Helse og omsorgskonferansen: Forskning og innovasjon for bedre kvalitet og pasientsikkerhet
Rica Hell Hotel, Værnes, 7. november 2011
Arrangør Helse og omsorgsdepartementet i samarbeid med: Vitenskapsåret, Nærings og handelsdepartementet, Helsedirektoratet, InnoMed og Innovasjon Norge
Referenter fra Norges forskningsråd: Erna Wenche Østrem, Kristen Ulstein, Siv Haugan og Signe Bang
Forskning og innovasjon – verktøy for bedre helse og omsorg AnneGrete StrømErichsen, helse og omsorgsminister
Store endringer i demografi og sykdomsbilde krever nye grep for å bedre kvaliteten og pasient- sikkerheten med tilgjengelige personellressurser. Det er behov for et mer kreativt blikk på
løsningene. Vi har noen år på oss til å legge gode planer. Samhandlingsreformen legger kursen for fremtidens helse- og omsorgstjenester. Det skal bygges opp flere og bedre tjenester der folk bor.
Forskning og innovasjon er avgjørende virkemidler for å nå målene i samhandlingsreformen.
Regjeringen vil i 2012 fremme en stortingsmelding om elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren. Det skal legges fullt trykk på å ta i bruk elektronisk kommunikasjon i helse- tjenestene. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utarbeide Teknoplan 2015, som en del av regjeringens omsorgsplan. I 2012 kommer også den første stortingsmeldingen om kvalitet og pasientsikkerhet. Den skal omfatte hele helsetjenesten. Gevinsten er stor ved å innføre velferds- teknologi. Regjeringen ønsker fart i dette arbeidet. Teknologi skal ikke erstatte mennesker, men et virkemiddel som gir større trygghet og frihet. Vi har tro på at den nasjonale satsingen på forskning og innovasjon i samarbeid med helsesektoren og næringslivet er et svært viktig og riktig grep i arbeidet fremover.
Brobygging for fremtiden – Utvikling av forskning og innovasjon for å møte morgendagens behov
Bente Mikkelsen, administrerende direktør i Helse SørØst RHF
Vi får flere hjelpetrengende, færre hjelpende hender og begrensede ressurser. Pasientsikkerhet forplikter i et av verdens rikeste land. Skader på sykehus kan ikke aksepteres, men det meldes om at 14 % skades med forlenget sykehusopphold, død eller varig mèn som følge. Mye kunnskap brukes ikke – 30-45 % av pasientene får ikke behandling i henhold til vitenskapelig
dokumentasjon; 20-25 % av all behandling virker ikke og kan til og med være skadelig. Kunnskap må prioriteres for bedre behandling og helsenytte. Dette ligger til grunn for satsing på forskning i alle regioner. De fire RHFene har omprioritert midler til forskning som integreres i sykehusenes aktiviteter. Helse Sørøst brukte 3 % eller 1,4 mrd kroner på forskning i fjor. Universitets-
sykehusene samarbeider med universitetene og også høyskolene. Det har vært en dobling av doktorgrader, med størst vekst i sykehus Sørlandet og Innlandet. I innovasjonsarbeidet tar helse- foretaket utgangspunkt i pasientnære problemstillinger og implementering i praksis og har innovasjon som en del av forskningsstrategien. Det er behov for nytenkning og viktig med ledelsesforankring. Det er også viktig at innovasjonspotensialet i alle prosjekter vurderes før forskning startes opp. Det er satt av egen innovasjonspott og OFU-prosjekter benyttes. Bedre kommersialisering av forskning er nødvendig. Det er viktig å erkjenne at innovasjonsarbeid krever tid, tålmodighet, kompetanse og risikokapital. Likevel, mange eksempler på at blomstene blomstrer. Forventning til næringsministeren om at han gjør helseområdet til det 6. innovasjons- området og til dialog med kommunene.
Fremtidens helse og omsorgstjeneste i kommunene. Oppfølging av Hagenutvalget hva nå?
EvyAnni Evensen, rådmann i Lyngdal kommune
Lyngdal har 7900 innbyggere, 16 tjenesteenheter og 6 støtteenheter. Det er jobbet systematisk med digital omsorg og «kloke» innkjøp etterspør nye løsninger som ikke finnes hos eksisterende leverandører. Kommunen legger vekt på å bruke egne ressurser og ansatte, bruke ny teknologi og etablere en bygningsmasse som fungerer. Dette har vært til inspirasjon for ansatte, og bidrar til at kommunen ikke har rekrutteringsproblemer til stillinger. Kommunen har hatt et fruktbart
samarbeid med Universitetet i Agder og med flere andre kommuner om etterutdanning i IKT i helse og omsorg. Samarbeidet med universitetet har utløst flere vitenskapelige resultater, og bidratt med gjesteforelesere ved høgskolen og med viktig erfaring fra kommunesektoren.
Samarbeid på tvers av fag har vært svært viktig i utviklingsarbeidet, og de har ansatte med helt unike fagkombinasjoner. Kommunen har lederutviklingsprogram med refleksjonsgrupper på tvers av fag. Kommunen er opptatt av gevinstvurdering ved innføring av ny teknologi og skal kutte ned med 20 mill kroner på lang sikt. Kommunen gjør investeringer i offentlig bygg og kan nå
kanalisere midler fra bygg over til fokus på det pedagogiske. Politikere i kommunen støtter kontinuerlig utviklingsarbeid og har oppmerksomhet på forskning. Rådmannen har studie- permisjon hvert år for å være koblet på forskningsprosjekter som kan utvikle tjenestene. Det er fortsatt en utfordring å formidle god forskning slik at det blir god praksis.
Dialog med helselederne
Lite praksis på å ta i bruk velferdsteknologi som må tilpasses den enkeltes behov. Norge (Lyngdal) med i EU-søknad om dette sammen med Sverige og Østerrike.
Regjeringen ber helselederne prekvalifisere produkter. HSØ bruker 20 mrd i innkjøp årlig.
Hvordan få til kjøp av prekommersielle produkter. Behov for risikovillig kapital.
Offentlige innkjøpsregler kan være en hindring for nyutvikling. Hvilke typer innkjøp kan vi gjennomføre med de reglene som faktisk ligger der.
Viktig utfordring: Enklere formidling av forskning som alternativ til forskningsrapporter.
Hva betyr forskningen i et lite lokalsamfunn. Ikke lett å være lokalpolitiker, og det må formidles bedre til dem hva forskningen kan gi.
Forskningsmidler til samhandling og allmennmedisin øremerkes ikke i HSØ, men det går ca 20-30 mill kroner til dette. Ønsker at kommunene får forskningsplikt med større vektlegging av forskning i kommunene.
Behov for mer differensiert omsorg i sykehjemmene. Tilsyn som måler kvalitet mer enn input.
Måten teknologien presenteres på er avgjørende for om og hvordan det tas i bruk i kommunene.
Brukermedvirkning i forskning og innovasjon,
Maiken Engelstad, underdirektør i Helse og omsorgsdepartementet
Helse- og omsorgssektoren prioriteres høyt innenfor satsing på innovasjon i offentlig sektor. For å sikre kvalitet, er det avgjørende med brukermedvirkning i alle ledd. Det er imidlertid få modeller for brukermedvirkning. Forskning kan bidra med metodeutvikling, retningslinjer, implementering i tjenesten og evaluering av effekt over tid. Dette er viktig for å nå målene om kvalitet og
relevans. Forskningen må være relevant for tjenestene og behandlerne – og nyttig dvs. at resultatene må implementeres. Forskningsmidlene må brukes på relevant og nyttig forskning.
Hvem skal definere utfallsmålene? Det er noen utfordringer i brukermedvirkning; behandlere og pasienter kan ha ulike mål, det er spørsmål om representativitet, bias, etikk og betaling.
Implementeringskravet innebærer: Økt bruk av forskningsresultater, økt iverksetting av innovative løsninger, mer kunnskapsbasert praksis, mer brukerorienterte tjenester, flere kliniske studier.
Hightech for de få eller nyvinninger for de mange?
Gunnar Bovim, administrerende direktør i Helse MidtNorge
Oppdraget er: Befolkningens sammensetning og behov endres, vi stilles overfor tydeligere krav om dokumentert kvalitet, ansatte blir en knapphetsfaktor i hele tjenesten, den økonomiske veksten i spesialisttjenesten må bremses. Bestillingen er: Vi bør satse på enkel brukervennlig og effektiv teknologi for de voksende pasientgruppene, i stedet for bare sofistikert høyteknologi for de få.
Innovasjon er en ny tjeneste, en ny produksjonsprosess, et produkt, en anvendelse eller
organisasjonsform som gir verdier for oss og er gjenbrukbar for andre. Før det siste er oppfylt, kan vi ikke si at noe er en innovasjon. Vi må legge til rette for at de som utvikler noe også får mulig- het til å dokumentere det, slik at andre kan ta innovasjonen i bruk. TTOene er viktige og der må RHFene også ta et aktivt eierskap. Norge har en stor fordel med de store befolkningsbaserte undersøkelsene. Disse er underbrukt, men har et stort potensial for forskning. Noen av våre sykdomsområder har vi mindre forskning på enn det forekomsten skulle tilsi.
Helseindustrien – Norges nye vekstnæring
Karita Bekkemellem, administrerende direktør i LMI
Grunnlaget for biomedisinsk næringsutvikling i Norge er høy utdannelsesgrad og forsknings- kvalitet, nærhet til naturressurser (f eks nye substanser i havområdene og ressurser i biobanker og helseregistre), stor underskog av lovende biomedisinske selskaper, fokuserte klynger, BigPharma og produksjonsbedrifter etablert i Norge. Nyskapning skjer mellom akademia og nye, mindre selskaper. Big Pharma har spisskompetanse som er viktig for oppstart i Norge. Utfordringer er kapitaltørke, langt utviklingsløp, store kostnader og stor risiko, offentlige virkemidler som ikke er tilpasset bransjen og kommersialisering av kunnskap. Terapeutiske nyvinninger har ikke verdi før de kan masseproduseres og bli kommersialisert. Fortsatt ikke helt stuerent å snakke om industri i helsesektoren istedenfor varme hender ol, men det er økende pasientkrav om rask og bedre behandling. Helseindustri må bli satsingsområde med helhetlig strategi. Viktig: Tilgjengelig- gjøring av nye innovative legemidler, kommersialisering av forskning, langsiktig kapital/såkorn- fond og virkemidler tilpasset bransjen samt lange utviklingsløp. Industrien vil bidra til
kompetanseøkning hos helsepersonell. Ved sterkere satsing på næringsutvikling i helse, gis et signal til investorer. Programmer ikke optimalt tilpasset for biomedisinsk næring. Strategi og handlingsplaner i de regionale helseforetakene, bør ha sterkere kopling til innovasjon.
Suksess = A x B x C x D x E
Sjur Dagestad, innovasjonsprofessor ved NTNU
Fem grunnleggende elementer må være til stede for å lykkes med innovasjon; behov, løsning, ildsjel, team og forankring. Brukerverdien vil være oppfyllelse av behov minus ulike
omkostninger og dårlige opplevelser. Forankring krever både kommunikasjon og involvering.
Svikter ett av elementene, så faller innovasjonsforsøket i grus.
Dialog med foredragsholderne
Vanskelig å få med offentlige brukere, som sykehus, på næringsutvikling. Rigide innkjøpsregler, staten konkurrerer med sine egne
Norge har mange kompetente miljøer, men for fragmenterte og for mange departement til å ta ut det fulle potensiale. Må ha en overordnet pasientdimensjon.
Inspirert at Dagestads modell - hva er det som svikter i egne prosjekter?
Forskningssatsingen har hatt en sterk økning. Må ha det samme perspektivet for
innovasjon, kultur og infrastruktur. Viktig å bygge infrastruktur og kultur for innovasjon.
Lage en helse og omsorgsstrategi for 2021. KD, NHD og HOD sammen om innovasjon
Feil at forandring fryder. Vi hater forandring! Store endringer i handlingsmønstre fører til stor motstand og mye smerte. Innovasjon er at noe er så bra at andre vil ta det i bruk.
Kliniske utprøvingsfirma flytter ut. Forskningsinnsatsen går ned. Originalprodukter i Norge har ikke den prismodellen de trenger.
Legemiddelindustrien er den strengest regulerte næringen. Ønsker å være en faglig samarbeidspartner for helsepersonell. Rammebetingelser gjør at preparater ikke kan tas i bruk. Lite marked.
Exploring the New World of Aging
Dr. William. H Thomas, professor at The Erickson School at UMBC
Har sett mye ensomhet hos eldre på institusjoner. Institusjonene gir riktig behandling, men beboerne dør fordi de er ensomme, føler seg hjelpeløse og kjeder seg. Livet deres preges av lite glede og varme. Institusjonene ødelegger mennesker fordi de krever at menneskene tilpasser seg institusjonene. Vi må stille noen spørsmål ved synet på aldring. Det rådende synet er at aldring er svekkelse og grader av svekkelse. Men eldre har fortsatt potensiale til å utvikle seg. Ønsket å starte en ny type eldreomsorg, fra svekkelsesfokus til utviklende aldring; «The Eden project». Her skal institusjonene være mer som en hage enn som et sykehus. De eldre skal både få omsorg og gi omsorg, og inspireres til videreutvikling. Utviklet sett med prinsipper for denne typen eldre- omsorg som er tatt i bruk over 100 steder i USA, og også i flere andre land. I tillegg har prosjektet født et nytt prosjekt, «The Green House Project», der vi designer institusjonene fra grunnen av.
Hva har inspirasjon fra «Edenfilosofien» ført til i Åfjord og Bjugn?
Eli Braseth, sektorsjef, Åfjord kommune og Siv Iren Stormo, kommunalsjef, Bjugn kommune
Åfjord og Bjugn ble introdusert for Eden-prosjektet i forbindelse med arbeid med omsorgsplaner i 2009. Det ble etablert et prosjekt i samarbeid med SINTEF. Ga informasjon til ansatte, pårørende og brukerne. Alle ansatte fikk felles opplæring i The Eden Alternative. Mål: skape et mer eldre- vennlig samfunn. Har ikke fått nye ressurser, men brukt ressursene på en ny måte. Samarbeider med det lokale næringsliv og med barn og unge. Humør, glød og glede er kjennetegn. Erfaring:
Skal vi utvikle velferdstjenestene, er det viktig med en god verdiplattform.
Jeg vil bo hjemme så lenge jeg kan: Et besøk i Fru Paulsens leilighet
Kristin Standal, avdelingsleder Bærum kommune, Terje Myhre, produktdirektør Abilia AS, Dag Ausen, seniorrådgiver, SINTEF
Bjugn kommune, SINTEF og bedriften Abilia har videreutviklet trygghetsalarmen til en trygghetspakke som første steg på implementeringen av velferdsteknologi i kommunene. Målet med teknologien er å gjøre det mulig for brukerne å bo lengre hjemme, ved at mange løsninger som er utviklet enkeltvis kobles sammen. Det er tenkt trygghetspakker på flere nivåer i behovs- trappa, og hele tiden med mål om å utsette behovet for mer ressurskrevende tjenester. Primært skal dette øke livskvaliteten for brukere og deres nærmeste, bidra til mestring, deltakelse, sosial kontakt og trygghet. Som spinoff: Økt omsorgskapasitet og samfunnsøkonomiske besparelser.
Hovedutfordringene for kommunen er å finne kunnskap og dokumentasjon omkring velferds- teknologi. Utfordringer fremover: Hvordan organisere tjenestene i kommunen? Hvordan skal dette finansieres? Skal brukerne betale? Spørsmålet er hvordan man går fra pilot til å etablere et nytt helsetilbud for alle kommuner i Norge.
Ultralydteknologi for hjernekirurgi – økt kvalitet og pasientsikkerhet for kreftpasienter
Geirmund Unsgård, professor, NTNU og klinikksjef, Nevroklinikken, St. Olavs Hospital Nasjonalt kompetansesenter for 3D ultralyd drives i samarbeid mellom St. Olavs Hospital, NTNU og SINTEF. Med utgangspunkt i et avansert ultralydsmiljø i Trondheim har man utviklet en metode for navigering i hjernen. Miljøet utvikler bl.a. mer skånsomme, sikre og effektive metoder for hjernekirurgiske inngrep ved bruk av ultralyd visualiserings- og navigasjonsteknologi. Intra- operativ ultralyd med god billedkvalitet er viktig for grad av skade og man oppnår også
signifikant bedre overlevelse. Kompetansemiljøet i Trondheim har bidratt til etablering av SonoWand AS som har utviklet og kommersialisert utstyr for ultralydbasert bildeveiledet
nevrokirurgi. Fordeler med 3D ultralyd er at det kan benyttes ved nesten alle nevrokirurgiske operasjoner. Det er et svært fleksibelt instrument og har lave investeringskostnader. Det krever noen knep for å få fram gode bilder og kompetanse i å tolke bilder.
Fra tradisjonell MR til fMRI økt kvalitet og pasientsikkerhet for pasienter med psykiatriske og nevrologiske lidelser
Kenneth Hugdahl, professor og psykolog, UiB og Haukeland universitetssykehus
For psykiatriske lidelser er manglende diagnostiske verktøy. I ca 20 år har det pågått forskning for å bruke medisinsk bildediagnostikk (MR) til å gi større forståelse for prosesser i hjernen. Den nye metoden, funksjonell MR avbildning (fMRI), har revolusjonert hjerneforskningen. Det kan få stor betydning for diagnostikk og evaluering av behandling av psykiatriske og nevrologiske syk- dommer. fMRI-gruppen i Bergen er et nasjonalt kompetansesenter. Senterets forskning har ledet frem til NordicNeuroLab AS i 2001. Det er stort behov for brukervennlige produkter som kan integreres inn i sykehusets "workflow", men forskningens behov var utgangspunkt for utviklings- arbeidet. Endringer i nervecellenes aktivitet kan avbildes, fra hvordan hjernen ser ut til hva den gjør. Arbeidet er bl a relevant for autisme, språk, hukommelse og demens (i stor grad et
hukommelsesproblem). Bedriften er internasjonalt markedsledende og produserer både hardware og software. Resultatene er oppnådd på grunnlag av riktige ideer, og at noen hadde tro på ideene og var villige til å investere. Prosjektet var attraktivt for personer med spisskompetanse. Noen tok ansvar for finansiell struktur og etablering av nasjonale og internasjonale nettverk. Forskningen var i front internasjonalt, og forskerne kjente til andre forskergruppers behov og problemer og hva de ønsket av løsninger.
Ny kreftvaksine kan redde liv viktigheten av å kommersialisere medisinsk forskning Gustav Gaudernack, professor, UiO og Oslo universitetssykehus/Radiumhospitalet Miljøet ved Radiumhospitalet har utviklet en innovativ og moderne kreftvaksine som kan
behandle en rekke krefttyper. Målet med en terapeutisk kreftvaksine er å forsinke utviklingen ved langt kommet kreft der annen behandling ikke virker, eller forhindre/forsinke tilbakefall etter annen behandling, helbrede ved tidlig diagnostisert kreft, eller stabilisere sykdommen slik at man får en kronisk tilstand istedenfor aggressiv sykdom. Kreftvaksinen vil bli kommersialisert. Veien fra laboratoriet til pasienter og apotek har gått fra: Melding av ide – prosjekt og patentsøknad – støtte til vaksineproduksjon fra Helse Sørøst / Fornymidler fra Forskningsrådet / støtte til Fase I utprøvning fra Kreftforeningen / OFU-midler fra Innovasjon Norge / bidrag fra investorer, og så Fase I og Fase II-studier. For at forskning skal komme til nytte for de mange pasientene, må forskningen kommersialiseres. «Kommersialiseringsveien» er imidlertid kronglete og risikofylt, og det oppfordres til at rammevilkårene for industrialisering av forskning må bedres i Norge.
KOLSkoffert – et telemedisinsk tilbud for oppfølging av pasienter hjemme
Johannes BergsåkerAspøy, overlege og prosjektleder for Dalane Distriktsmedisinske senter (DMS)
Kols-kofferten er en teknologisk nyvinning som skal brukes til oppfølging av pasienter i deres eget hjem. Dalane DMS er pilot og formidler i Norge. Telemedisinsk løsning skal gi pasientene flere gode dager hjemme der de føler seg trygge og kvalitativt fulgt opp. Hensikten er å redusere antall liggedøgn på sykehus, hindre unødige innleggelser, og gi bedre trygghet etter utskriving.
Vinn-vinn situasjon for pasientene og for helsetjenesten. Kols-kofferten har funksjoner som gjør det mulig å måle lungefunksjon, hjertefrekvens og oksygeninnhold i blodet; den har alarmknapp og videotelefon. I pilotfasen inngår daglig kommunikasjon med pasienten i inntil ½ time. Har vært viktig å begrense prosjektet til kols og pasienter med særlig dårlig lungefunksjon i denne fasen, men teknologien gir store muligheter for hjemmebasert omsorg for mange andre pasient- grupper.
Isbjørner, tidskritiske hendelser og trygghet: Trygghet teamarbeid når sekundene teller og avstandene er store
Stein Roald Bolle, MD, PhD, anestesilege og forsker ved Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin, Universitetssykehuset i NordNorge
Under behandling av ofrene etter isbjørnangrepet på Svalbard, ble det brukt et akuttmedisinsk videokonferansesystem mellom sykehusene i Longyearbyen og Tromsø. Dette hjelpemiddelet kalles Videobasert Akuttmedisinsk Konferanse (VAKe) og kan være svært nyttig i akutt- situasjoner når avstandene er store. VAKe gir mulighet for å «flytte» kompetanse. Et høy- kompetent team et helt annet sted kan styre lokale helsearbeidere i en akuttsituasjon. Dette øker tryggheten og styrker teamarbeidet, og gir dermed bedre pasientsikkerhet. Mobiltelefoner kan gi VAKe til folket. Det er viktig for AMK å kunne se pasienten og stedet. Mobilkamera kan tas i bruk som hjelp når folk ringer nødtelefonen 113.
Using technology to develop new models for home and community care for older adults
Dr. Brian Caulfield, TRIL Centre Director, University College Dublin
Caulfield presenterte noe av forsknings- og innovasjonsaktiviteten ved forskningssenteret TRIL, der det legges vekt på kopling mellom industri og akademia for å utvikle teknologiske løsninger og intervensjoner for fremtidens helsetjeneste. Aldrende befolkning og ukontrollerte helse-
kostnader representerer store utfordringer for samfunnet og for forskning/innovasjon. Inflasjonen i helsesektoren har overgått den generelle inflasjonen, og vi må revurdere hvordan vi utformer og organiserer tjenestene. Fokus må flyttes fra den akutte til den hjemmebaserte omsorgen gjennom å utvikle tjenester for tidlig diagnose og intervensjon i primærhelsetjenesten. Det vil representere både organisatoriske, kliniske og tekniske utfordringer. Fornuftig bruk av teknologi kan under- støtte nye tjenestemodeller for omsorg og behandling, og gi et mer effektivt helsetjenestesystem som muliggjør at eldre kan bo lenger hjemme i uavhengighet og med bedre livskvalitet.
Eksempelvis vil nye sensorer eller «shimmer platforms» muliggjøre ulike former for oppfølging (bevegelse, fysiologiske data osv) av personer i eget hjem. Samarbeid med næringsliv/små- industri, lokalsamfunn og fremfor alt brukere er avgjørende for å lykkes med ide, design, implementering og analyse av tiltaket. Avansert teknologi tas raskt, og ofte i overdreven grad, i bruk i den rike del av verden, mens fattigere deler vil ha begrenset adgang til teknologien. Folk flest lever ikke i «smarthus» ol, og det er derfor viktig å utvikle teknologi som kan implementeres og passe inn i vanlige hjem.
Fra vitenskap til pasient – refleksjoner om veien videre Kyrre Lekve, Statssekretær, Kunnskapsdepartementet
Lekve oppsummerte dagen og reflekterte rundt det videre arbeidet med ny forskningsmelding.
Noen stikkord fra de ulike innleggene: «Innovasjon kan ikke vedtas» (erfaring fra rådmann),
«Livet er bedre i en hage» (ref EDEN-modellen) og målet for hva vi skal oppnå er livskvalitet.
Forskjell mellom hva forskerne og brukerne vil og forskerne/forskningen bedre når brukerne forteller hva de vil. Viktig å utforske brukernes behov og sørge for å levere dem tjenestene. I Vitenskapsåret skal alle spørsmål synliggjøres, og det skal «tenkes fritt dette året før en setning skal skrives». Konferansen hadde fokus på forskningen og brukerne, ikke utdanning. En annen stortingsmelding, «Utdanning for velferd», vil belyse dette. Uten mennesker som evner å ta i bruk teknologien, kommer vi ingen vei – de skal stå i fremtidens helsevesen. Må ikke nødvendigvis være teknologer, men må være villige til å ta teknologi i bruk.
