjelpen vurderes som gyldig, foreligger det som utgangspunkt informasjonssvikt.
25
6 Rettstilstanden i Sverige
I det følgende vil det redegjøres kort for hovedtrekkene ved den svenske pasientskaderetten og hvordan informasjonssvikt behandles der. Sverige var først ute med å innføre en ordning med pasientskadeerstatning i de nordiske landene, og det norske regelverket er inspirert av det svenske.140
Etter den svenske pasientskadeloven, som trådte i kraft i 1997141, erstattes som hovedregel pasientskader som skyldes behandling, utstyr, diagnostisering, infeksjon, ulykker/hendelige uhell («olycksfallsskada») og medisinering.142 I lovforarbeidene fremgår det at det er gode grunner til at pasitenskadeerstatningen skal stå i en særstilling i erstatningsretten. Blant annet nevner man at det «[f]rån psykologisk synpunkt är [...] en särdeles otillfredsställande konsekvens om en patient, som utsatt sig för behandling i avsikten att bli frisk, i själva verket drabbas av en ny skada på grund av behandling»143.
Utgangspunktet for vurderingen av både behandlings- og diagnoseskader er den såkalte
«spesialistnormen»144, som innebærer at helsehjelpen som ble gitt pasienten i ettertid vurderes ut fra hvilken helsehjelp en spesialist på området ville ha gitt vedkommende. Dette skiller seg fra norsk rett, hvor helsehjelpen vurderes ut fra om den var i tråd med god medisinsk praksis på behandlingstidspunktet. Det er i juridisk teori antatt at bruken av spesialistnormen medfører at pasienter som utgangspunkt trolig har noe større mulighet til å få tilkjent erstatning for pasientskade etter svensk rett, sammenlignet med norsk.145
Informasjonssvikt inngår etter svensk rett ikke som et eget ansvarsgrunnlag i pasientskadelovgivningen, slik det gjør i norsk rett. I forarbeidene er det nevnt at man vurderte saken, men besluttet å holde informasjonssvikt utenfor loven inntil videre.146 Årsaken var blant annet at bevissituasjonen ved informasjonssvikt ofte blir svært komplisert.147 Man mente at vanskelige bevisvurderinger og en «ord mot ord»-situasjon tilsa at behandlingen av spørsmålet om informasjonssvikt burde skje innen rammen av ordinær domstolsbehandling,148 da muligheten til en grundigere utredning i den enkelte sak vil øke.
140 Syse (2011) s. 81
141 Patientskadelag (1996:799)
142 Johnsson (2010) s. 216 flg.
143 Proposition 1995/96:187 pkt. 3
144 Patientskadelag (1996:799) § 6, annet ledd
145 Syse (2011) s. 82
146 Proposition 1995/96:187 pkt. 10
147 Proposition 1995/96:187 pkt. 10
148 Proposition 1995/96:187 pkt. 10
26 Enkelte høringsinstanser mente imidlertid at pasientskadeloven også burde omfatte skader som skyldes informasjonssvikt. Den Juridiska fakultetsnämnden ved Uppsala universitet fremholdt at «eftersom patientskadelagen i princip bör täcka alla skadefall som skulle kunna ge ersättning på skadeståndsrättslig grund [fremstår det] som tvivelaktigt att göra undantag för skador på grund av brister i information och uteblivet samtycke»149. Andre virket mer skeptiske. For eksempel mente Svenska Läkaresällskapet at et strengt erstatningsansvar måtte forutsette at pasienten samtykket skriftlig i forkant av enhver tenkelig utøvelse av helsehjelp.150 Den svenske Patientskadenämnden var av den oppfatning at informasjonsspørsmålet ikke hadde noen selvstendig betydning for erstatningsretten.151
At informasjonssvikt ikke omfattes av den svenske pasientskadeloven medfører at dersom pasienten mener den aktuelle skaden har oppstått som følge av informasjonssvikt, blir spørsmålet om erstatning avgjort etter alminnelige erstatningsrettslige regler. Saken må imidlertid ikke nødvendigvis fremmes for domstolene. Den kan legges frem for Patientskadenämnden, selv om denne i utgangspunktet skal behandle pasientskadesaker som faller inn under loven.152
Bevisbyrden for om det er gitt tilstrekkelig og korrekt informasjon ligger som hovedregel på yteren av helsehjelpen.153 Men det nøyaktige innholdet av helsevesenets informasjonsplikt overfor pasienten er uklart (som i Norge) og spørsmålet er heller ikke nærmere avklart av Högsta domstolen.154 Det er, som i norsk rett, antatt at helsepersonell ikke har plikt til å informere om alle tenkelige komplikasjoner som kan oppstå ved utøvelsen av helsehjelpen.155 Praksis fra den svenske pasientskadenemnda tyder på at saker der pasienten anfører at skaden skyldes informasjonssvikt behandles på en tilsvarende måte som etter norsk rett. Det foretas for eksempel også her en hypotetisk vurdering av om pasienten mest sannsynlig ville ha latt seg operere om han hadde fått tilstrekkelig informasjon. I en avgjørelse ble en 44-årig mann nektet erstatning etter en operasjon av feil på en hjerteklaff, fordi han mest sannsynlig ville ha latt seg operere i alle tilfelle, da inngrepet var livsnødvendig.156 Det kunne derfor ikke påvises
149 Proposition 1995/96:187 pkt. 10
150 Proposition 1995/96:187 pkt. 10
151 Proposition 1995/96:187 pkt. 10
152 Hellbacker (2006) s. 42
153 Hellbacker (2006) s. 42
154 Hellbacker (2006) s. 42
155 Hellbacker (2006) s. 42
156 Hellbacker (2006) s. 45
27 noen årsakssammenheng mellom informasjonen til pasienten og den påfølgende pasientskaden.
