Sammenhengen mellom boligetasje og hjerte- og karsykdom
The association between residence floor level and cardiovascular disease
Norges miljø- og biovitenskapelige universitet Fakultet for samfunnsvitenskap
Institutt for landskapsplanlegging Seksjon for folkehelsevitenskap
Masteroppgave 2015 30 studiepoeng
Mads K. Rohde
i
Forord
I dette mastergradsstudiet ønsker jeg å undersøke sammenhenger mellom hvilken etasje folk bor i og utvikling av hjerte og karsykdom.
Under forberedelsene til mastergradsprosjektet fant jeg at det forelå en påstand som sa at det å oppholde seg på høyere etasjer kunne føre til økt sykdomsrisiko, for blant annet hjerte- og karsykdom. Jeg fant imidlertid ingen studier som dokumenterte sammenhengen mellom boligetasje og hjerte- og karsykdom.
Det fremstod som et viktig folkehelseanliggende å få besvart hvorvidt påstanden medførte riktighet, ettersom mange bor og stadig flere kommer til bo på høyere etasjenivåer.
Det ble underveis funnet én tidligere studie som omhandlet sammenhengen mellom etasjenivå og hjerte- og karsykdom. Dette mastergradsprosjektet har forsøkt å bygge videre på den tilgjengelige kunnskap om temaet.
Prosjektet hadde ikke blitt til uten støtte fra min veileder som lot meg utforske hypotesen og bistod i søknadsprosessen om tilgang til data. Derfor rettes en stor takk til professor Geir Aamodt ved Norges miljø- og biovitenskapelige universitet, ikke minst for veiledningen underveis, særlig når det kommer til store og små statistiske spørsmål og vitenskapelige utfordringer. Takk til alle som ellers har besvart spørsmål, vært kritiske og støttet meg underveis i arbeidet med oppgaven, og takk til deltagerne i HELMILO som har gjort studien mulig.
Mads K. Rohde Oslo, august 2015
ii
Sammendrag
Bakgrunn: Det har vært liten interesse for sammenhengen mellom etasjenivå og hjerte- og karsykdom (CVD). Den eneste tidligere studien som har blitt funnet, observerte en negativ assosiasjon. Foreslåtte forklaringer var: den vertikale fordelingen av luftforurensing og miljøstøy; bruk av trapper; og seleksjon av individer med ulik sosioøkonomisk status til ulike etasjenivåer. En positiv assosiasjon har også blitt foreslått, med utgangspunkt i teori om atmosfærens elektriske egenskaper. Folkehelserelevansen av økt kunnskap følger av globalt økende urbanisering og vekst i fleretasjes bebyggelse. Målet med denne studien har vært å undersøke assosiasjonen mellom boligetasje og prevalens av CVD, med fokus på hjerneslag.
Metoder: Vi brukte data fra tverrsnittsundersøkelsen Helse og miljø i Oslo (HELMILO) fra 2009, med et representativt utvalg (N=12.479) av Oslo-innbyggere i alderen 39-85 år. Tre selvrapporterte sykdomsutfall som representerte prevalens ble inkludert: hjerneslag, venøs tromboembolisme (VTE) og claudicatio intermittens (IC). Vi studerte bivariate assosiasjoner mellom soveromsetasje (0-1, 2-3, 4-5, 6-10 og ≥11) og helseutfallene, med kji-kvadrattester. Ved bruk av multippel logistisk regresjonsanalyse kontrollerte vi trinnvis for tre blokker av potensielle konfunderende faktorer: sosiodemografi, sosioøkonomisk status (SES) (utdanning og yrkesstatus) og helseatferd. Vi tilpasset også egne modeller for blokkbeboere, testet om det forelå lineære sammenhenger ved å bruke en kontinuerlig etasjevariabel, og om botid på adressen (1-10 år versus >10 år) modifiserte sammenhengene.
Resultat: Prevalensen av helseutfallene var ulik på tvers av etasjenivåene (p<0.01 i alle tilfeller). I justerte analyser hadde beboere på 6-10. etasje økt odds for en historie med VTE (OR 1.720; 95 % CI 1.174-2.518) og beboere på 11. etasje eller høyere hadde økt odds for historie med IC (OR 2.318; 95 % CI 1.237-4.345), sammenlignet med kjeller og 1. etasje. Vi fant også signifikante trender av økende prevalens med økende etasjenivåer for alle utfallene, inkludert hjerneslag, også i justerte analyser. Assosiasjonene forsvant når vi undersøkte blokkbeboerne for seg selv, bortsett fra sammenhengen mellom VTE og å bo på 6. etasje eller høyere, sammenlignet med kjeller og 1. etasje (OR 1.504; 95 % CI 1.007-2.247). Tid på adressen modifiserte ingen av assosiasjonene.
Konklusjon: Boligetasje er positivt assosiert med utbredelsen av CVD blant innbyggere i Oslo. At
assosiasjonene for en trend forsvant i analysen blant blokkbeboere kan tyde på residual-konfundering av bygningshøyde og SES (inntekt). Den gjenværende assosiasjonen mellom etasjenivå og VTE kan tyde på en effekt av etasje i seg selv, men ytterligere residual-konfundering av inntekt, bygningshøyde og muligens psykososiale faktorer virker mest plausibelt. Funnene kan vanskelig tas til støtte for noen av de de tidligere foreslåtte mekanismene for en sammenheng mellom boligetasje og CVD, og indikerer et behov for flere studier.
iii
Abstract
Background: There has been little interest in the association between floor level and cardiovascular disease (CVD). The only previous study that has been found, observed a negative association. Suggested
explanations were: the vertical distribution of air pollution and environmental noise; use of stairs; and selection of individuals of different socioeconomic status to different floor levels. A positive association has also been suggested, with basis in theory about the atmosphere’s electric properties. The public health relevance of increasing the knowledge is given by globally increasing urbanization and growth in high-rise residencies. The aim of this study has been to investigate the association between residence floor level and prevalence of CVD, with emphasis on stroke.
Methods: We used cross-sectional data from the Health and Environment in Oslo study (HELMILO) conducted in 2009, with a representative sample (N=12.479) of the inhabitants of Oslo, Norway, aged 39- 85 years. Three self-reported health outcomes representing prevalence were included: stroke, venous thromboembolism (VTE) and intermittent claudication (IC). We studied bivariate associations between floor of bedroom (0-1,2-3,4-5,6-10 and ≥11) and health outcomes with chi square tests. Potential confounders (measures of socio-demography, socioeconomic status (SES) (education and occupational status) and health behaviors) were controlled for in multivariate logistic regression methods. We also fitted separate models for block apartment residents, tested for the presence of linear trends, and whether time at address (1-10 years versus >10 years) modified any of the associations.
Result: The prevalence of all health outcomes differed across floor levels (p<0.01 in all instances). In adjusted analyses, residents of 6-10th floor had an increased odds of VTE history (OR 1.720; 95 % CI 1.174- 2.518) and residents of 11th floor or higher had an increased odds of IC history (OR 2.318; 95 % CI 1.237- 4.345), compared to basement and 1st floor. We also found significant trends of increasing disease prevalence by floor level for all outcomes, including stroke. The associations disappeared upon
investigations of block apartment residents separately, except for a higher odds of VTE history in residents of 6th floor or higher (OR 1.504; 95 % CI 1.007-2.247). Time at address did not modify any associations.
Conclusion: Floor level is positively associated with prevalence of CVD among inhabitants of Oslo. The disappearance of trends when we investigated block apartments separately may indicate residual confounding by building height and SES (income). The remaining association between floor level and VTE may point to an effect of floor level per se, although further residual confounding by income, building height and possibly psychosocial factors seems more plausible. The findings can hardly be taken in support of any of the earlier proposed mechanisms for an association between floor level and CVD, and indicate a need for more studies.
iv
Innhold
Forord ... i
Sammendrag ... ii
Abstract ... iii
Oversikt over figurer og tabeller ... vi
Figurer i kappen ... vi
Figurer og tabeller i artikkelen ... vi
Forkortelser og ordforklaringer ... vii
I. INTRODUKSJON ... 1
1.1. Bakgrunn ... 1
1.2. Studiens formål ... 2
1.3. Sykdomsbyrden av hjerte- og karsykdommer ... 2
II. EMPIRISK OG TEORETISK RAMMEVERK ... 3
2.1. Hjerte- og karsykdommer – patogenese og risikofaktorer ... 3
2.1.1. Hjerneslag ... 3
2.1.2. Venøs tromboembolisme ... 6
2.1.3. Claudicatio intermittens ... 7
2.1.4. Sosioøkonomisk status og hjerte- og karsykdommer ... 7
2.2. Bolighøyde, etasjenivå og hjerte- og karsykdom ... 8
2.2.1. Bolighøyde og helse... 8
2.2.2. Boligetasje og helse ... 9
2.2.3. Risikofaktorer for CVD som kan variere med etasjenivå ... 9
2.2.4. Foreslått risikofaktor for etasjeeffekt: Atmosfærisk elektrisitet ... 10
III. MATERIALE OG METODE ... 13
3.1. Forskningsspørsmål ... 13
3.2. Design ... 13
3.3. Utvalg ... 13
3.4. Utfall, eksponering og kontrollvariabler ... 14
3.5. Hypoteser ... 14
3.6. Statistiske analyser ... 15
IV. OPPSUMMERTE HOVEDRESULTATER... 16
V. ETIKK ... 16
v
VI. DISKUSJON ... 17
6.1. Intern validitet ... 17
6.1.1. Kausalitet ... 17
6.1.2. Statistisk konklusjonsvaliditet (type I og type II feil) ... 18
6.1.3. Systematiske feil ... 18
6.2. Begrepsvaliditet (utfallenes validitet) ... 21
6.3. Generaliserbarhet (ekstern validitet) ... 23
6.4. Teoretisk diskusjon ... 24
6.4.1. Luftforurensning og støy ... 24
6.4.2. Fysisk aktivitet ... 25
6.4.3. Sosioøkonomisk status ... 26
6.4.4. Atmosfærisk elektrisitet ... 28
VII. KONKLUSJON OG IMPLIKASJONER FOR FOLKEHELSEARBEIDET ... 31
Referanser ... 32
Artikkel: The association between residence floor level and cardiovascular disease: The health and environment in Oslo study (HELMILO) ... 45
Vedlegg: Spørreskjema HELMILO ... 69
vi
Oversikt over figurer og tabeller Figurer i kappen
Figur 1: Den globale elektriske kretsen (GEC) ... 10
Figur 2 (a): Den vertikale potensialgradienten (VPG) i åpent landskap... 12
Figur 2 (b): Påvirkningen på VPG av en jordet mann ... 12
Figurer og tabeller i artikkelen
Figure: Sample selection ... 63
Table 1: Sample characteristics by floor level ... 64
Table 2: Prevalence of disease by floor level and chi-square test of difference (all types of housing) 65
Table 3: Results from logistic regression models including all types of housing ... 66
Table 4: Prevalence of disease by floor level and chi-square test of difference (block apartment residents only) ... 67
Table 5: Results from logistic regression models (block apartment residents only) ... 68
vii
Forkortelser og ordforklaringer
BMI kroppsmasseindeks (body mass index) CVD hjerte- og karsykdom (cardiovascular disease) GBD globale sykdomsbyrde (global burden of disease) GCR galaktisk kosmisk stråling (galactic cosmic radiation) GEC den globale elektriske kretsen (the global electric circuit) HELMILO Helse og miljø i Oslo
HUBRO Helseundersøkelsen i Oslo
IC claudicatio intermittens (intermittent claudication)
ICD internasjonal klassifikasjonen av sykdom (international classification of disease) Jordkontakt Valgt oversettelse av de engelske benevnelsene earthing og biological grounding NEAT hverdagsaktivitet (non-exercise activity thermogenesis)
PAD perifer arteriesykdom (peripheral arterial disease) PM svevestøv (particulate matter)
REK Regional etisk komite for helsefaglig forskning SES sosioøkonomisk status (socio-economic status) VPG vertikal potensialgradient (vertical potential gradient) VTE venøs tromboembolisme (venous thromboembolism) WHO Verdens helseorganisasjon (World Health Organization)
1
I. INTRODUKSJON
Denne oppgaven er bygd opp som en kappe som omhandler den vedlagte artikkelen «The association between residence floor level and cardiovascular disease: The health and environment in Oslo study (HELMILO)». Kappen starter med å utdype folkehelserelevansen og bakgrunnen for studien, og den gir en mer detaljert beskrivelse av teorien som har blitt benyttet. Deretter følger en beskrivelse av materiale og metode, oppsummerte resultater og etikk, samt en metodediskusjon og en teoretisk diskusjon utover det som var mulig av plasshensyn i artikkelen. Kappen avsluttes med implikasjoner av funnene for
folkehelsearbeidet og forslag til videre forskning.
1.1. Bakgrunn
Folkehelsevitenskapen skal forsyne folkehelsearbeidet med kunnskap. Kunnskapen skal bidra til at man når folkehelsearbeidets overordnete mål, som er å forlenge liv, forebygge sykdom og fremme helse i hele befolkningen (Detels et al. 2009).
Helse avhenger av fysiske, kjemiske, biologiske og psykososiale miljøfaktorer (Yassi et al. 2001), og når miljøfaktorer er under endring er det derfor viktig å ha søkelys på de potensielle helseeffektene av endringene. Menneskets bomiljø er stadig under endring. På makronivå er de endringene man i dag ser i menneskets bomiljø kjennetegnet av vedvarende urbanisering (United Nations 2014; World Health Organization 2010). En følge av urbaniseringen er at stadig flere mennesker bor på høyere etasjenivåer.
Utviklingen er ønskelig sett fra et byutviklingsperspektiv. Kompakte byer har i over to tiår blitt ansett for å være den mest bærekraftige formen byutvikling (Næss 2014). Det gjenspeiles i de statlige
planretningslinjene hvor føringene er at man må bygge tettere og mer arealeffektivt i tiden som kommer (KMD 2014).
Det finnes få studier på sammenhengen mellom hvilken etasje man bor på og helse (Evans et al.
2003; Gifford 2007; Panczak et al. 2013). En potensiell sammenheng mellom etasjenivå og hjerte- og karsykdom har blitt foreslått med utgangspunkt i en teori om at mennesket er evolusjonært tilpasset jordkontakt. Det har blitt påstått at mangelen på jordkontakt «(…) forverres ved at vi store deler av tiden oppholder oss i bygninger som er langt fra jordoverflaten» (Mysterud 2012, s. 1), og at det kan slå ut i form av økt hjerte- og karsykelighet (Chevalier 2010). Påstanden har ikke blitt testet med utgangspunkt i data.
Sammenhengen mellom boligetasje og hjerte- og karsykdom har riktignok blitt studert empirisk ved ett tilfelle tidligere, hvor det blant blokkbeboere i Sveits ble funnet en beskyttende effekt av å bo på høyere etasjenivåer, med gradvis lavere dødelighet av hjerte- og karsykdommer inkludert hjerneslag, på høyere etasjenivåer (Panczak et al. 2013), men forfatterne inkluderte ikke denne hypotesen i sine forklaringer.
Forfatterne av den studien spekulerte i om dette kunne skyldes at faktorer som luftforurensning og
2
trafikkstøy er høyere på lavere etasjenivåer (Jo & Lee 2006; Jung et al. 2011; Mak et al. 2010), samtidig som disse faktorene kan være årsaker til CVD (Babisch 2006; Beelen et al. 2014; Brook et al. 2010; Sørensen et al. 2011). Det ble også foreslått at trappene opp til høyere etasjenivåer gir en mulighet til fysisk aktivitet som over tid kan slå ut i bedre hjerte- og karhelse, samt at sosioøkonomisk status kan variere på tvers av etasjenivå og skape en indirekte effekt (Panczak et al. 2013).
1.2. Studiens formål
Studiens formål har vært å undersøke sammenhengen mellom boligetasje og utbredelse (prevalens) av hjerte- og karsykdom. Hovedformålet har vært å undersøke sammenhengen mellom boligetasje og hjerneslag.
Siden hjerneslag kan være en sykdom som fører til betydelig funksjonsnedsettelse (e.g. Ingall 2004), kan den potensielt føre til at personer som har opplevd slag på høyere etasjenivåer flytter til lavere etasjer. I en tverrsnittsstudie hvor eksponeringen er etasjenummer, kan man da stå i fare for å fange opp feil eksponeringsnivå. Vi ønsket derfor å inkluderte to andre hjerte- og karsykdommer, claudicatio
intermittens (CI) og venøs tromboembolisme (VTE), som utfallsmål, for å også studere deres sammenheng med etasjenivå.
1.3. Sykdomsbyrden av hjerte- og karsykdommer
Etter Verdens helseorganisasjons (WHO) definisjon av helse, er det ikke gitt at et sykdomsfritt folk er et folk med god helse (WHO 1948). Sykdom er likevel er en viktig dimensjon av helse, og kan resultere i for tidlig død, redusert livskvalitet og deltagelse i samfunnet. Konsekvensene av hjerte- og karsykdom (CVD) er kanskje tydeligst i form av de høye dødelighetstallene. Selv om dødelighetsratene synker, er CVD fremdeles viktigste dødsårsak i Norge og internasjonalt (Ellekjaer & Selmer 2007; Folkehelseinstituttet 2012; World Health Organization 2015). Verdens helseorganisasjons mål er å redusere for tidlig død som følge av CVD med 25 prosent innen 2025 - et mål også Norge har sluttet seg til, sist gjennom folkehelsemeldingen for 2015 (St.meld. nr 19 (2014-2015)). Insidensen av CVD øker med økende alder, og særlig gjelder det
hjerneslag (Folkehelseinstituttet 2012). Hjerneslag er alene den sykdommen som forårsaker nest flest tapte leveår i Norge og internasjonalt (Institute for Health Metrics and Evaluation 2013; World Health
Organization 2014b). Hjerneslag kan dessuten bidra til betydelige helsetap blant de som overlever. Som en tommelfingerregel vil to av tre slagrammede overleve selve slaget, men halvparten med betydelig
funksjonssvikt (Ingall 2004) som kan innebære både kognitiv og fysisk funksjonsnedsettelse (Engstad et al.
2013; Engstad et al. 2012). Det at man stadig lever lenger, i tillegg til en kommende demografisk utfordring med aldrende befolking frem mot 2030 (Folkehelseinstituttet 2012) gjør hjerneslag til en spesielt relevant hjerte- og karsykdom å øke den forebyggende kunnskapen omkring (Ellekjaer & Selmer 2007). Ikke minst er
3
det en viktig sykdomsgruppe for folkehelsen fordi det foreligger store sosiale ulikheter i hjerte- og karhelse (Addo et al. 2012; Adler & Stewart 2010; Cox et al. 2006; Kaplan & Keil 1993) som man har som mål å redusere (St.meld. nr 20 (2006-2007)). Andre hjerte- og karsykdommer har også høy forekomst. Venøs tromboembolisme (VTE) regnes for å være den tredje mest forekommende hjerte- og karsykdommen (Glynn & Rosner 2005; Huang et al. 2014). Byrden av VTE kan være betydelig selv om sykdommen virker til å være oversett av WHOs sykdomsbyrdeprosjekt (GBD-studien) (Raskob et al. 2014). I motsetning til arteriell hjerte- og karsykdom har ikke insidensen av VTE minket de siste årene (Heit 2005), men kan snarere ha økt (Huang et al. 2014).
II. EMPIRISK OG TEORETISK RAMMEVERK
2.1. Hjerte- og karsykdommer – patogenese og risikofaktorer
Hjerte- og karsykdommer (CVD) er sykdom i hjertet og blodårene (World Health Organization 2014a).
Hjerneslag (cerebrovaskulær sykdom) er en arteriell hjerte- og karsykdom. Andre arterielle hjerte- og karsykdommer, som claudicatio intermittens (IC), deler i stor grad patogenese (aterosklerose) og etiologi (Banerjee et al. 2010; Fowkes et al. 1991; Weitz et al. 1996). Patogenesen til venøs tromboembolisme (VTE) skiller seg noe fra den til arterielle hjerte- og karsykdommer (Lippi et al. 2011; López et al. 2004), men man vet mye mindre om patogenesen til VTE (López et al. 2004; Previtali et al. 2011) og etiologien kan være mer lik enn man hittil har antatt (Enga 2013; Prandoni et al. 2003; Previtali et al. 2011; Riva et al. 2015).
2.1.1. Hjerneslag Patogenese
Aterosklerose (åreforkalkning) og trombose (dannelse av blodpropp) er den viktigste bakenforliggende fysiologiske sykdomsprosessen bak hjerneslag (cerebrovaskulær sykdom) (Libby 2012; Mendis et al. 2011).
Utviklingen av aterosklerose kan starte allerede i barndommen (Juonala et al. 2011; Korkeila et al. 2010) . Over tid deponeres fettstoffer og fiberelementer i åreveggene i de store og mellomstore arteriene (Libby 2012; Papadimitraki & Boumpas 2015; Stocker & Keaney Jr 2004). Det medfører redusert smidighet og fortykning av åreveggen som kan minske blodstrømmen (Stocker & Keaney Jr 2004). Klinisk manifestert sykdom oppstår oftest idet det aterosklerotiske plakket får en rift hvori trombose (dannelsen av en blodpropp) finner sted og blokkerer blodstrømmen (Lusis 2000; Papadimitraki & Boumpas 2015; Viles- Gonzalez et al. 2004). Hos individer med atrieflimmer kan en blodpropp dannes i hjertets forkammer og fraktes derfra med blodstrømmen til hjernen (Iwasaki et al. 2011). En blokkering kan også oppstå ved at det aterosklerotiske plakket i åreveggen vokser seg tilstrekkelig stort, men det skjer mer sjeldent (Lusis 2000).
Blokkeringer av en arterie (iskemi), på den eller andre måten, utgjør omkring 85 % av alle hjerneslag (Grysiewicz et al. 2008; Mathiesen et al. 2007). Den resterende andelen er hjerneblødninger og
4
subaraknoidalblødninger (Ingall 2004; Mathiesen et al. 2007). Blødninger oppstår som følge av en rift i en blodåre, e.g. som følge av en aneurisme (utposning), ukontrollert høyt blodtrykk eller aterosklerose
(Mendis et al. 2011). Symptomer på redusert blodtilførsel til hjernen som er forbigående (varer mindre enn 24 timer) betegnes som et transitorisk iskemisk anfall (TIA) eller «drypp» (Castledine & Close 2009; Lund et al. 2007).
Mens man tidligere har ansett LDL-kolesterol for å være den viktigste intermediære årsaken til aterosklerose, erkjenner man i dag i økende grad at det er inflammasjon og medfølgende oksydasjon av fettstoffer som bidrar til at plakk bygges opp i åreveggen (Di Napoli et al. 2005; Libby 2012; Papadimitraki &
Boumpas 2015). Inflammasjon er antagelig den initierende faktoren, mens oksydasjon er en følge av denne (Reuter et al. 2010; Stocker & Keaney Jr 2004). Det oksidative stresset kan føre til ytterligere
inflammasjonsresponser og dermed ytterligere oksidativt stress, osv. i en ond sirkel (Stocker & Keaney Jr 2004). Inflammasjon kan også medføre trombose, som ofte utløser hjerneslagene (Libby 2012). Ved å forhindre igangsettelsen av inflammatoriske prosesser og motvirke oksidativt stress, tenker man seg at forebyggende tiltak kan virke.
Epidemiologi
Tilstedeværelsen av en risikofaktor for hjerte- og karsykdom øker sannsynligheten for at individet får en slik sykdom (Rothman 2012b). For hjerte- og karsykdommer finner man ofte at tilstedeværelsen av flere risikofaktorer ikke bare øker risikoen additivt, men at risikofaktorene kan forsterke hverandre (Berenson et al. 1998). Man kan skille mellom primære og intermediære risikofaktorer, som er henholdsvis driverne bak fysiologiske endringer som disponerer for sykdom (slik som atferd) og de fysiologiske endringene i seg selv (slik som blodlipider, inflammasjonsmarkører, blodglukosenivå og overvekt) (e.g. WHO 2013). Det finnes svært mange risikofaktorer for hjerneslag (Meschia et al. 2014). De viktigste omtales i det videre.
Noen risikofaktorer er modifiserbare (Meschia et al. 2014; World Health Organization 2013). Viktige modifiserbare atferdsmessige risikofaktorer er røyking, alkoholforbruk, kosthold og fysisk aktivitet; samt kroppsvekt som også ofte regnes som en modifiserbar risikofaktor (Alwan 2011; Bull et al. 2004; Grysiewicz et al. 2008; Meschia et al. 2014; O'Donnell et al. 2010; Åkesson et al. 2014). Estimater tyder på at så mye som 80 % av koronar hjertesykdom og cerebrovaskulær sykdom kan forebygges ved å endre livsstil (O'Donnell et al. 2010; Åkesson et al. 2014).
Psykososiale faktorer kan defineres som de faktorer som «potensielt kan forbinde psykiske fenomener til det sosiale miljøet og til patofysiologiske endringer» (Hemingway & Marmot 1999, s. 1460, egen oversettelse). I en arbeidslivskontekst er det dokumentert sammenhenger mellom psykososiale faktorer som høye krav, lav kontroll, lite sosial støtte og ubalanse mellom innsats og belønning, og
5
utviklingen av CVD (Peter & Siegrist 2000; Stansfeld & Marmot 2002). Det har også blitt funnet
assosiasjoner mellom psykososiale faktorer på nabolagsnivå, som nabolagsdeprivasjon, og CVD (Hamano et al. 2013; Sundquist et al. 2004; Sundquist et al. 2006), også hjerneslag spesifikt (Augustin et al. 2008). En kausal sammenheng er plausibel gitt at psykososiale faktorer kan aktivere stressresponsen slik at
noradrenalin og kortisol skilles ut (Glaser 2005) som videre stimulerer igangsettelsen av
inflammasjonsprosessen og dens mange komponenter (Calcagni & Elenkov 2006). Én kasus-kontrollstudie med deltagere fra 52 land som inkluderte depresjon i definisjonen av psykososiale faktorer har funnet at andelen av hjerteinfarkt som kan tilskrives psykososiale faktorer kan være på over 30 % (Yusuf et al. 2004).
Tilsvarende tall for iskemiske hjerneslag er funnet å være 5% for psykososiale faktorer og 5 % for depresjon (O'Donnell et al. 2010).
Rene miljøfaktorer som er årsak til CVD er luftforurensning (svevestøv) og miljøstøy. Det finnes god evidens for en kausal effekt av luftforurensning på CVD (Beelen et al. 2014; Brook et al. 2010; Russell &
Brunekreef 2009) antagelig med like sterk styrke for hjerneslag som koronar hjertesykdom (Brook et al.
2010). Effektene av korttidseksponering (dager) er sterkest (Brook et al. 2010). Man kjenner riktignok ikke den bakenforliggende mekanismen fullt ut, men antagelig påfører svevestøv (PM) hjerte- og karsystemet skade gjennom å utløse inflammasjon i lungenes alveolærer, som videre antas å bidra til systemisk
lavgradig inflammasjon og prokoagulasjon (McArthur et al. 2010; Seaton et al. 1995). Hypotesen støttes av at luftforurensning er assosiert med økte serumnivåer av fibrinogen (McArthur et al. 2010; Pekkanen et al.
2000). En sammenhengen mellom miljøstøy og CVD er også dokumentert gjennom flere studier (Babisch 2006; Babisch & Rokho 2011; Selander et al. 2009; Sørensen et al. 2012), også for hjerneslag spesifikt (Sørensen et al. 2011). En kausal effekt regnes for å være biologisk plausibel ved at støy som en stressor aktiverer det sympatiske nervesystemet og det endokrine system (Babisch & Rokho 2011).
Sykdommene atrieflimmer, diabetes og hypertensjon (høyt blodtrykk) (Meschia et al. 2014; Stocker
& Keaney Jr 2004) er alle sterke og uavhengige risikofaktorer for hjerneslag. Sykdommene regnes for å være modifiserbare risikofaktorer fordi risikoen som er forbundet med dem kan reduseres ved
medikamentbruk (Grysiewicz et al. 2008). Styrken på sammenhengen mellom blodtrykk og hjerneslag øker kontinuerlig, trinnvis og uavhengig av om man har utviklet hypertensjon (Chobanian et al. 2003; Meschia et al. 2014). Høyt blodtrykk er den viktigstige risikofaktoren for hjerneslag – den er både sterk og utbredt (Meschia et al. 2014). Økt medikamentbruk kan bidra til å forebygge CVD, med estimater på et
forebyggende potensiale på 75% for de mest betydelige medikamentene samlet, og hvis man inkluderer røykeslutt (World Health Organization 2015).
6
Andre risikofaktorer regnes for å være ikke-modifiserbare, slik som alder, kjønn (menn har høyere risiko), etnisitet og genetisk predisposisjon (Grysiewicz et al. 2008; Lusis et al. 2004). Alder er en sterk risikofaktor og kan forklare størsteparten av insidensvariasjonen i hjerneslag i befolkningen (Meschia et al.
2014; Stocker & Keaney Jr 2004). Særlig etter 50-årsalderen øker risikoen betraktelig (Mathiesen et al.
2007). For hjerneslag er kjønnsforskjellene mindre enn for andre CVD (Mathiesen et al. 2007). Etniske forskjeller i hjerte- og karsykdommer (Grundy et al. 1999; Koton et al. 2014), hvor ulike etnisiteter har forhøyet risiko for ulike hjerte- og karsykdommer og forløpere til hjerte- og karsykdom (e.g. Chaturvedi 2003), kan antagelig forklare mye av insidensvariasjonen i befolkningen (Bhopal 2007, p. 63). Insidensen av hjerneslag kan være i området 1-5 per 1000 personår verden over (Ellekjaer & Selmer 2007; Go et al. 2014;
Thomassen 2011; Thrift et al. 2014).
2.1.2. Venøs tromboembolisme
Venøs tromboembolisme (VTE) er en samlebetegnelse på dyp venøs trombose (DVT) som er blodpropp i venene i beina, og lungeemboli (PE) som er en slik blodpropp som har blitt revet løs og forflyttet seg til lungene (Huang et al. 2014). I henhold til Virchows triade finner blodproppdannelse sted når minst en av følgende faktorer er tilstede; (1) endring i blodsammensetningen, (2) forandringer i blodstrømmen eller (3) skader i åreveggen (Riva et al. 2015; Virchow 1856). De to første faktorene er viktigst for utviklingen av VTE (Rosendaal 1999), selv om den sterke assosiasjonen mellom VTE og alder antagelig kan reflektere avstivning av veneklaffene (van Langevelde et al. 2010). Ved arteriell trombose er det derimot ofte skade i åreveggen forbundet med aterosklerose som er viktig (López et al. 2004). Inflammasjon er en viktig intermediær risikofaktor også for VTE, ved å virke koagulerende (Cermak et al. 1993; Tichelaar et al. 2012).
VTE er en multifaktoriell sykdom (Rosendaal 1999) med arvelige og ikke-arvelige (miljømessige) risikofaktorer som sammen påvirker de ulike elementene i Virchows triade (Martinelli 2001; Riva et al.
2015). Insidensen for VTE er funnet å være omkring 1-2 per 1000 personår i industrialiserte deler av verden (Heit 2005; White 2003). Alder er den sterkeste risikofaktoren (van Langevelde et al. 2010). Selv om man tradisjonelt har ansett at patogenesen til VTE skiller seg fra patogenesen til arteriell hjerte- og karsykdom, har man i erkjennelsen av at 25-50 % tilfellene av VTE forekommer uten tilstedeværelsen av konkrete risikofaktorer (Beckman et al. 2010; White 2003) fått økt interesse for at tradisjonelle risikofaktorer for arteriell CVD også spiller en rolle i utviklingen av VTE (Enga 2013; Riva et al. 2015). Av livsstilsfaktorer er overvekt en delt risikofaktor (Borch et al. 2009; Glynn & Rosner 2005; Holst et al. 2010; Jaffer 2008; Stein et al. 2005; Tsai et al. 2002), men andre livsstilsfaktorer som røyking (Enga et al. 2012a; Holst et al. 2010) og kaffekonsum (Enga et al. 2011) kan også være felles risikofaktorer. Antagelig har også luftforurensning (Baccarelli et al. 2008; Previtali et al. 2011) og psykososiale faktorer (Enga et al. 2012b; Rosengren et al.
7
2008) blitt oversett som risikofaktorer for VTE. Det har også blitt funnet sosioøkonomiske ulikheter i forekomsten av VTE (Enga 2013; Isma et al. 2013; Rosengren et al. 2008; Zöller et al. 2012).
VTE som inntreffer der hvor det foreligger spesifikke årsaker (sekundær VTE) (Beckman 2002), kan skyldes østrogener (prevensjonsmidler og hormonsubstitusjonsterapi), graviditet, lange perioder med immobilitet (lange fly-, bil- og togturer) (Cannegieter et al. 2006; Lijfering et al. 2010), ulike sykdommer (e.g. kreft, kronisk inflammatoriske sykdommer og infeksjoner) og kirurgi, hvorav særlig de to sistnevnte kan forklare mange tilfeller (over 40 %) (Heit et al. 2002). VTE er også en sykdom med en betydelig
genetisk komponent (Heit et al. 2004). Den mest utbredte genetiske risikofaktoren er blodtype (annen enn 0) som kan nær doble risikoen (Dentali et al. 2012). Andre genetiske risikofaktorer kan medføre opp til 10 ganger økt risiko, men er mindre utbredte (Rosendaal 1997). Risikoen for å utvikle VTE varierer på tvers av etnisitet (White & Keenan 2009).
2.1.3. Claudicatio intermittens
Sykdom i arteriene som fører til andre steder enn til hjertet og hjernen, benevnes som perifer arteriell sykdom (PAD) (Hiatt et al. 2008). Claudicatio intermittens (IC) er en PAD som skyldes aterosklerose i beinas arterier (Fowkes et al. 1991; Leng et al. 1996; Weitz et al. 1996). Mens PAD kan være ikke-symptomatisk, er IC et symptomatisk stadium av PAD (Hiatt et al. 2008). Innsnevring i beinas arterier reduserer
blodtilførselen i så stor grad at smerter kan forekomme ved en viss gangdistanse (Weitz et al. 1996). På et senere stadium kan alvorlighetsgraden av sykdommen utvikle seg til kritisk bein iskemi (Weitz et al. 1996).
Insidensen av IC er vanskelig å estimere (Norgren et al. 2007). Prevalensen øker med økende alder, fra omlag 0.5% blant 30-39-åringer til 7% blant 70-74-åringer (gjennomsnitt fra ulike befolkningsundersøkelser) (Norgren et al. 2007). IC deler i stor grad både patogenese (aterosklerose) og risikofaktorer med hjerneslag (Banerjee et al. 2010; Weitz et al. 1996). Hjerneslag og IC bør derfor sees på som ulike manifestasjoner av samme sykdom (Viles-Gonzalez et al. 2004). PAD øker risikoen for å senere få hjerneslag (Banerjee et al.
2010; Meves et al. 2010; O'Neal et al. 2014).
2.1.4. Sosioøkonomisk status og hjerte- og karsykdommer
Hjerte- og karsykdommer (CVD) er en sykdomsgruppe med høyere forekomst i lavere sosiale lag (Adler &
Stewart 2010; Kaplan & Keil 1993; Winkleby et al. 1992) Sammenhengen gjelder også for hjerneslag (Addo et al. 2012; Cox et al. 2006). Forskjellene fordeler seg som gradienter (e.g. Kuper et al. 2007) på tvers av faktorene utdanning, inntekt og yrkesstatus - de vanligste indikatorene for sosioøkonomisk status (SES) (Elstad 2005). Boligstandard kan også tjene som et mål på SES, men regnes imidlertid som å være en følge av inntekt eller akkumulert inntekt (formue) heller enn en uavhengig indikator for SES (Shaw 2004).
8
I generell teori omkring sosiale ulikheter i helse påpekes det at sammenhengen mellom SES og helse dels kan skyldes at helse påvirker hvor man havner i det sosiale hierarkiet - hvilket utdanningsnivå og yrkesstatus man oppnår, og hvilke inntektsmuligheter man har (Dahl et al. 2014). For den spesifikke
sammenhengen mellom SES og CVD foreligger det empirisk belegg for at retningen på årsakssammen- hengen går andre veien, ved at graden av sunn atferd (spesielt røyking og overvekt) fordeler seg langs den sosiale gradienten og er årsak til CVD (Beauchamp et al. 2010; Kaplan & Keil 1993; Kilander et al. 2001). Det samme kan gjelde psykososiale faktorer. Opplevelsen av kontroll på arbeidsplassen var i Whitehall II- studien avhengig av hvor i yrkeshierarkiet man befant seg, og kunne forklare størsteparten av insidens- variasjonen i koronar hjertesykdom - mer enn røyking og andre risikofaktorer for CVD til sammen (Marmot et al. 1997). For hjerneslag spesifikt finner de fleste av de få studiene som er gjennomført at høyere
forekomst i lavere sosiale lag delvis er mediert av høyere blodtrykk og røyking (Cox et al. 2006; Kanjilal et al.
2006; Kerr et al. 2010). Sosiale ulikheter har nylig blitt dokumentert for venøs tromboembolisme (Enga 2013; Isma et al. 2013; Rosengren et al. 2008; Zöller et al. 2012). Psykososialt stress pekes på som en mulig forklaring (Zöller et al. 2012). Positive og negative emosjoner (Enga et al. 2012b) og selvrapportert stress (Rosengren et al. 2008) er funnet å være assosiert med forekomst av VTE. Gitt at røyking kan være en risikofaktor for VTE, fremstår også atferd som en mulig forklaring på sosiale ulikheter (Enga 2013).
2.2. Bolighøyde, etasjenivå og hjerte- og karsykdom
2.2.1. Bolighøyde og helseSiden bygninger av boligblokker skjøt fart på 1950-tallet, i det de ble sett på som en løsning på fattigdom, har mange studier sett på tilfredshet og sosiale aspekter ved denne type bygg (Gifford 2007). Innvirkningen av boligblokker på helse har blitt mindre studert, men studier peker generelt i retning av at denne
boligtyper er forbundet med dårligere psykisk helse (Evans 2003; Evans et al. 2003; Gifford 2007; Panczak et al. 2013). Beboere skårer dårligere på psykososiale faktorer som opplevelse av kontroll og kvalitet på sosiale relasjoner (støtte og nettverk), frykt for kriminalitet, og mulighetene for å hvile ut rapporteres å være dårligere i fleretasjes hus, og dette kan særlig gjelde de aller høyeste boligblokkene (høyblokker1) (Evans 2003; Evans et al. 2003; Gifford 2007; Kearns et al. 2012). De psykososiale aspektene kan henge sammen med høy tetthet av mennesker (crowding) (Stokols 1972) og hvordan en bolig er designet (Baum &
Valins 1977; Gibson et al. 2011; Wilcox & Holahan 1976). Tap av kontroll og evnen til å regulere sosiale
1 I globale standarder for bygningsinformasjon defineres høyblokker (high-rises) som bygninger på minst 12 etasjer (Emporis 2015). I forskningslitteraturen (e.g. Panczak et al. 2013) brukes begrepet også for lavere boligblokker.
9
forhold i bomiljøet har blitt forbundet med både mer opplevd stress og økte nivåer av stresshormoner (Baum & Weiss 1987).
En enkeltstudie av eldre amerikanere (>70 år) har funnet en assosiasjon mellom å bo i fleretasjes hus og risikoen for å utvikle hjerneslag som bestod etter justering for kjente risikofaktorer for hjerneslag (Wolinsky et al. 2009). Sammenhengen mellom bolig og helse er det generelt foretatt få studier på i Norge (Helgesen et al. 2014).
2.2.2. Boligetasje og helse
Tidligere studier på sammenhengen mellom etasje og helse har undersøkt psykisk helse (Evans et al. 2003;
Panczak et al. 2013; Sarkar et al. 2014). Seks av åtte studier som har undersøkt sammenhengen mellom etasjenivå og ulike utfall av psykisk helse, finner at beboere på høyere etasjenivåer har dårligere psykisk helse enn beboere på lavere etasjenivåer (Evans et al. 2003). En av studiene fant at sammenhengen kun gjaldt kvinner, med en motsatt sammenheng for menn (Gillis 1977). I den eneste studien på
sammenhengen mellom boligetasje og CVD som etter vår kjennskap har blitt utført, benyttet Panczak og medarbeidere (2013) den Sveitsiske totalpopulasjonen og fant en beskyttende effekt av å bo i høyere etasjer i boligblokker på fire etasjer eller mer, hvor blant annet død med årsak i CVD (ICD-10-koder I00-I99) og hjerneslag (ICD-10-koder I60-I64) var utfallsmål.
2.2.3. Risikofaktorer for CVD som kan variere med etasjenivå Luftforurensning og støy
Den vertikale fordelingen av luftforurensning kan se ut til å ha fått økt oppmerksomhet de senere år (Meng et al. 2008). Flere studier finner at luftforurensningen er lavere på høyere etasjenivåer (Jo & Lee 2006; Jung et al. 2011; Meng et al. 2008) og at dette også gjelder den type forurensning som er årsak til hjerte- og karsykdommer (svevestøv eller particulate matter (PM)) (Jo & Lee 2006; Jung et al. 2011). I en studie fra Hong Kong er det er også funnet at veitrafikkstøy er lavere på høyere etasjenivåer (Mak et al. 2010).
Fysisk aktivitet
Den totale mengden energi man forbruker i forbindelse med hverdagsaktiviteter, foruten når man sover, spiser eller å utfører sportslignende aktiviteter, men for eksempel i forbindelse med trappegåing (non- exercise activity thermogenesis (NEAT)), kan være en undervurdert og oversett faktor med betydning for overvekt fordi fokuset har vært på hardere fysisk trening (Hjelmesæth 2013; Levine 2004; McCrady-Spitzer
& Levine 2012). Overvekt som en risikofaktor for CVD er velkjent (James et al. 2004; O'Donnell et al. 2010;
Åkesson et al. 2014). Det klassiske studiet som omhandlet fysisk aktivitet i arbeidslivet, hvor det ble avdekket at konduktører på dobbelt-dekker-busser i London hadde halverte rater av CVD-dødelighet sammenlignet med de stillesittende sjåførene (muligens på grunn av bruken av trapp opp til andreetasjen) (Morris et al. 1953a; Morris et al. 1953b), samt det faktum at selv moderat fysisk aktivitet kan føre til
10
redusert dødelighet (Samitz et al. 2011), har blitt brukt til å understøtte en hypotese om at det å bo på høyere etasjenivåer kan være forbundet med lavere forekomst av CVD (Panczak et al. 2013).
Sosioøkonomisk status
Attraktiviteten av ulike etasjenivåer kan bidra til ulik pris og kan tenkes å fungere som en
seleksjonsmekanisme for mennesker med ulik sosioøkonomisk status (SES) til ulike etasjenivåer (Panczak et al. 2013). Panczak og medarbeidere (2013) fant få forskjeller i SES målt som utdanning og yrkesstatus på tvers av etasjene i Sveits. De fant imidlertid at leieprisen steg med etasjenivå. Det samme er funnet i eksempelvis Hong Kong (Mok et al. 1995) og for leiligheter med kystutsikt i Alabama i USA (Gordon et al.
2013). Det er også kjent at leiligheter i toppetasjen ofte har ekstra fasiliteter, og er forbundet med status (Panczak et al. 2013).
2.2.4. Foreslått risikofaktor for etasjeeffekt: Atmosfærisk elektrisitet Den globale elektriske kretsen
Atmosfærens globale elektriske krets (GEC) regnes som en del av det naturlige elektromagnetiske miljøet som vi mennesker omgir oss med (WHO 2007). I sin mest forenklede form kan GEC ses på som et elektrisk felt mellom jorden og en sfære med høy tetthet av positive ioner som omslutter jordkloden omtrent ved ionosfæren (Bering III et al. 2008; Dolezalek et al. 2008; Feynman et al. 1963; Israël 1970). Jordoverflaten har en netto negativ ladning (Dolezalek et al. 2008; Singh et al. 2011), mens nettoladningen i luften over jordoverflaten og opp gjennom atmosfæren er like stor men med motsatt fortegn (Singh et al. 2011).
Luften mellom jordkloden og ionosfæren har elektrisk ledeevne som følge av innhold av ioner (positive og negative) (Bering III et al. 2008). Ionene skapes i hovedsak av galaktisk kosmisk stråling (GCR) fra verdensrommet, men også av radon og dets datterprodukter fra berggrunnen som med høy energi splitter nøytrale luftmolekyler (i hovedsak oksygen og nitrogen) i positive og negative molekyler (ioner) (Bering III et al. 2008; Dolezalek et al. 2008) (se figur 1).
Etter splitting tar molekylene umiddelbart opp vann og blir til små ioner. De utgjør luftens ledende materiale, men kan også feste seg til større partikler, bli til store ioner og miste ledeevnen ettersom disse ikke er like mobile (Bering III et al. 2008; Dolezalek 1985; Dolezalek et al. 2008). Dannelsen og omformingen av ioner er en kontinuerlig prosess. I det elektriske feltet mellom jordkloden og atmosfæren drives positive ioner ned mot jordkloden i godvær (fair weather). Godvær kan forenklet defineres som fravær av betydelig skylag, vind, nedbør og
Figur 1: Den globale elektriske kretsen. Kilde: Harrison (2014).
11
luftbårne partikler (Reiter 1992b, s. 103). Gjennom globalt forekommende lyn og tordenvær, blant andre mekanismer, opprettholdes jordklodens negative ladning (Dolezalek et al. 2008; Williams & Heckman 1993). Jordoverflatens svært høye ledeevne (Singh et al. 2011) innebærer at ladningen dens vil være uniform (stedsuavhengig) (Dolezalek et al. 2008). Også i sfæren av positive ioner ved en gitt høyde noen kilometer opp i atmosfæren er det praktisk talt ingen horisontal variasjon av elektriske ladninger (Dolezalek et al. 2008; Feynman et al. 1963). I luften ved bakkenivå er det normalt et forhold mellom positive og negative ioner på 5:4 (Wehner 1969), eller ca. 1200 positive og 1000 negative ioner/cm2 (Smallwood 2004), i godvær og i åpne landskap.
Forskning på jordkontakt
Jordkontakt2 refererer til kontakt mellom det biologiske vesenet (her mennesket) og jordoverflaten. Det er en hypotese at mennesket er evolusjonært tilpasset jordkontakt (Chevalier et al. 2012; Jamieson et al.
2011). Det antas at biologiske effekter med innvirkning på menneskers helse kan komme av en utligning av det elektriske potensialet mellom jordoverflaten og menneskekroppen, altså henge sammen med
jordoverflatens elektriske egenskaper (Chevalier et al. 2012; Jamieson et al. 2011). Syntetiske skosåler, som isolerer elektrisitet, anses som en hovedårsak til tap av jordkontakt i dagens samfunn (Chevalier et al.
2012). Syntetisk gummi og plastikk ble utviklet under den sterke veksten av den kjemiske industrien på midten av 1900-tallet (Yassi et al. 2001).
Jordoverflatens elektriske egenskaper henger videre sammen med at jordkloden inngår i GEC.
Jordoverflaten har svært høy ledeevne (Singh et al. 2011). Det er også velkjent elektriske ladninger kan ansamles på menneskekroppen (Bering III et al. 2008; Chamberlin et al. 2014). I forskning på helseeffektene av jordkontakt settes forsøkspersonene i indirekte kontakt med jordoverflaten innendørs, via en ledning som er koblet et jordingsspyd i bakken utendørs eller i stikkontaktens jordingspunkt (Chevalier et al. 2012;
Jamieson et al. 2011). Intervensjonsvarigheten kan variere fra en halv time opptil flere uker hvor man jordes gjennom natten. To litteraturgjennomganger på forskningen har blitt publisert (Chevalier et al. 2012;
Jamieson et al. 2011). Effekter er blant annet funnet på ulike inflammasjonsmarkører (Chevalier et al. 2012;
Oschman et al. 2015) og blodets viskositet (seighet) (Brown & Chevalier 2015; Chevalier et al. 2013), bedret hjerteratevariabilitet (Chevalier & Sinatra 2011), humør (Chevalier 2015), og reduserte kortisolnivåer nattetid, bedret subjektivt vurdert søvnkvalitet og smertenivåer (Ghaly & Teplitz 2004). Fellesfaktoren bak de mange effektene av jordkontakt kan være aktivering av det parasympatiske nervesystem og redusert inflammasjon (Chevalier et al. 2012; Oschman et al. 2015). En hypotese er at frie elektroner fra
2 Begrepet jordkontakt er valgt i denne avhandlingen. Den engelske litteraturen benytter begrepene «earthing»,
«grounding» og «biological grounding».
12
jordoverflaten ledes inn i kroppen hvor de virker som antioksidanter som nøytraliserer frie radikaler, bremser oksidativt stress og reduserer inflammasjonsresponsene (Chevalier et al. 2012; Oschman 2007;
Oschman 2008; Oschman 2009). Oksidativt stress er en ubalanse mellom antioksidanter og frie radikaler med overvekt av sistnevnte (Reuter et al. 2010). Det har foreløpig vist seg vanskelig å bevise at en slik overføring av elektroner finner sted (Chamberlin et al. 2014), men jordkontakt ser ut til å eliminere elektriske potensialer som har bygger seg opp på et ujordet menneske (Chamberlin et al. 2014; Sokal &
Sokal 2012).
Den vertikale potensialgradienten
Det har blitt foreslått at negative effekter av mangel på jordkontakt kan forsterkes med avstand fra jordoverflaten som en følge av den vertikale potensialgradienten (VPG) – en egenskap ved GEC (Chevalier 2010). VPG innebærer det elektriske potensialet til luften over jordoverflaten i åpne områder (e.g. en eng) og i godvær, øker med høyden (Feynman et al. 1963). I godvær er feltstyrken omkring 100-200 V/m (se figur 2(a)) (Feynman et al. 1963; Matthews & Henshaw 2009). Feltstyrken avtar med høyden, og både antropogene (e.g. luftforurensning) og meteorologiske faktorer (e.g. skylag) vil endre styrken og i noen tilfeller snu retningen på VPG (Chalmers 1967; Dolezalek 1985; Geophysics Study Committee 1986; Ling et al. 2013; Yackerson & Zilberman 2005). Også tilstedeværelsen av jordede objekter vil endre
potensialgradienten (Feynman et al. 1963; Montanya et al. 2004).
I figur 2(b) illustreres dette med et jordet menneske. Figur 2(b) illustrerer for øvrig også utligningen av det elektriske potensialet mellom et jordet menneske og jordoverflaten.
Hypotesen om en evolusjonær feiltilpasning forbundet med å bo på høyere etasjer som er forårsaket av VPG, bygger på elektrostatiske lover (Chevalier 2010). På grunn av luftas ledeevne (som kommer av ionene) vil en isolert elektrisk leder over tid overta ladningen til den omkringliggende luften (Chalmers 1967, s. 123). En innvirkning av VPG i bygninger kan bestrides ettersom VPG lett blokkeres (Dolezalek 1985; Reiter 1992a), men enkelte utelukker ikke en innvirkning av VPG i bygninger (Jamieson et al. 2010; Kritzinger 1958).
Figur 2: (a) Den vertikale potensialgradienten (VPG) i åpent landskap. (b) Påvirkningen på VPG av et jordet menneske. Kilde:
Feynman et al. (1963).
13 Forskning på atmosfærisk elektrisitet og helse
Hypotesen om at atmosfærisk elektrisitet kan påvirke menneskers helse kan ha oppstått i forbindelse med de mange helseplagene som opp gjennom tiden har blitt rapportert i forbindelse med fønvinder og lignende vinder (Koenig et al. 1981; Wåhlin 1989). Plagene, e.g. hodepiner, har blitt tilskrevet disse
vindenes høye konsentrasjon av positive ioner. Det har opp gjennom tiden blitt gjennomført mange studier på biologiske effekter av ioner på planter, dyr, mennesker og mikroorganismer (Charry 1984; Koenig et al.
1981; Krueger & Reed 1976; Perez et al. 2013; Wehner 1969). På bakgrunn forskningsfunnene antas det at små negative ioner er fordelaktige for planter, dyr og mennesker men ufordelaktige for mikrober - og motsatt for små positive ioner. En biologisk effekt har imidlertid blitt bestridt på grunn av mangel på en plausibel biologisk mekanisme (Reiter 1992a; Reiter 1993). Tordenvær har i noen studier vist seg å kunne utløse astmaanfall, men det bemerkes at endringene ikke har blitt tilskrevet til de endringer i styrken på atmosfærens elektriske felt som følger av tordenværet (Henshaw et al. 2008, s.342)
Sakuma fant gjennom en rekke studier i 1937 (ifølge Kotaka & Krueger 1978, s. 124) at dyr som eksponeres kontinuerlig for positive ioner får midlertidige økninger i blodkoagulasjon og reduksjon i blodviskositet. Det har også blitt hevdet at fønvinder kan medføre trombose (Hahn 1956, s. 46). I nyere tid har en studie funnet at det ikke er høyere forekomst av hjerneslag på dager med en tilsvarende vind (chinook) (Field & Hill 2002). En annen studie har funnet at 11-årssyklusen av solflekkaktivitet er assosiert med variasjonen i insidensen av subaraknoidalblødninger (en sjeldnere type hjerneblødning) (Rosenbaum
& Weil 2014). Solflekkaktiviteten er assosiert med nivået av GCR-ionisering (Rosenbaum & Weil 2014).
III. MATERIALE OG METODE 3.1. Forskningsspørsmål
Prosjektet hadde følgende forskningsspørsmål:
Er hvilket etasjenivå man bor på forbundet med økt risiko for å utvikle hjerte- og karsykdommer?
3.2. Design
For å besvare spørsmålet benyttet vi data fra undersøkelsen Helse- og miljø i Oslo (HELMILO), som er en populasjonsrepresentativ tverrsnittsundersøkelse av innbyggere i Oslo. Tverrsnittsundersøkelser egner seg best til å si noe om utbredelsen av et fenomen, men er innen etiologien også egnet i første fasen av utforskningen av nye årsakssammenhenger ettersom det kan være en relativt kostnadseffektiv måte for å teste hypoteser på når datamaterialet allerede foreligger (Laake et al. 2007c).
3.3. Utvalg
Utvalget i denne undersøkelsen bestod av alle som var født i 1924, 1925, 1940, 1941, 1955, 1960 og 1970, og som var registrert som innbyggere i Oslo kommune i 1999. Utvalget ble trukket fra Det sentrale
14
folkeregister for invitasjon til Helseundersøkelsen i Oslo (HUBRO), forløperen til HELMILO. Figur 1 i artikkelen beskriver utvalget og hvem som ble inkludert i analysene. Svarprosenten var på 48 %. Alle som hadde bodd mindre enn ett år på adressen da de svarte på undersøkelsen (N=494) ble ekskludert fra vår undersøkelse. Vi ekskluderte også deltagere som manglet data på minst en av studiens variabler (N=1.356).
Deltagelse blant innbyggere som ikke var norsk-språklige ble forsøkt ivaretatt ved at spørreskjemaet var tilgjengelig på engelsk, tyrkisk, urdu og vietnamesisk, i tillegg til norsk.
3.4. Utfall, eksponering og kontrollvariabler
Deltagerne i HELMILO svarte på en rekke spørsmål om deres sykdomshistorie, livsstil og eksponering for ulike miljøfaktorer. Utfallene var dikotome mål på tre ulike selvrapporterte hjerte- og karsykdommer. En sensitiv koding av utfallsmålene ble valgt (se artikkelen). Boligetasje ble målt ved svar på spørsmål om hvilken etasje soverommet var på, oppgitt i numeriske verdier, og tjente som uavhengig variabel. En ytterligere etasjevariabel ble laget ved å danne fem etasjekategorier (0-1, 2-3, 4-5, 6-10. og ≥10. etasje). En rekke potensielle konfunderende kategoriske variabler (nominalt og ordinalt målenivå) ble også inkludert.
Variablene inneholdt informasjon om sosiodemografi (alder, kjønn, hvorvidt man bodde sammen med noen, opprinnelsesland), sosioøkonomisk status (utdanning, yrkesstatus) og helseatferd
(kroppsmasseindeks (BMI), fysisk aktivitet, røykestatus, alkoholkonsum, inntak av fet fisk; grønnsaker;
frukt). Nærmere beskrivelse av kontrollvariablene og hvordan de er kodet fremkommer av artikkelen og det vedlagte HELIMLO-spørreskjemaet (vedlegg 1).
3.5. Hypoteser
Hypoteser kan utledes fra teori. Ut fra teori om ulike eksponeringsfaktorer som kan variere med etasjenivå (støy, luftforurensing, fysisk aktivitet (bruk av trapper)) på den ene siden, og på den annen side en
evolusjonær mistilpasning forbundet med atmosfærisk elektrisitet, kunne man forvente sammenhenger av ulike retninger. Vi satte derfor frem hypoteser uten retning. Følgende hypoteser ble fremsatt:
H1: Etasjenivå er assosiert med prevalens av hjerneslag og andre CVD.
Videre satte vi fram en hypotese om lineære sammenhenger, siden det er et kausalt kriterium (se Hills årsakskriterier («biologisk gradient») (e.g. Rothman 2012d)):
H2: Det er en lineær sammenheng mellom etasje og prevalens av hjerneslag og andre CVD.
En tredje hypotese om den modifiserende effekten av eksponeringstid ble også fremsatt:
H3: Sammenhengen mellom boligetasje og CVD avhenger av hvor lenge man har bodd på etasjenivået.
15
En fjerde hypotese ble fremsatt på bakgrunn av antagelsen om at det å utvikle hjerneslag på høyere etasjenivåer kunne medføre at man flyttet til lavere etasjenivåer (en late-look bias (Sackett 1979)). Grunnen til dette er at hjerneslag ofte er svært funksjonsnedsettende (Engstad et al. 2013; Engstad et al. 2012; Ingall 2004), mens de andre utfallene ikke er det i like stor grad. På det premisset at å bo på høyere etasjenivåer var forbundet med CVD ble følgende hypotese fremsatt:
H4: Det vil være en sterkere sammenheng mellom etasje og VTE og IC, enn for hjerneslag.
3.6. Statistiske analyser
For å undersøke om det er sammenheng mellom kategoriske variabler som etasjenivåer og forekomst av sykdom ble kji-kvadrattester benyttet. Videre benyttet vi multippel logistiske regresjonsanalyser til å estimere oddsforholdet (OR), som tjente som et mål på effekt av etasje (uavhengig variabel) på de ulike hjerte- og karsykdommene (avhengig variabel). Kjeller og 1. etasje tjente som referansekategori. De potensielle konfunderende faktorene ble kontrollert for trinnvis frem til en modell som inkluderte alle variablene. Den andre hypotesen ble testet med en logistisk regresjonsanalyse hvor etasjevariabelen ble benyttet som innrapportert (på ratio-målenivå (Stevens 1946)). P-verdier som var mindre enn 0.05 ble ansett for å være statistisk signifikante.
Vi utførte først analysene på hele utvalget, deretter kun på blokkbeboere (stratisifsering). Den første analysen inkluderte flest deltagere og gav dermed høyere statistisk styrke. Ved å kun undersøke blokkbeboere, tok den andre analysen hensyn til den mulige konfunderende faktoren forbundet med å bo i lavere hus (i.e. enebolig, villa, eller rekkehus), og som kontrollvariablene (kjønn, alder, utdanning, livstil etc.) ikke fanget opp. I alle de multivariate analysene la vi til slutt inn et interaksjonsledd mellom tid på adressen (1-10 år versus >10år) og etasjenivå.
Statistiske forutsetninger
Det ble undersøkt hvorvidt de statistiske forutsetninger til kji-kvadrattesene, samt relevante forutsetninger i den logistiske regresjonsanalysen, var oppfylt. For kji-kvadrattestene var forutsetningen om at ikke mer enn en femtedel av cellene hadde forventet verdi som var ≤ 5 (Bjørndal & Hofoss 2004) oppfylt i alle tilfellene. I binomiale logistiske regresjonsmodeller er den avhengige variabelen dikotom og de uavhengige variablene er enten kategoriske eller kontinuerlige (Laake et al. 2007a; Pallant 2005). Det er ingen
forutsetning at hverken avhengig variabel eller uavhengig variabel skal ha en bestemt fordeling. Rothman (2012c, s. 226) anbefaler imidlertid at man har minimum på 10 sykdomstilfeller per kategori av
eksponeringsvariabelen i en logistisk regresjonsmodell. Anbefalingen var stort sett oppfylt med de valgte kategorigrensene, men i de analysene som bare tok for seg blokkbeboere var det i den øverste
etasjekategorien (≥ 11. etasje) kun 6, 7 og 8 sykdomstilfeller av henholdsvis hjerneslag, VTE og IC. Hosmer-
16
Lemeshow-observator var mellom 0.084 og 0.809 (i.e. >0.05) i de ulike fulljusterte logistiske
regresjonsmodellene, og tydet på tilfredsstillende modelltilpasninger (Hosmer Jr & Lemeshow 2004).
IV. OPPSUMMERTE HOVEDRESULTATER
Resultatene fra studien fremkommer i artikkelen, men oppsummeres her. Den deskriptive statistikken viste at SES og positiv helseatferd var lavere på høyere etasjenivåer. Vi fant at hvilken etasje man bodde på var assosiert med alle de inkluderte CVD-utfallene. Assosiasjonene fremkom i form av lineære trender (p<0.05) for hjerneslag, VTE og IC, selv etter at vi hadde kontrollert for potensielle konfunderende faktorer
(sosiodemografi, sosioøkonomi og helseatferd).
Vi fant at også oddsen for en historie med IC var høyere blant beboere på 11. etasje eller høyere (OR 2.318; 95 % CI 1.237-4.345), samt VTE blant beboere på 6. etasje eller høyere (OR 1.720; 95 % CI 1.174- 2.518), sammenlignet med beboere i kjeller og 1. etasje. I analysen stratifisert på boligtype ble tilsvarende sammenheng for IC dempet og ikke lenger statistisk signifikant (OR 1.418; 95 % CI 0.637-3.153).
Sammenhengen for VTE ble også dempet (OR 1.517; 95 % CI 0.992-2.321) men var likevel statistisk signifikant når vi slo sammen kategoriene 6-10.etasje og > 11.etasje (OR 1.504; 95 % CI 1.007-2.247). De signifikante lineære sammenhengene forsvant når vi undersøkte blokkbeboere for seg (p>0.3) i alle tilfeller). Ingen av assosiasjonene var avhengig av botid i testene for interaksjon (1-10 år versus >10 år) (p>0.25 i alle tilfeller). Effektestimatene for VTE var noe større enn for hjerneslag på 6. etasje eller høyere, mens effektestimatet for IC var større enn for hjerneslag på 11. etasje eller høyere, og noe mindre enn for hjerneslag på 4-5. og 6-10. etasje. Fordelingen av etasjeverdien varierte fra 0-33, med en median og modus på 2, et gjennomsnitt på 2.33, og få beboere over tolvte etasje (n=32).
V. ETIKK
Studien som helhet følger de etiske retningslinjene av Helsinkideklarasjonen (World Medical Association 2013). Før datainnsamling hadde Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk og
Datatilsynet godkjent HELMILO. Deltagerne ble informert om undersøkelsens formål, samt at det ville bli foretatt koblinger av deres svar opp mot ulike registre med informasjon om blant annet helse, sykdom, trygd, inntekt utdanning og yrke, samt at personvernet ville bli ivaretatt gjennom anonymisering av dataene. De ble informert om at undersøkelsen var frivillig og et skriftlig samtykke ble samlet inn. Før utlevering av dataene til bruk i vår undersøkelse ble dataenes anonymitet ytterligere vurdert av Folkehelseinstituttet. Frivillig informert samtykke og anonymitet er i hovedsak etablert for å sikre personvern eller forsvarlighet overfor deltagerne. Andre forsvarslinjer er viktigere for å ivareta samfunnshensyn. Kaiser (2009) har foreslått at åpenhet, etterrettelighet og kvalitet utgjør en forskningsetisk kjerne. Prinsippene om etterrettelighet og åpenhet er forsøkt ivaretatt gjennom hele
17
forskningsprosessen, blant annet gjennom detaljert beskrevne metoder. Kvalitet ble i første instans ivaretatt ved at prosjektplanen ble vurdert av Folkehelseinstituttet før utlevering av data. I siste instans, i den eventuelle prosessen frem mot publisering av studien, vil fagfellevalidering sørge for videre
kvalitetssikring.
VI. DISKUSJON
I dette forskningsprosjektet har vi forsøkt å kvantifisere styrken på sammenhengen mellom hvilket etasjenivå man bor på og hjerte- og karsykdom (CVD), samt forsøkt å avgjøre om sammenhengen er
uavhengig ved bruk av multivariate metoder. En metodologisk diskusjon av intern validitet, begrepsvaliditet og ekstern validitet (generaliserbarhet) følger, og deretter en teoretisk diskusjon.
6.1. Intern validitet
6.1.1. KausalitetVi fant statistisk signifikante sammenhenger mellom hvilket etasjenivå man bodde på og CVD (en støtte til hypotese 1). Studiens tverrsnittsdesign innebærer at vi ikke kan avgjøre om det foreligger en
årsakssammenheng. Vi kan likevel forsøke å tolke effektestimatene. Vi fant for eksempel en OR på 1.504 (95 % CI 1.007-2.247) for en historie med venøs tromboembolisme (VTE) blant boligblokkbeboere på 11.
etasje eller høyere, sammenlignet med beboere i kjeller og 1. etasje. Oddsforholdet (OR) gir et mål på en assosiasjons styrke. OR vil være tilnærmet lik risikoforholdet (RR) når prevalensen eller sannsynligheten for utfallet blant ikke-eksponerte er lav (<10 %) (Lee 1994; Sistrom & Garvan 2004), slik som er tilfellet i vår undersøkelse. Dermed kan tolkningen av dette ene funnet være at gitt at man har to individer som er identiske på kontrollvariablene, men ikke på etasjenivå, så er det 50 % mer sannsynlig at det individet som bor på 11. etasje elle høyere, har en sykdomshistorie med VTE.
Noen av testene vi foretok kan, tverrsnittsdesignet til tross, tillate oss å diskutere kausalitet. Hvis det foreligger kausale effekter, skulle man forventet at det for de som har bodd lengst på gitte etasjenivåer skulle foreligge en sterkere sammenheng. Vi fant imidlertid ingen effekt av botid, siden det ikke forelå interaksjon mellom botid (1-10 år versus >10 år) og etasjenivå (p>0.25 i alle tilfeller) (en forkasting av hypotese 3), men som diskutert nærmere i artikkelen er denne testens validitet tvilsom. Et annet viktig kausalt argument er tilstedeværelsen av gradienter, jamfør Hills årsakskriterier (e.g. Rothman 2012d). Vi fant gradienter blant alle, men ikke når vi undersøkte blokkbeboere alene. Dette støtter ikke at det er en kausal effekt av etasjenivå på CVD, ettersom den stratifiserte analysen kan anses å veie sterkest idet den tar hensyn til bolighøyde som konfunder (se kapittel 6.1.3) (en forkastning av hypotese 2). Det bemerkes likevel at analysen av blokkbeboere har lavere utvalg og derav lavere statistisk styrke. En videre diskusjon av kausalitet opp mot annen teori og empiri følger i den teoretiske diskusjonen (kapittel 6.4).
18
6.1.2. Statistisk konklusjonsvaliditet (type I og type II feil)
Statistisk konklusjonsvaliditet innebærer at man foretar riktige statistiske slutninger (Cook & Campbell 1979a). Med den valgte signifikansgrensen på 0.05 er det for hver test mindre enn 5 % sannsynlighet for at de funn som tas til støtte for alternativhypotesen er tilfeldige (type I feil). Vår studie inkluderer flere
utfallsmål, noe som øker den kumulative sannsynligheten for type I feilslutninger (Armstrong 2014; Cabin &
Mitchell 2000). Dette kunne blitt korrigert for ved å sette lavere grense for hvilke p-verdier som ble regnet som signifikante. På den annen side kan det være greit å ikke være for restriktiv ettersom det kan føre til at potensielt sett viktige funn lettere bli oversett (Rothman 1990) - spesielt når det som i vårt tilfelle finnes få lignende studier fra før av.
Lav utvalgsandel på de høyeste to etasjenivåene, kan innebære at effekter som egentlig eksisterer i populasjonen ikke finnes støtte for i den statistiske testen (type II feil). Utvalgsandelen er særlig lav i den aller høyeste kategorien (≥ 11 etasje). Estimatene i alle studiens tester tydet på en positiv assosiasjon mellom det å bo på de aller høyeste etasjenivåene og hjerte- og karsykdom, selv om de oftest ikke var statistisk signifikante. Et større utvalg hadde vært nødvendig for å være sikrere i vår konklusjon om at det ikke forelå virkelige effekter på de høyeste etasjenivåene.
Statistisk konklusjonsvaliditet fordrer også at statistiske forutsetningene ikke er brutt (Cook &
Campbell 1979b, s. 41) Forutsetningene ble testet og var i stor grad oppfylt (se kapittel II).
Kategoriseringen av etasjevariabelen kan ha innvirkning på resultatene (Laake et al. 2007a). For at tabellene med resultatene ikke skulle bli for omfattende, ble det valgt å redusere antall etasjenivåer i analysene ved å slå sammen to og to etasjekategorier opp til og med femte etasje og deretter to bredere kategorier splittet ved tiende etasje. Det ble i vår studie imidlertid ikke studert nærmere hvordan andre kategorigrenser ville endret på resultatene.
6.1.3. Systematiske feil
En studies validitet avhenger videre av at det ikke foreligger systematiske feil (bias). Seleksjonsskjevheter, informasjonsskjevheter, og konfundering regnes som tre brede kategorier av systematiske feil i
epidemiologiske studier (Rothman 2012a). De er like i det at de alle oppstår i det uobserverte faktorer er systematisk (ikke tilfeldig) knyttet til både eksponerings- og utfallsvariabler.
Konfunderende faktorer
En konfunder er en faktor som er assosiert med eksponeringen og samtidig en årsak til eller en proxy for årsaken til utfallet (sykdommen) (Rothman 2012b). Samtidig må den ikke ligge på årsaksstien mellom eksponering og utfall. En konfunder kan være den egentlige årsaken bak en observert assosiasjon (medføre effekt-forveksling). Utelukkelse av konfundere kan skje gjennom randomisert tilordning til
eksponeringsfaktoren (eksperimentelle design). Hvilken etasje man bor på er ikke en tilfeldig prosess. I
19
studien kontrollerer vi imidlertid for mange mulige konfunderende faktorer. Faktorene ble til vårt formål valgt a priori ut fra deres potensielle assosiasjon med både etasjenivå og hjerte- og karsykdom. Kausale grafer (DAGs) ble brukt for å bestemme den endelige mengden variabler som skulle være med i analysen.
Til tross for at vi kontrollerer for en rekke potensielle konfundere, kan det eksistere konfundere som vi ikke har tatt hensyn til. Med utgangspunkt i forskningsspørsmålet («er etasjenivå en risikofaktor for CVD»), er bygningshøyde en spesielt én faktor viktig å ta i betraktning. Alle som bor på høyere etasjenivåer må samtidig bo i høye bygninger, men de som bor på lavere etasjenivåer kan enten bo i enetasjes eller fleretasjes bygninger. Konfundering vil dermed oppstå hvis det å bo i stadig høyere hus er forbundet med utvikling av hjerte- og karsykdom. I et forsøk på å ta hensyn til bygningshøyde som konfunderende faktor, utførte vi en egen analyse av boligblokkbeboere (stratifisering), som var den eneste informasjonen vi hadde om bygningshøyde. Analysen viste at assosiasjoner forsvant, som indikerer at bygningshøyde er en viktig konfunder i vår studie. I boligblokkstratumet kan videre høyden på boligblokkene være en konfunder. I den teoretiske diskusjonen (kapittel 6.4), diskuteres dette.
Videre kan kontrollvariabler med lav validitet kan gi et falskt inntrykk av at man har tatt høyde for den potensielle konfunderingen av disse. Vi operasjonaliserte for eksempel sosioøkonomisk status (SES) som antall år med utdanning og yrkesstatus, men ikke inntekt, som kan fange opp andre aspekter ved SES (Braveman et al. 2005). En nærmere diskusjon av inntekt som en mulig konfunder følger i den teoretiske diskusjonen (kapittel 6.4).
Faren for konfundering kan potensielt sett være større for sammenhengen mellom etasjenivå og VTE. Selv om VTE i likhet med arterielle hjerte- og karsykdommer er en multifaktoriell sykdom (Riva et al.
2015; Rosendaal 1999), er omkring halvparten av VTE-tilfellene forårsaket av viktige utløsende faktorer (major provoking factors), slik som andre sykdommer (e.g. kreft), kirurgi og immobilisering (Heit et al. 2002;
Riva et al. 2015). Hvis beboere i de høyeste boligblokkene eller med lav inntekt har, e.g. flere kirurgiske inngrep, kan sammenhengen mellom å bo på 6. etasje eller høyere og økt utbredelse av VTE være konfundert av denne faktoren. Immobilisering , en annen viktig utløsende faktor, som ved lange flyturer (>4 timer) (Cannegieter et al. 2006; Lijfering et al. 2010), kan imidlertid muligens forekomme oftere hos mer bemidlede mennesker.
Interaksjonseffekter
Noen ganger kan en tredjevariabel virke inn på en assosiasjon ved at verdien av den påvirker effekten av en annen (effekt-modifikasjon) (Rothman 2012b). Vi undersøkte kun om det forelå slike interaksjonseffekter mellom etasjenivå og tid på adressen (se kapittel 6.1.1).
20 Seleksjonsskjevhet
I alle frivillige utvalgsundersøkelser er det en fare for at den delen av utvalget som velger å delta skiller seg fra studiepopulasjonen. I HELMILO var det et høyt bortfall av deltagere (52 %). I en tverrsnittsundersøkelse er det to måter denne seleksjon kan virke inn på resultatene på (Laake et al. 2007c, s. 248). Seleksjon kan fordreie prevalensestimatene hvis sykdom fører til at deltagerne i større eller mindre grad deltar. I vår studie er imidlertid ikke prevalensestimatene av interesse. Den andre måten seleksjon kan virke inn på resultatene er ved å fordreie styrken på assosiasjoner (Laake et al. 2007c, s. 248). Det fordrer at deltagelse i undersøkelsen er forbundet med både eksponering og utfall (Laake et al. 2007c; Rothman 2012b). Flere kvinner (53.3%) enn menn svarte, og utdanningsnivået var høyt (nær 70% hadde mer enn 12 års
utdanning). Lavt utdanningsnivå er forbundet med høyere forekomst av CVD (utfall) (Addo et al. 2012;
Adler & Stewart 2010; Kaplan & Keil 1993). For at bortfallet av individer med lav utdanning skal ha medført en overestimering av effektestimatene i vår studie, må de med lav utdanning som valgte å ikke delta, samtidig ha bodd på lavere etasjenivåer (eksponering). Den generelle trenden i vår undersøkelse var imidlertid at individer med lav SES bodde på høyere etasjenivåer. Dermed kan en SES-seleksjon snarere ha dempet effektestimatene. Det er likevel generelt vanskelig å forestille seg hvorfor individer, som bor på høyere etasjer (eksponering) og som også har en historie med CVD (utfall), skulle velge å delta oftere enn individer på lavere etasjenivåer med CVD-historie, og dermed føre til en overestimering av etasjeeffektene, men vi kan heller ikke utelukke dette.
Informasjonsskjevhet
Feilklassifisering innebærer at rapporterte variabelverdier skiller seg fra de virkelige verdiene. Hvis en slik feilrapportering er systematisk, vil den føre til en fordreining av estimatene (informasjonsskjevhet). Det er særlig feilklassifisering av eksponering og utfall som er relevante å gjøre rede for når man skal vurdere gyldigheten av en epidemiologisk studie (Rothman 2012a, s. 133), selv om også kontrollvariablene kan være utsatt for feilklassifisering.
Feilklassifisering av eksponeringen (etasjenivå) kan tenkes å oppstå på grunn av flytting (individer som utvikler CVD kan endre sitt eksponeringsnivå etter at CVD er utviklet) noe som særlig kan være et problem i studier på bosted (her: etasje) hvor sykdommen utvikles over lang tid (Piro et al. 2009, s. 148).
Det er tilfellet for hjerte- og karsykdommer (Juonala et al. 2011; Korkeila et al. 2010; Stocker & Keaney Jr 2004). Denne type feilklassifisering (late-look bias) er tett forbundet med tverrsnittsdesignet (Sackett 1979). Vi ekskluderte alle som hadde flyttet innen det siste året før de svarte på undersøkelsen, noe som kan ha redusert en eventuell feilklassifisering av etasjenivå. Likevel, hvis høyere etasjenivåer i virkeligheten er forbundet med utviklingen av CVD, og det samtidig er slik at det vil være vanskelig å fortsette å bo på høye etasjenivåene etter at klinisk manifestert sykdom har oppstått, kan feilklassifisering ha oppstått. I så
