Gerodontologi : - en sammenliknende studie av elektriske tannbørster hos eldre i institusjon

Gerodontologi

– En sammenliknende studie av elektriske

Masteroppgave av

Hilde S. Krogenæs og Therese J. Tangen

I vår masteroppgave har vi valgt å skrive om årsakene til reduksjon i oral helse hos eldre og mulighetene til forbedring, med spesiell vekt på bruk av elektriske tannbørster. Vi har deltatt i en pilotprosjekt der målet var å se om soniske-vibrerende tannbørster kunne være bedre egnet hos eldre enn de vanlige roterende-oscillerende. En pilotprosjekt er en utprøvning i liten skala av metoder som er planlagt benyttet i en større vitenskapelig studie ⁽¹⁾.

Oppgaven er tredelt, og hver del har sin metodebeskrivelse. Del 1 består av en generell fagbeskrivelse med relevante temaer innen gerodontologien. I del 2 tar vi for oss den elektriske tannbørsten som et hjelpemiddel, og ser på litteratur og studier om emnet. Den tredje delen er beskrivelsen av pilotprosjektet vi har tatt del i høsten 2011, der vi ønsker å teste forskjellen på oscillerende og soniske elektriske tannbørster hos eldre i institusjon. Hver del avsluttes med en oppsummering/diskusjon.

Vi vil rette en stor takk til vår veileder Tiril Willumsen for god rettledning og gode råd! Stor takk også til oversykepleier Nina Martinussen, instruktørtannlege Jenny Ferreira og tannhelsesekretær Saba Tariq for stor hjelp ved gjennomføring av studien.

Forord

Innholdsfortegnelse

Gerodontologi

1.1 Innledning ... s. 5 1.2 Metode ... s. 6 1.3 Aldring ... s. 6 1.4 Sykdomsbilde, komorbiditet ... s. 8

– Demens

– Parkinsons sykdom – Hjerte-kar-sykdom – Hjerneslag

– Kreft

– Infeksjoner, med vekt på aspirasjonspneumoni 1.5 Oral helse og utfordringer ... s. 19

– Oral helse hos eldre i dag – Rotkaries

– Periodontitt hos eldre – Munntørrhet blant eldre – Forebyggelse og behandling

1.6 Konklusjon ... s. 29

En sammenliknende studie av roterende-oscillerende og sonisk-vibrerende elektriske tannbørster hos eldre i institusjon

3.1 Introduksjon ... s. 38 3.2 Materiale og metode ... s. 38 3.3 Resultater ... s. 41 3.4 Diskusjon ... s. 45 3.5 Konklusjon ... s. 46

Elektriske tannbørster

2.1 Innledning ... s. 30 – Hva vet vi om effekten av elektriske tannbørster i dag?

– Typer elektriske tannbørster – Soniske tannbørster – Oseillerende tannbørster

2.2 Metode ... s. 32 2.3 Resultat av et systematisk søk ... s. 32 2.4 Diskusjon ... s. 35 2.5 Oppsummering ... s. 36

Del 1: Del 2: Del 3:

Diverse

Del 1

Gerodontologi

Aldring er forandringer som rammer alle bare en lever lenge nok. Slike aldersforandringer er viktige å ta hensyn til når en skal diagnostisere og behandle eldre mennesker. Aldersforandringene er normale og krever sjeldent behandling, men diagnostisering og feiltolkning av disse som et uttrykk for sykdom kan føre til unødvendig sykeliggjøring og behandling.

Motsatt kan overdiagnostisering av slike endringer føre til at sykdom og andre helseproblemer blir sett på som normale og skrevet på alderens kappe ⁽¹⁾. En kan så si at behandling i stedet bør avklares ut i fra de faktiske symptomene og kliniske funn, men hvor reelt er det at vi får til dette?

Mange eldre sliter med mentale og fysiske handikap som gjør dem ute av stand til å utføre normale hverdagslige gjøremål, slik som eget munnstell. Dette gjør dem pleietrengende, og mange er institusjonalisert. De vanligste tilstandene en må ta hensyn til er demens, hjerte- og karsykdom, kreft, hjerneslag og bevegelsesvansker. Geriatri er læren om alderdommens sykdommer og behandlingen av disse ⁽²⁾. Det er en rekke odontologiske problemstillinger knyttet til slike pasienter. For eksempel er bruk av flere ulike medikamenter ofte knyttet til munntørrhet og høy kariesaktivitet, mens hjerneslag kan medføre lammelser som svekker musklenes og tungens evne til å rense opp i munnhulen. Gerodontologi kalles det fagområdet som omfatter den eldre befolkningens orale helse og tannpleiebehov ⁽³⁾.

Det er avgjørende at klinikere, inkludert tannleger, har kunnskap og erfaring når det kommer til geriatri og gerodontologi.

Denne delen av masteroppgaven vil ta for seg normale aldersforandringer, vanlige sykdommer hos eldre og noen av de gerodontologiske utfordringene vi møter. Denne teoretiske delen utgjør den essensielle bakgrunnen for det pilotprosjektet vi skal utføre, og er ment å gi en større forståelse av faget før oppstart. Vi ønsker i tillegg å bekrefte viktigheten av slike prosjekter, da disse har som mål å forbedre de eldres munnhelse og livskvalitet.

Gerodontologi

1.1 Innledning

Del 1 1.2 Metode

Del 1 er en litteraturstudie hvor vi har innhentet informasjon fra:

Fagbøker fra det odontologiske bibliotek

• Søk i Pubmed

• Fagstoff fra undervisning

• Diverse aktuelle internettsider

•

1.3 Aldring

«Å vite hvordan man skal eldes, er den høyeste visdom og en av de aller vanskeligste sidene ved livskunsten.» (Henri Frederic Amiel).

Aldring kan defineres som de samlede konsekvenser av biologiske prosesser som rammer alle organismer etter oppnådd modning. Aldring reduserer reservekapasiteten og homeostatiske reaksjoner, slik at individet gradvis svekkes og tilslutt bukker under ⁽¹⁾.

Det er enda ikke klarlagt hvorfor vi eldes, men det finnes flere hypoteser ⁽¹⁾: Akkumulert genskade:

• Det skjer daglig skader på vårt kromosomale DNA. De fleste repareres, men noen få er irreversible.

En tenker seg at slike akkumulerer og fører til gradvis celleskade og organsvikt. Det meste av vårt DNA finnes i cellenes kjerner, men vi har også såkalt mt-DNA i mitokondriene. Disse koder for proteiner tilhørende elektrontransportkjeden og cellenes oksidative metabolisme. En sentral hypotese er at reaktive oksygenmetabolitter kan gi DNA-skade som svekker mitokondriefunksjonen.

Telomer-hypotesen:

• Telomerer er enkle DNA-strukturer, som sitter på enden av hvert kromosom. Disse er avgjørende for korrekt genreplikasjon, men forkortes noe ved hver eneste celledeling. Det er usikkert hvilken betydning dette har, men det kan tenkes at telomerene til slutt blir så korte at det går utover replikasjonen.

Apoptose-teorien:

• Går ut på at cellene gjennomgår en programmert celledød nedlagt i genomet. Det usikkert per dags dato hvor viktig dette er i forbindelse med den biologiske aldringen.

Aldersforandringene er naturlige, godartede og sannsynligvis ikke til hinder for å nå maksimal livslengde. Alderdommen består av to komponenter: den naturlige aldringen og den økte risikoen for å pådra seg sykdom. Det er nødvendig å kjenne til de normale biologiske aldersforandringene for å kunne skille normal aldring fra sykdom. En rekke fysiologiske og psykologiske endringer forekommer, og under beskrives noen av de med størst betydning for odontologisk behandling.

I forbindelse med de fysiologiske forandringene, vil både kroppssammensetningen og organfunksjoner endres. Det relative vanninnholdet i kroppen reduseres med opptil 10-15 %, mens mengden fettvev øker med 30–45 %. Dette har store konsekvenser for blant annet distribusjonen av fettløselige legemidler, slik som for eksempel benzodiazepiner.

Benzodiazepiner er høyt fettløselige legemidler som brukes til sedasjon og angstdempning. Hos eldre pasienter kan slike legemidler få betydelig økt halveringstid, noe som igjen fører til økt «hang-over» og bivirkninger som forvirring etter bruk ⁽⁵⁾. Et annet resultat av aldringen er generell organsvekkelse. Gjennom livet vil leverens vekt og blodgjennomstrømning omtrent halveres, og funksjonen til de mikrosomale enzymene reduseres. Dette er enzymer som metaboliserer legemidlene, og den reduserte aktiviteten kan føre til overdosering av legemidler vi bruker som tannleger. Også absorbsjonen av mat og legemidler reduseres da aldring medfører lavere syreekskresjon og gastrisk motilitet. I tillegg rammes mange eldre av tarmatrofi pga inaktivitet og fiberfattig kost. Nyrenes glomerulære filtrasjonsrate reduseres, og ekskresjonen av en rekke legemidler senkes.

Vi må være observante på risikoen for opphopning og overdosering når vi gir legemidler til eldre pasienter. I tillegg til dette er polyfarmasi svært vanlig blant eldre, og dette øker faren for interaksjoner med effekt på farmakokinetikk og -dynamikk.

Foto: Shutterstock 71580679

Gerodontologi

Aldring innebærer også en svekkelse av kroppens homeostatiske mekanismer. Med dette menes at de automatiske funksjonene som regulerer blodtrykk, væskebalanse, temperatur og balansekontroll svekkes i tempo så vel som i kapasitet.

De psykologiske forandringene er hovedsakelig karakterisert av et senket psykomotorisk tempo. En del eldre rammes også av kognitiv svikt, men det er foreslått at dette ikke skyldes normal aldring. Dette er ofte et resultat av det degenerativ hjerne- sykdom, men også andre årsaker er beskrevet. Det ser ut til at personligheten, eller «selvet», er forholdsvis konstant gjennom livet dersom en ikke rammes av psykiatriske lidelser eller hjerneorganisk sykdom ⁽¹⁾.

For tannleger er det viktig å vite at de fleste sansene svekkes med alderen. Både lukt, smak, hørsel, syn og kutan sensibilitet rammes. Smertesansen, spesielt ved akutte smerter, kan reduseres i så stor grad at det kan utvikles alvorlig sykdom uten at pasienten registrer dette. I stedet for smerter blir funksjonssvikt det dominerende symptomet. Når både luktesansen og smaks- sansen svekkes vil mange eldre føle at maten er smakløs. De setter derfor pris på mat med kraftig smak som tyttebær, sylte- agurk, salt sild og søte desserter. Det er rapportert at luktesansen svekkes mer enn smakssansen, og når det kommer til smak er det følsomheten for søtt, surt og salt som påvirkes, mens bitter smak virker uendret ⁽²⁾.

For øvrig ser det ut til at munnhelsen avspeiler den generelle helsetilstanden, og influeres lite av de biologiske aldersforandrin- gene. Det betyr at det er sykdom og funksjonssvikt som forårsaker dårligere munnhelse hos eldre, og ikke aldringen i seg selv.

Dersom tannhelsen plutselig forverres må tannlegen være på vakt. Da kan det for eksempel være at pasienten har fått medika- mentell behandling som reduserer spyttsekresjonen eller som inneholder sukker.

Kosthold hos eldre

Det er allment kjent at kosten har stor betydning for kariesutviklingen. Med alderen forekommer det gjerne en rekke endringer som fører til endret mat- og væskeinntak. For mange mennesker innebærer det å bli eldre blant annet en endring i livsstil og det sosiale miljø. Dette har ofte konsekvenser for kost og matvaner. Noen opplever for eksempel at det er lite meningsfullt, og ikke lenger like trivelig å lage god og sunn mat etter at ektefelle dør. Endret søvnrytme fører til at noen eldre står opp og spiser om natten. Dette er svært ugunstig pga den reduserte spyttsekresjonen på denne tiden av døgnet ⁽⁶⁾.

Hos eldre reduseres normalt også aktivitetsnivået og basalmetabolismen, noe som fører til redusert energibehov. Appetitten vil derfor avta og de spiser mindre enn før ⁽³⁾. Som nevnt tidligere er det også vanligere å like søtere og mer smakssatte mat- varer når en blir eldre, pga svekkelsen av smaks- og luktesansen. Mat med mer utpreget smak og lukt kan bedre matinntaket ⁽⁷⁾. Tilbud om mat og drikke som de gamle liker kan vekke appetitten ⁽³⁾. De som har jobbet på sykehjem vet at en må minne flere av beboerne på at de skal spise, og at det mange steder er vanlig å sette frem saft og kjeks for å fremme inntaket av væske og næring: «Bedre med noe enn ingenting». Det er nok med tanke på at de gamle skal trives på sine eldre dager at det settes frem slikt, men det er uten å tenke på den store kariesrisikoen som oppstår. Det kan synes som om mange eldre som bor alene spiser lite næringsrik og enkel mat som inneholder mye karbohydrater. De satser på mat som ikke krever like mye planlegging og arbeid.

Foto: Shutterstock 56693632

Del 1 1.4 Sykdomsbildet hos eldre, komorbiditet

I dette avsnittet skal vi gå gjennom de vanligste sykdomstilstandene som rammer eldre. Disse har ofte betydning for ulike sykdommer som forekommer i munnhulen, og de kan ha konsekvenser for odontologisk behandling og planleggingen av denne.

Demens

Demens er en fellesbetegnelse på en tilstand som kan være forårsaket av ulike organiske sykdommer, kjennetegnet ved en kronisk og irreversibel kognitiv svikt, sviktende evner til å utføre dagliglivets aktiviteter på en tilfredsstillende måte sammenlignet med tidligere, og endret sosial atferd ⁽¹⁾.

Kriterier for demens ifølge ICD-10

:

1. Svekket hukommelse, især for nyere data

• 2. Svikt av andre kognitive funksjoner (dømmekraft, planlegging, tenkning, abstraksjon) Mild: Virker inn på evnen til å klare seg i dagliglivet

Moderat: Kan ikke klare seg uten hjelp i dagliglivet Alvorlig: Kontinuerlig tilsyn og pleie er nødvendig.

Klar bevissthet

• Svikt av emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd; minst ett av følgende:

• 1. Emosjonell labilitet 2. Irritabilitet

3. Apati

4. Unyansert sosial atferd

Demens er ingen ny tilstand, det var blant annet kjent i norrøn tid som «gammeltullet» eller som «gammelmannsvås».

Med stadig økende levealder vil forekomsten av personer med demens øke kraftig, og vi forventer store utgifter og beman- ningsbehov innenfor feltet i fremtiden. I dag er det cirka 71 000 personer med demens i Norge. To til tre prosent av befolk- ningen mellom 65 og 74 år har demens, mens cirka 15 prosent over 75 år har demens. I gruppen 90 år og eldre er forekomsten av demens mer enn 35 prosent. Forekomsten er noe høyere blant kvinner enn menn. I befolkningen generelt og også blant helsepersonell er det en tendens til å overvurdere utbredelsen av demens ⁽¹⁾.

Alzheimers sykdom forekommer i rundt 60 prosent av tilfellene hos personer med demens. De fleste er over 65 år når sykdommen starter. Vaskulær demens er nest hyppigst og utgjør om lag 25 prosent av alle tilfellene. I aldersgruppen over 85 år har mange både Alzheimers sykdom og vaskulær demens samtidig ^(1-2).

Det er viktig at en så tidlig som mulig stiller riktig diagnose. På denne måten kan pasienten kan få en forklaring på sine symptomer, og en kan gjøre en vurdering av hvilke sosiale tiltak, miljø- og helsetiltak som skal settes inn for å hjelpe både pasient og pårørende.

Det er et uskarpt skille mellom normal aldring og mental svikt, og en kan ha hukommelsesproblemer uten å være syk.

Degenerative hjernesykdommer utvikler seg sakte, og utviklingen av symptomene er beskjedne i begynnelsen av sykdoms- fasen for så å øke på etter hvert. Mange pasienter prøver å dekke over eller benekte for seg selv og for andre at de har begynt å få symptomer på demens. Det er for mange svært skremmende å få en slik diagnose. Disse faktorene gjør at det er vanskelig å stille riktig diagnose tidlig i forløpet, og gjør at det er mye feildiagnostisering.

Det er viktig at en skiller mellom demens, delir, depresjon og hukommelsesproblemer (mild kognitiv svikt). Differensialdi- agnostisk er delir den mest nærliggende diagnosen til demens. Det kan være vanskelig å skille mellom disse, og de kan også forekomme samtidig da mange personer med demens får delir ved tilstøtende somatisk sykdom. Symptomene kan være svært like, men forløpet skiller de to. Demens er en langsom progredierende tilstand preget av kognitiv svikt og forstyrret atferd, men pasientene har et normalt bevissthetsnivå. Delirium er en akutt eller subakutt tilstand med forstyrret bevissthetsnivå

Gerodontologi

Delirium og akutt forbigående psykose kan likne, men vanligvis ser en ingen betydelig kognitiv svikt ved akutt forbigående psykose. Bevissthetsnivå og oppmerksomhetsnivå er vanligvis intakt på tross av hallusinasjoner og vrangforestillinger.

Psykose utløses av kraftige psykologiske traumer, og ikke av somatisk sykdom som delir gjør.

Alvorlige depressive episoder kan gi kognitive forstyrrelser og psykotiske symptomer, og tilstanden er derfor en aktuell differensialdiagnose. Ved depresjon vil pasienten ved spørsmål om sykdom ofte overdrive symptomer, mens pasienter med demens underdriver ved spørsmål om symptomer. Hvis en person som er deprimert får spørsmål som han ikke kan svare på eller oppgaver han ikke kan løse vil han ofte svare med «jeg vet ikke» eller «jeg kan ikke», mens en pasient med demens ofte vil svare bortforklarende og anstrenge seg for å svare eller løse oppgaven tilfredsstillende. Deprimerte søker ofte legehjelp på grunn av hukommelsessymptomer, mens en person med demens sjelden vil søke legehjelp før pårørende reagerer på symptomene ⁽³⁾.

Kriterier for delir ifølge ICD-10

:

Redusert bevissthetsnivå i form av nedsatt oppfattelse av omgivelsene og svekket oppmerksomhet

• Kognitive forstyrrelser

• 1) Svekket korttidshukommelse og umiddelbar gjenkallingsevne 2) Desorientering i tid, sted eller egne data

Psykomotoriske forstyrrelser

• 1) Hypo-/hyperaktivitet 2) Økt reaksjonstid

3) Økt eller nedsatt talestrøm 4) Tendens til å fare sammen

Forstyrret søvn-våkenhetsrytme.

• 1) Insomnia eller invertert søvnrytme 2) Nattlig symptomforverring

3) Mareritt som kan gå over i hallusinasjoner eller illusjoner når pasienten har våknet Akutt start og fluktuerende forløp

• Underliggende cerebral eller fysisk/systemisk sykdom

•

Ulike typer demens:

1. Alzheimer

Demens av Alzheimer type (AD) er den vanligste formen for demens, og en skiller mellom demens ved Alzheimer sykdom med tidlig og sen debut. Ofte kalt henholdsvis presenil og senil demens. Ved AD med tidlig debut, ofte før 65 år, foreligger det ofte mer uttalte og flere demenssymptomer tidlig i forløpet, og sykdommen er raskt progredierende. Sviktende hukommelse, tegn til apraksi, agnosi, språk- og/eller skrivevansker er vanlig. Ved AD med sen debut har en færre symptomer tidlig i forløpet, og sykdommen utvikler seg langsommere. Hukommelsessvikt er det mest fremtredende symptom ⁽¹⁾.

De kortikale skadene er mest utbredt i temporallappen og parietallappen ved AD med tidlig debut, og temporalt, parietalt og frontalt ved AD med sen debut. Makroskopisk sees atrofi av hjernevev som følge av celledød. Mikroskopisk sees nevrofibrillære floker, senile plakk og synapsetap. Granulovaskulær degenerasjon ses i hippocampus. Hjernecellenes mitokondrier skades ⁽¹⁾. Det finnes ingen kjent spesifikk årsak til demens av Alzheimer type, men AD med tidlig debut kan i noen tilfeller være arvelig betinget. Selv om en ikke kjenner årsakene til at noen utvikler AD har en utarbeidet en del risikofaktorer for Alzheimer sykdom ⁽¹⁾:

Sikre faktorer:

I. • Arv (mutasjoner)

• APOE e4

• Aldring

• Downs syndrom Mulige faktorer:

II. • Høyt blodtrykk

• Høyt kolesterol

• Høyt homocystein

• Diabetes

• Hodeskader

• Lite bruk av hjernen Mulige beskyttende faktorer er:

III.

• Bruk av østrogen, Antioksidanter, NSAIDs

Del 1

2. Vaskulær demens

Vaskulær demens er en fellesbetegnelse for demenstilstander der årsaken enten er betinget av ett eller flere hjerneinfarkt, en skade eller sykdom i hjernens blodkar, eller av manglende blodtilførsel og dermed hypoksi av hjernevev ⁽¹⁾.

Dette er en heterogen gruppe demenstilstander med svært ulike årsaksfaktorer.

Vi deler inn i seks ulike årsakskategorier:

Hjerneinfarkt grunnet embolier(blodpropper) og trombose (veggstående fortetninger) i hjernens blodårer

• Hyalinose av de små sentralførende arterioler

• Demens ved iskemiske-hypoksiske hjerneskader

• Ulike sjeldne karsykdommer i hjernens blodårer

• CADASIL, arvelig form for vaskulær demens (forekommer sjelden)

• Blandingstilstander mellom vaskulær demens og demens ved Alzheimers sykdom

•

For at diagnosen vaskulær demens skal kunne stilles må det foreligge demens med brå start og trinnvis forverring, det må påvises fokale nevrologiske utfall, og det må ut fra sykdomshistorie eller klinisk undersøkelse påvises eller antas at en cerebrovaskulær sykdom er årsaken til symptomene.

Ifølge epidemiologiske studier er vaskulær demens den hyppigst forekommende form for demens etter demens av Alzheimers type. 20–25 % av alle med demens har demens av vaskulær type. I tillegg til at cerebrovaskulære forhold er medvirkende årsak hos mange av pasientene med demens av Alzheimers type. I et tilfeldig utvalg av 250 pasienter utredet ved Hukommelseskli- nikken ved Ullevål universitetssykehus de siste fem årene fant en at 47 % av pasientene med diagnosen demens eller mild kog- nitiv svikt hadde cerebrovaskulær sykdom eller risikofaktorer for cerebrovaskulær sykdom, og 40 % var hypertensive. I kun fem tilfeller (2 %) kunne en stille diagnosen vaskulær demens ⁽⁴⁾.

3. Frontotemporallapp-demens (FTLD)

Denne demenstypen kjennetegnes ved tap av hjerneceller i frontallappen, men også i temporallappen, som navnet indikerer.

Den rammer både kvinner og menn, og debuterer ofte rundt 65 års alder. Sykdomsutviklingen er noe raskere enn for AD.

Symptomene på frontotemporallappsdemens er initiativløshet og tilbaketrekking, bortfall av hemninger, svikt i evne til problemløsning og motoriske språkutfall. De har også ofte store emosjonelle svingninger med raskt skiftende adferd. Fra undersøkelser utført i Manchester og i Lund anslås det at ca. 40–45 % av alle med FTLD er arvelig belastet ⁽¹⁾.

4. Huntington

Huntington chorea er en degnerativ hjernesykdom som er arvelig betinget. Sykdommen kan opptre i ung og voksen alder, og symptomene debuterer ofte i 40-års alderen. Denne demenstypen har en varighet på ca 30 år. Pasientene dør ikke av sykdom- men i seg selv, men av komplikasjonene den medfører. Tidlige symptomer er karakterisert av nevrologiske utfall og ufrivillige danselignende bevegelser. Demenssymptomer, personlighetsforandringer og psykoselignende symptomer kommer senere i sykdomsforløpet. Makroskopisk ses allmenn atrofi av hjernevev, spesielt i frontallappene. Det ses også kraftig atrofi av ekstra- pyamidale subkortikale kjerneområder, nucleus caudatus og nucleus putamen ⁽¹⁾.

5. Demens ved Down syndrom

Personer med Downs syndrom og trisomi av kromosom 21 utvikler forandringer i hjernen som likner på det man ser ved demens av Alzheimer type, spesielt med avleiring av beta-amyloid, dannelse av senile plakk, og i noen grad nevrofibrillære floker.

På kromosom 21 ligger området som styrer produksjonen av beta-amyloid. En overproduksjon av beta-amyloid kan være med på å forklare at mennesker med Downs syndrom utvikler Alzheimers sykdom. Symptomene på Alzheimers sykdom inntrer som regel ved 50-års alder hos personer med Downs syndrom, og sykdomsforløpet er raskere enn ved normal alzheimer demens ⁽¹⁾.

6. Normaltrykkshydrocephalus

Også kalt voksenvannhode. Feildiagnostiseres ofte som Alzheimers sykdom eller Parkinsons sykdom. Normaltrykkshydrocep- halus (NPH) kan opptre etter store subaraknoidale blødninger eller store hodeskader og fører til innskrenkning av hjernevæs- kesirkulasjonen. På grunn av stenoser i sirkulasjonssystemet får man en opphopning av hjernevæske og trykket i hjerneven- triklene øker noe. Den tredje hjerneventrikkel utvider seg langsomt på bekostning av hjernevev som ligger rundt. Diagnosen baseres på sykehistorie, nevrologisk undersøkelse, cerebral CT og cisternografi. Tilstanden er potensielt reversibel. Dersom demenstilstanden har vart mindre enn et år kan en utføre en shuntoperasjon som leder hjernevæske fra tredje hjerneventrikkel til en stor blodåre som vena cava superior ⁽¹⁾.

7. Sekundær demens

Sekundære demenstilstander er sykdommer hvor demens er ett av flere symptomer. Symptomene kan reverseres. Årsaker til sekundær demens kan være f.eks alkohol, vitaminmangel (B1, B2, B12), encephalitt (pga herpes, lues, AIDS, Borelia, Creutzfelt-Jacobs sykdom osv.), hodetraume, hematomer i hjernen, endokrine sykdommer og organsvikt. Demensen er sekundær for encephalitt, hodeskader og hematomer i hjernen ⁽¹⁾.

Gerodontologi

Demens i odontologien

Det er viktig at en tenker langsiktig når en gjør tannbehandling på demente pasienter. Etter hvert som symptomene blir verre vil det være utfordrende å kommunisere med pasienten, og behandlingen kan være vanskelig å utføre. En bør derfor legge vekt på langvarige løsninger, profylakse og god oppfølging. Pasientene vil allerede tidlig i sykdomsutviklingen ha vanskelig for å følge opp hjemmehygi- enen. Da er det viktig at man tar dem inn for en profesjonell tannrens regelmessig, og at man kommuniserer godt med pårørende.

Tannbehandling kan være stressende for den demente pasienten. Premedisinering med benzodiazepiner eller lystgass kan da være til god hjelp. Ulempen med benzodiazepiner er at legemiddelet har forlenget halveringstid hos eldre. Bivirkningene med

«hang over» og forvirring forsterker allerede tilstedeværende demenssymptomer, og kan gjøre at pasienten føler seg uvel etter behandlingen. Demente har vanskelig for å venne seg til nye ting, og det kan derfor være vanskelig å få pasienten til å akseptere masken ved lystgassbehandling.

Tilvenningsvansker må en også ta hensyn til dersom en skal innføre nye rutiner for hjemmehygiene. Elektriske tannbørster er et godt hjelpemiddel, som mange pasienter kan ha god nytte av. Undersøkelser har vist at elektriske tannbørster er effektive på plakkfjerning og mot gingivitt, og at de foretrekkes av pleiere ved munnhygieneassistanse. Dersom en skal få en dement pasient til å bli fortrolig med bruk av elektrisk tannbørste, må denne introduseres tidlig i sykdomsforløpet. Hvis ikke kan duringen og vibreringen virke skremmende og ubehagelig ⁽⁵⁾.

Parkinsons sykdom

Parkinsons sykdom er en hyppig forekommende lidelse i høy alder, og ca én prosent av befolkningen over 65 år er rammet.

Typiske symptomer ved Parkinsons sykdom er hviletremor (skjelving), rigiditet (stivhet), hypokinesi (langsomme bevegelser), nedsatt muskelkraft og vansker med å styre bevegelser. Det er viktig å skille mellom Parkinsons sykdom og parkinsonisme. Ved Parkinsons sykdom foreligger det en degenerasjon av hjerneceller i substantia nigra, og dette fører til mangel på nevrotransmit- toren dopamin i hjernen. 25 % av pasientene med Parkinsons sykdom, og kanskje enda flere, utvikler demens. Ofte ses sympto- mer på både Parkinson og AD, og det er foreslått flere forklaringer på sammenhengen mellom Parkinsons sykdom og AD:

Både Parkinson og AD er hyppige lidelser i alderdommen og at det er tilfeldig at de opptrer samtidig I. Dopamin reduseres også ved utvikling av AD, og parkinsonistiske symptomer er også en del av AD.

II. Generell sklerose i hjernearterier fører til både demens og parkinsonisme.

III.

Uansett hvordan årsaksforholdene er, finnes det klare holdepunkter for at det ved Parkinsons sykdom utvikles

subkortikal demens. Makroskopisk ses atrofi av hjernevev som følge av celledød. Mikroskopisk ses patologisk dannelse av proteiner i hjernecellene, såkalte Lewy bodies, nervecellesvinn og gliose ⁽¹⁾.

Symptomer ved parkinson:

Motoriske symptomer ⁽²⁾: Rigiditet

Rigiditet er en spesiell form for økt muskelspenning, og den oppleves som stivhet i musklene.

Akinesi

Akinesi betyr manglende bevegelighet. Ved parkinsonisme kan bevegeligheten bli nedsatt på to måter. Sykdommen kan føre til at det blir vanskeligere å starte og opprettholde viljestyrte bevegelser, og bevegelsene kan bli langsommere. Akinesi er egentlig en betegnelse på den første av disse to, mens betegnelsen på langsomme bevegelser er bradykinesi.

Tremor

Tremor betyr skjelving. Skjelving kan ha mange forskjellige årsaker. Av og til er skjelving forårsaket av sykdom, men det kan også være helt normalt å skjelve litt, spesielt i forbindelse med stress og sterke sinnsopplevelser.

Ikke-motoriske symptomer ⁽³⁾: Apati

Apati blir i dagligtale ofte brukt for å beskrive en sinnstilstand preget av likegyldighet. Innenfor medisinsk forskning og i helsefaglige sammenhenger brukes imidlertid begrepet for å beskrive atferdsendringer som skyldes manglende motivasjon.

Personer med motivasjonssvikt har ofte redusert eller manglende evne til å ta initiativ, deltar lite i dagliglivets aktiviteter, viser lite eller ingen interesse for omgivelsene og for å lære seg nye ting. De har lite eller ingen emosjonelle reaksjoner, som for eksempel glede, entusiasme, sinne eller tristhet, og en generell affektmatthet (verken glad eller trist).

Depresjon

Depresjon er det hyppigste blant de psykiatriske symptomene ved Parkinsons sykdom. En depresjon kan være mer eller mindre alvorlig, den kan opptre i kortere perioder, eller den kan være kronisk og vanskelig å behandle.

Del 1

Fatigue

Fatigue er en overveldende følelse av tretthet, mangel på energi og følelse av utmattethet.

For mye spytt i munnen

Gjennom hele døgnet svelger vi spyttet vårt automatisk. Slik reguleres munnens fuktighet. Ved Parkinsons sykdom hender det at denne funksjonen forstyrres, slik at det samler seg mengder med slim og spytt i munnen.

Forstoppelse

Tarmene elter og knar maten i en bølgende bevegelse ned mot endetarmen. Underveis bryter enzymer maten ned til enkle næringsstoffer som suges opp og transporteres til kroppen via blodbanen, mens avfallsstoffene blir til avføring. Denne eltepro- sessen styres av nervetråder som kommuniserer med musklene i tarmsystemet. Ved Parkinson svekkes denne kommunikasjonen på grunn av mangel på dopamin, noe som alene kan føre til forstoppelse.

Impulse control disorder

Parkinsons sykdom berører flere områder i hjernen enn de som kontrollerer bevegelsessystemet. Det kan også oppstå forstyrrel- ser i området som styrer impulskontrollen. Slik forstyrrelse kan medføre manglende kontroll over egne handlinger eller uønsket repetisjon av handlinger. Dette kalles Impulse control disorder (IPCD).

Kognitive utfordringer

Parkinson kan bringe med seg kognisjonsmessige endringer. Det kan være snakk om nedsatt hukommelse, konsentrasjonsproblemer, koordinasjonsvansker, og liknende.

Munntørrhet

Munntørrhet er som regel en bivirkning av medikamenter.

Nedsatt lukt og smak

Fordøyelsesprosessen igangsettes lenge før vi tygger maten. Lukt og syn av mat stimulerer sultfølelsen, tarmaktivitetene, produksjon av spytt og nedbrytende enzymer. Ved parkinson blir ofte smaks- og luktesansen tidlig redusert. Noen opplever dette flere år før sykdommen oppstår.

Svelgevansker/dysfagi

Spise- og svelgevansker (dysfagi) er et relativt vanlig problem ved Parkinsons sykdom. Det finnes en rekke studier som beskriver omfanget av dette symptomet. 45–75 % av personer som har Parkinson har dysfagi. Dysfagi er mest fremtredende i de senere stadiene av sykdommen. Kroniske problemer med dysfagi kan være en kritisk faktor for forekomsten av alvorligere komplikasjoner ved Parkinsons sykdom. Et generelt ubehag i forbindelse med spising kan føre til lavt matinntak, vekttap og dehydrering. I verste fall kan dysfagi føre til underernæring og aspirasjon. Aspirasjon er en betegnelse på at mat og væske kommer ned i luftrøret. Dette kan skje hos personer med alvorlige svelgeproblemer, og kan gi lungebetennelse.

Søvnforstyrrelser

Søvnforstyrrelser ved Parkinsons sykdom er et vanlig symptom i alle faser av sykdommen, og kan være ett av de første symptomene på sykdommen.

Vekttap

Ved naturlig aldring eller sykdom påvirkes sultsenteret i hjernen. Lysten på mat er redusert og følelsen av metthet kommer raskere enn før. Mange som har parkinson beskriver også en følelse av at magen oppleves som full før de begynner å spise, ofte kombinert med en kvalmefornemmelse. Årsaken til dette er forstyrrelser i bevegelsesmønsteret i mage- og tarmkanalen. Både nedsatt sultfølelse, raskere metthetsfølelse og kvalme er faktorer som kan føre til at en spiser for lite ved hvert måltid.

Vannlatingsbesvær

Det er relativt vanlig å ha vannlatingsproblemer ved Parkinsons sykdom. Vannlatingsbesvær kan arte seg på to måter. Enten som problemer med hyppig vannlating (urgeinkontinens), eller problemer med å tømme blæren (urinretensjon).

Gerodontologi

Odontologiske aspekter ved parkinson:

De motoriske symptomene ved Parkinsons sykdom vanskeliggjør daglig rengjøring av tennene, og kan dermed medføre økt kariesaktivitet og gingivitt. Muskelsvakhet, dysfagi og munntørrhet gir redusert salivaclearance. Dette vil igjen gi økt sukkertid og dermed økt kariesrisiko. Svelgevansker og redusert ansiktsmotorikk kan også være et problem for eldre som bruker medikamenter, da disse kan bli liggende i munnhulen, og kan gjøre skade på slimhinnen.

Muskelskjelvinger, og spasmer kan gjøre det vanskelig å få gjennomført odontologisk behandling. Det er viktig at en tar pauser under behandlingen, og at man opptrer rolig slik at pasienten ikke blir mer urolig enn nødvendig. For noen pasienter kan det være lurt å legge behandlingen til en tid på døgnet som er tilpasset pasientens rutiner og legemiddelregime, for at symptomene skal være så lite uttalte som mulig.

Symptomene varierer mye fra person til person, og utvikler seg gradvis over tid. Det er derfor viktig at en som behandler planlegger behandlingen godt. En bør gi langvarig behandling, og behandling som er lett å vedlikeholde.

Hjerte- og karsykdom

Hjerte- og karsykdommer er en viktig årsak til sykelighet og død hos eldre, og den vanligste dødsårsaken hos personer over 80 år ⁽²⁾. I 2009 døde i overkant av 13 000 personer av hjerte- og karsykdom i Norge i følge SSB. Dette er fortsatt den største dødsårsaken i landet, tett etterfulgt av kreft ⁽¹⁾. Terminologien omfatter både høyt blodtrykk, angina pectoris, hjerteinfarkt, hjerneslag og hjertesvikt.

Hypertensjon

Verdens helseorganisasjons (WHO) definisjon på høyt blodtrykk er vist i tabellen ⁽³⁾:

Blodtrykket øker med alderen. Dette skyldes et økt antall kollagene fibre i åreveggen til arterier og arterioler. Dette fører til at karene blir mindre elastiske og den perifere motstanden i karsystemet øker ⁽⁹⁾. Det er derfor ikke mulig å sette en fast grense for når en skal begynne behandlingen for hypertensjon.

Det behøver ikke være noen symptomer knyttet til høyt blodtrykk. Mange tilfeller oppdages tilfeldig, uten at pasienten har merket noe på forhånd. Noen kan oppleve svimmelhet og hodepine. Hypertensjon er en risikofaktor for blant annet hjerteinfarkt, hjerneslag, hjertesvikt og kronisk nyresvikt ⁽⁹⁾.

Angina pectoris

Angina pectoris, også kalt hjertekrampe, er en tilstand som oppstår dersom hjertemuskulaturen får for lite oksygen i forhold til behovet. Dette skyldes forsnevringer i koronararteriene, som delvis hindrer blodtilførselen til hjertemuskulaturen i området.

Tilstanden karakteriseres ved en trykkende eller sviende smerte i brystet som gjerne stråler oppover mot halsen og kjeve- regionen, og utover i venstre arm. Noen opplever tung pust (dyspne) og generell kraftløshet i stedet for eller sammen med brystsmertene. I tillegg blir noen trette og kvalme ⁽⁴⁾.

De fleste med angina opplever dette ved fysisk anstrengelse eller stress, dvs i situasjoner der oksygenbehovet øker. Vi kaller dette for stabil angina pectoris, da anfallene ofte er forutsigbare og forsvinner ved hvile og/eller bruk av nitroglyserin. Andre kan ha smerter også ved hvile. Dette kalles gjerne for ustabil angina pectoris, og er en tilstand som krever rask utredning og behandling ⁽⁵⁾.

Ved angina-anfall kan pasienten ta nitroglyserin for å redusere symptomene. Nitroglyserin fås som tablett som legges under tungen eller som spray, og er noe alle tannleger bør ha tilgjengelig. Nitroglyserinen gir venedilatasjon, som fører til at mindre blod tilbakeføres til hjertet og arbeidet minker. I tillegg gir det litt relaksasjon av koronarkarene, og dermed øker blodstrømmen til muskulaturen i hjertet ⁽⁶⁾. Ved behandling av angina på sikt brukes legemidler, perkutan koronar intervensjon (PCI) eller bypass-operasjon. Mange pasienter med angina går på beta-blokkere eller kalsium-antagonister for å redusere blodtrykk og hjertefrekvens. PCI er en invasiv metode der en fører et kateter inn via en arterie i håndleddet eller lysken til koronararterien, som blokkes opp ved hjelp av en ballong. Det kan også legges inn en stent for å holde karet oppe. Metoden er godt egnet for eldre da det kun gis lokalbedøvelse, og pasienten kan reise hjem samme dag. Som siste utvei kommer by-pass operasjon der en går inn og erstatter en eller flere trange koronarkar med arterier hentet fra brystmuskelen eller lignende. Dette er lite egnet hos eldre med dårlig allmenntilstand på grunn av den store operasjonen og behovet for bruk av hjerte- og lungemaskin ⁽⁷⁾.

Mild

hypertensjon Moderat

hypertensjon Alvorlig hypertensjon

Systolisk 140–160 160–180 >180

Diastolisk 90–100 100–110 >110

Del 1

Hjerteinfarkt

Hjerteinfarkt er en tilstand der deler av hjertemuskulaturen blir iskemisk og dør på grunn av manglende oksygentilførsel. Årsaken er oftest avleiringer (aterosklerose) som oppstår i koronarkarene og gjør disse trangere. Slikt plakk kan briste, og forårsake en trombe som blokkerer blodtilførselen totalt. Hjertemuskulaturen som rammes vil ikke få tilført nok oksygen, cellene dør og det dannes arrvev i området. Et akutt hjerteinfarkt opptrer gjerne som sterke smerter og eventuelt kvalme. På grunn av de eldres reduserte smertesans, hender det at de ikke kjenner smertene så godt. En del av disse kommer derfor sent til behandling. Andre aktuelle symptomer er uvelhet, tung pust, brekninger og delirium ⁽⁷⁾. Ofte behandles hjerteinfarkt med PCI. Trombolytisk behandling er et alternativ når reiseveien til sykehuset er lang. Risikofaktorer for hjerteinfarkt er blant annet høyt kolesterol, hypertensjon, overvekt, diabetes og røyking.

Hjertesvikt

Hjertesvikt er en tilstand der hjertets pumpefunksjon er svekket, slik at det ikke klarer å pumpe nok blod ut i kroppen til å tilfredsstille kroppens basale behov. Vi skiller gjerne mellom systolisk hjertesvikt der hjertets kontraktile funksjon er svekket, og diastolisk hjertesvikt hvor hjertets relaksasjon ikke fungerer som normalt, slik at en får mangelfull fylling av ventriklene. De vanligste årsakene til hjertesvikt er iske- misk hjertesykdom (hjerteinfarkt) og systemisk hypertensjon.

Ved et hjerteinfarkt vil deler av hjertemuskulaturen dø og det dannes arrvev i området, slik at pumpeevnen reduseres.

Ved høyt blodtrykk må hjertet pumpe mot høyere trykk enn normalt, og muskelfibrene strekkes for å opprettholde slag- volumet. Effekten av hjertets arbeid vil da reduseres. Andre årsaker er klaffefeil, diabetes og ulike lungelidelser ⁽⁸⁾. Symptomene ved hjertesvikt avhenger av hvilken side som er rammet. Pasientene blir generelt trøtte, mangler energi og får redusert fysisk yteevne. Dette er fordi blodstrømmen går til prioriterte organer og ikke i så stor del til for eksem- pel skjelettmuskulatur. Ved venstresidig hjertesvikt vil blodet hope seg opp i lungekretsløpet, og føre til lungestuvning.

Væske vil da sive ut i lungevevet og i alveolene, og oksygen- utvekslingen reduseres. Pasienten får dyspne, hoste og i verste fall alvorlig lungeødem som kan være livstruende. Ved høyresidig hjertesvikt vil blodet hopes opp bakover i det store kretsløpet og føre til venestuvning. Pasienten får store, tyde- lige halsvener, forstørret lever, forstørret milt og hevelser i bena. Væske kan i alvorlige tilfeller sive ut i pleurahulen og i peritonealhulen (ascites) ⁽⁸⁾.

Odontologiske aspekter ved hjertesyke pasienter:

Hjertepasienter (hjertesvikt, tidligere hjerteinfarkt) er ofte bevisste på, og godt informert om sin sykdom. De går normalt regel- messig til legekontroller, og får en rekke legemidler for å stabilisere tilstanden. Ved tannbehandling må en i størst mulig grad unngå stress, uro og smerte hos pasienten, da dette øker adrenalinnivået i kroppen. Premedisinering kan derfor være et godt alternativ hos slike pasienter. En bør benytte lokalanestesi uten adrenalin rutinemessig med mindre inngrepet krever blodtom- het eller har lang varighet. Siden det er ekstra belastning for sirkulasjonen å ligge, bør slike pasienter behandles i mest mulig sittende stilling. Noen hjertepasienter kan ha vansker med å orke lange behandlingsseanser, og en bør derfor arbeide effektivt og sette opp de timer som passer pasienten best ⁽⁷⁾.

En pasient med nylig hjerteinfarkt (<6 mnd) klassifiseres som ASA 4, og vi skal vente med å behandle disse med mindre det er absolutt nødvendig. Vi må da rådføre oss med pasientens lege på forhånd. Dersom det er over 6 mnd siden infarktet tilhører pasienten ASA gruppe 3. Vi kan behandle disse pasientene, men må vise hensyn som nevnt ovenfor, og kontakte lege dersom vi er i tvil. Ved behandling av pasienter med Angina Pectoris bør en ha nitroglyserin tablett tilgjengelig i tilfelle det skulle utløses et anfall.

Illustrasjon 1: Typiske symptomer ved hjertesvikt.

Kilde: http://www.news-medical.net/health/

Heart-Failure-(Norwegian).aspx

Gerodontologi

Mange eldre går på warfarin eller andre antikoagulantia pga hjerte- og karsykdom. Antikoagulasjonsbehandling kan ha konsekvenser for blødningsrisiko, og kan derfor medføre at en må sette inn ekstra tiltak eller henvise til spesialist. Rutiner for identifisering av slike pasienter er viktig. Hukommelsesproblemer kan føre til at en ikke alltid kan stole på de opplysningene som pasienten gir. Seponering av Warfarin er forbundet med risiko for blodpropp og må avveies mot blødningsfaren. Mindre oralkirurgiske inngrep og subgingival depurasjon kan normalt utføres dersom pasienten har INR på under 3. Prøven skal helst være tatt samme dag. Dersom en skal utføre store inngrep eller INR er over 3 bør en kontakte lege og vurdere henvisning til spesialist. ASA seponeres normalt ikke ved mindre oralkirurgiske inngrep. Dersom en er i tvil kontaktes behandlende lege.

Dette er spesielt viktig hos eldre pasienter med tanke på at de ofte har et komplisert sykdomsbilde og et stort medikament- bruk. Generelt er det viktig med tiltak for å sikre god hemostase og god postoperativ informasjon. Det er viktig at en bruker suturer, bitekompress evnt fuktet med cyklocapron, Surgicel (lokal oksidert cellulose) eller lignende for å skape best mulig lokal hemostase ⁽¹⁰⁾.

Endokardittprofylakse kan være nødvendig hos pasienter med feil på hjerteklaffer, kunstige hjerteklaffer, aortastenose eller karimplantater innsatt for under 6 mnd siden. Etter 6 mnd vil en slik stent ofte være dekket med endotel og antibiotika ikke nødvendig. Er man usikker bør pasientens lege kontaktes ⁽¹⁰⁾.

Hjerneslag

Hjerneslag oppstår akutt, men gir ofte varige handikap. For mange innebærer hjerneslag et omfattende og langvarig behov for pleie og omsorg. Høyt blodtrykk, diabetes og røyking er risikofaktorer. Noen pasienter har episoder med korte bevissthetstap, transitoriske ischemiske attacker (TIA), ofte kalt drypp. Disse bør ses på som et varsel på at noe er galt med blodforsyningen til hjernen.

Hjerneslag kjennetegnes ved et plutselig bortfall av ulike funksjoner, som styres fra hjernen. Symptomene varierer

etter hvilken del av hjernen som er skadet. Symptomene forbedres raskest de første ukene etter hjerneslaget, og forbedringen avtar fra og med ca. tre måneder. For mange forblir funksjonen nedsatt, med bevegelsesforstyrrelser, tale- og språkforstyrrelser, persepsjonsforstyrrelser og personlighetsforstyrrelser ⁽¹⁾.

Insidensen av akutt hjerneslag er beregnet til 105 per 100 000 innbyggere per år i perioden 1.8.2007–1.10.2009 beregnet ut fra tall fra slagavdelingen ved Haukeland sykehus. Gjennomsnittsalderen var 74,2 år, 77,7 år for kvinner og 71,1 år for menn ⁽²⁾. Hjerneslag skyldes enten infarkt eller hjerneblødning. Hjerneinfarkt er årsaken til ca. 80–90 % av hjerneslagene ⁽¹⁾. Disse ulike typene hjerneslag krever svært ulik behandling. Det er viktig at behandling iverksettes raskt, og det er derfor helt avgjørende at en gir en rask og riktig diagnose.

De siste 20 årene har det vært stor utvikling innen behandling, rehabilitering og sekundærprofylakse innen hjerneslag.

MR er et svært viktig diagnostisk verktøy, og de siste årene har rutinemessig CT caput forbedret diagnostikken. Mange steder er det etablert egne slagenheter. Nye medikamenter er bevist effektive for forebygging av residivslag. Pasientens alder

og hjerneslagets anatomiske utbredelse er viktige prognostiske faktorer for overlevelse og funksjon etter hjerneslag ⁽³⁾. Behandling ved slagenhet bedrer prognosen ved hjerneslag både på kort og på lang sikt sammenliknet med behandling ved vanlig sengepost.

Trombolytisk behandling er også effektiv hvis den kan settes i gang innen 4,5 timer etter ictus. Det er derfor svært viktig at en får stilt en riktig diagnose så tidlig som mulig. Hvis det ikke iverksettes forebyggende tiltak har pasienter som har hatt akutt hjerneslag ca. 40 % risiko for residiv de neste fem årene, og risikoen er størst de første dagene etter slaget.

Undersøkelsen utført ved slagenheten ved Haukeland sykehus 2007–09 viste at de største hjerneinfarktene var forbundet med kardiale embolier. Studien viste at bruk av Warfarin primærprofylaktisk forbedret prognosen, og ga bedre funksjonsstatus en uke etter behandling for hjerneslag. Det er også ifølge studien vist at pasientene som brukte statiner hadde bedre prognose ved akutt hjerneinfarkt ⁽²⁾. En tredjedel av pasientene hadde atrieflimmer, uten at dette var kjent før hjerneinfarktet. Undersøkelsen viste også at overvåkning for å opprettholde fysiologisk homøostase er viktig for å hindre en forverring av nevrologiske utfall etter akutt hjerneinfarkt. Infeksjoner forekom hyppig blant pasientene på slag-avdelingen ved Haukeland sykehus, blant disse var urinveisinfeksjon (16 %) og pneumoni (12 %) vanligst. Dødeligheten etter 28 dager etter akutt hjerneinfarkt var på 8,3 % ⁽²⁾.

Del 1

Odontologiske aspekter ved slag:

Hjerneslag kan gi odontologiske komplikasjoner. Ved hemiparese kan redusert aktivitet av ansiktsmuskulaturen gjøre at mat blir liggende i munnhulen, og en får økt sukkertid. Dette vil gi økt risiko for karies. I tillegg vil lammelser kunne gjøre det vanskelig å gjennomføre tilstrekkelig god munnhygiene. Dersom en som høyrehendt plutselig må begynne å pusse tennene med venstre hånd kan dette være vanskelig. Elektriske tannbørster kan være et godt hjelpemiddel, da disse ikke krever like god finmotorikk.

En stor andel av slagpasientene (28 %–45 %) har dysphagi i en periode etter hjerneslaget. Dysphagi kan føre til aspirasjons- pneumoni, malnutrisjon og dehydrering ⁽⁴⁾.

Kommunikasjonsproblemer kan gjøre det vanskelig å få de anamnestiske opplysningene en trenger, og kan gjøre behandlings- samarbeidet utfordrende. Det er viktig at en involverer pårørende der det er nødvendig for å få utført behandling og hjemme- hygiene.

Dersom en tannlege mistenker at en pasient har hatt et drypp (TIA-anfall) er det viktig at tannlegen råder pasienten til å oppsøke lege for utredning. Dette er viktig for å forebygge et mer alvorlig hjerneslag. Mange pasienter går ikke til legen fordi symptomene gikk over etter kort tid. Det er vår plikt å henvise pasienter med problemer vi ikke har kompetanse til å utrede.

Kreft

Kreft, eller cancer, er et samlebegrep for ondartete svulster som vokser ukontrollert, og invaderer omliggende vev og kan spre seg (metastasere) med blod, lymfe eller på slimhinneflater. Mikroskopisk sees uregelmessige cancerceller med uklare grenser, og store kromatinrike kjerner som gjennomgår unormale mitoser. Cellene er ikke ordentlig innordnet i vevet, og de er udifferensierte ⁽¹⁾. Kreftbegrepet omfatter ca 200 ulike kreftsykdommer, som alle arter seg forskjellig. Felles for kreftsykdommene er at de starter med ukontrollert celledeling. Kreftsykdommene har mange felles trekk, men det er også mye som skiller dem fra hverandre.

Sykdomsforløpet for de som får kreft vil derfor variere mye alt etter hvilken type kreft det dreier seg om. Prognosen varierer mellom krefttypene, og fra person til person med samme krefttype ⁽²⁾.

Alle endringer i kreftceller skyldes mutasjoner i onkogener (muterte gener som forårsaker kreft, onkos = tumor gr) og tumorsuppressor-gener (bremsegener, gener som kan forårsake kreft hvis de muteres slik at det blir redusert nivå eller aktivitet av genproduktet). Mutasjon i ett gen er ikke nok til å gi kreft. Kreftutvikling er et resultat av mutasjoner i gener som styrer celledeling, celledød og celledifferensiering. En sier at kreftutvikling er en flertrinnsprosess, som vanligvis tar mange år. Dette skyldes at flere gener må muteres for at det skal bli en malign celle. Det er anslått at det vanligvis må muteres 5–7 ulike gener for å få en kreftcelle.

Årsakene til de fleste kreftsykdommer er fortsatt ukjente, men forskning har vist at miljø, arv og livsstil kan gi økt risiko for visse kreftformer. Ved arvelig kreft arver man en predisposisjon for å få kreft, det betyr ikke at en må få kreft. Omtrent hvert tredje tilfelle av kreft mener man skyldes livsstil, særlig tobakksbruk og kostholdsvaner ⁽²⁾.

I følge tall fra kreftregisteret publisert i rapporten «Cancer in Norway» fikk 26 121 personer kreft i 2008, 14 000 menn og 12 121 kvinner. Prostatakreft er den hyppigst forekommende kreftformen blant menn – med 4 168 nye tilfeller i 2008. Bryst- kreft er den kreftformen som rammer flest kvinner – med 2 753 nye tilfeller i 2008. Kreft rammer alle aldersgrupper, men spesielt eldre. De fleste nordmenn som får kreft er eldre enn 50 år – denne gruppen utgjør 90 prosent av de mannlige og 85 prosent av de kvinnelige pasientene. Over halvparten av tilfellene inntreffer etter fylte 70 år ^(2-3).

Beregninger fra Kreftregisteret, publisert som en del av rapporten «Cancer in Norway 2008» viste at en forventer at antall krefttilfeller kommer til å øke med ca. 30 prosent frem mot 2020, og at nesten 31 000 nordmenn vil få en kreftdiagnose dette året. Den økte kreftforekomsten skyldes blant annet befolkningsvekst, økt levealder og økt risiko for enkelte kreftformer.

Livsstilsfaktorer som overvekt, lav fysisk aktivitet og tobakksrøyking er også blant faktorer som forklarer kreftøkningen ⁽²⁾. Tall fra kreftregistertet 31.12.2008 viste at 190 865 personer har eller har hatt en kreftdiagnose. Prevalenstallene viser at 63,5 % av menn og 66,7 % av kvinner med kreft er i live etter fem år fra de fikk en kreftdiagnose. Det er store variasjoner i dødelighet mellom de ulike kreftsykdommene ⁽⁴⁾.

Odontologiske aspekter ved krefttilstander

:

Munnhulen er tannlegens område. Det er vi som ser pasienten inne i munnen jevnlig. Det er viktig at en gjør oral screening, og at en ser etter potensielt maligne forandringer. For å bedre prognosen, bør en kreftdiagnose stilles så tidlig som mulig.

Risikoen for kreft øker når en blir eldre.

Gerodontologi

Tabell: Orale komplikasjoner (akutte) og langtidseffekter (kroniske) relatert til cytostatikabruk i kreftbehandling generelt og strålebehandling mot kreft i hode-hals-regionen:

Cytostatika Stråling

Komplikasjon/effekt Akutt Kronisk Akutt Kronisk

Mukositt + - ++ -

Infeksjon + - + +

Spyttkjerteldysfunksjon + ? ++ ++

Munntørrhet + ? ++ ++

Smaksforstyrrelser ++ - ++ +

Karies - + - ++

Periodontal sykdom - + - +

Blødning + - + -

Osteo(radio)nekrose ^* - - - +

Smerte + - ++ ?

Trismus - - - +

Dentale og skeletale vekstforstyrrelser (barn) - + + ++

Ny primær kreftsykdom - - - +

* Pasienter med skjelettmetastaser som får bisfosfonater synes å være spesielt utsatt for utvikling av osteonekrose i kjevene.

Kilde: Herlofson B.B, Løken K. Hvordan påvirkes munnhulen av kreftbehandling?, Nr. 10 – 11. mai 2006, Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:1349-52.

Kreft kan være vanskelig å oppdage. Oral cancer kan likne andre orale lesjoner. Barasch et al sa det slik i 1994: «There is hardly any oral lesion that at one stage or another cannot assume the same overt appearance as a squamous cell carcinoma».

Plateepitelkarsinom, som er den vanligste krefttypen i munnhulen, kan for eksempel se ut som:

En enkel kronisk ulcerasjon

• En «white and red lesion»

• En indurert/voldformet mukosal fortykking

• En fissur

• I tillegg kan en se forstørrete cervikale lymfeknuter

•

Det er svært viktig at en ved journalopptak spør om pasienten har fått behandling med bisfosfonater eller stråling i hode- og ansikts- regionen. Det er hos de eldre at en finner flest pasienter som har fått slik behandling. Bisfosfonater er pyrofosfat analoger som virker ved å binde seg til benoverflaten og hemme osteoklastenes funksjon. På den måten reduseres bennedbrytningen, og remodellerings- balansen forskyves. Bisfosfonater brukes til behandling av osteoporose, og under kreftbehandling for å dempe smertene ved skjelett- metastaser. Ved kreftbehandling gis bisfosfonatene intravenøst, og en ser da en økt risiko for utvikling av osteonekrose. Risikofaktorer for osteonekrose under bisfosfonatbehandling synes å være krefttilstand i seg selv, kjemo- eller strålingsterapi, samtidig behandling med kortikosteroider, høy alder, underernæring, vaskulære lidelser og tannbehandling. De fleste tilfellene av kjevenekrose er avdekket ved tannbehandling, som tanntrekking. De fleste pasientene hadde også tegn til lokal infeksjon, inkludert osteomyelitt ^(6,7).

Munnhulen er spesielt sårbar for direkte og indirekte toksiske effekter av cytostatika og stråling. Den store risikoen for skade skyldes blant annet munnslimhinnens raske celleomsetning, kompleks mikroflora, spyttkjerteldysfunksjon og traumatisering av bløtvev ved normal oral funksjon. De orale komplikasjonene kan være så alvorlige at kreftbehandlingsintensiteten må reduseres for at pasienten skal kunne fullføre behandlingen. Hyppigheten av de orale bivirkningene varierer med type cancerbehandling.

Strålingsterapi i hode-halsregionen gir alltid orale komplikasjoner ⁽⁸⁾.

Del 1

Før evt. stråling bør en derfor identifisere risikofaktorer, og fjerne så mange fremtidige problemer som mulig.

En bør trekke tenner med dårlig prognose helst tre uker før stråling

• En bør utføre karies/endodontisk behandling hvis en rekker det

• En bør fjerne tannstein, og skarpe kanter

• En bør iverksette intensiv profylaksebehandling (munnhygieneinstruksjon og fluor)

•

Etter endt behandling bør pasienten tas inn et par ganger den første måneden, og deretter hver tredje til fjerde uke.

En bør gjøre så lite behandling som mulig i strålingsfeltet. Målet for behandlingen er å:

Forhindre kariesutvikling

• Forhindre periodontal sykdom

• Redusere risiko for osteoradionekrose

• Forhindre mukosal traume

• Hjelpe pasienten med hygieneregimet, gjennom motivasjon og oppfølging

•

Det er mange orale komplikasjoner ved cytostatika- og strålebehandling i hode-hals-regionen. Flere av disse kan reduseres, eller til og med unngås, ved litt planlegging og god kommunikasjon mellom behandlende lege og tannlege før igangsetting av kreftbehandling. Det er derfor viktig at en som lege og tannlege har god kunnskap om orale komplikasjoner ved kreft- behandling ⁽⁸⁾.

Infeksjoner og aspirasjonspneumoni

Eldre er mer utsatte for å få infeksjoner. Systemisk sykdom, medisiner og malnutrisjon er faktorer som kan gi økt risiko for infeksjonssykdom. Skrøpelige eldre, eller såkalte «frail» eldre, tåler lite før de blir svært dårlige. Infeksjoner som lungebetennelse og urinveisinfeksjoner som betraktes som ufarlige for unge, friske mennesker i Norge i dag, kan være livstruende for sårbare skrøpelige eldre.

Munntørrhet gir såre slimhinner, og en inngangsportal for infeksiøse agens. Dårligere immunsystem gjør eldre mer mottage- lige, og mindre motstandsdyktige. Svekket reparasjonssystem og reservekapasitet gjør at det tar lengre tid før eldre blir friske.

Proteser, kortikosteroider og xerostomi er risikofaktorer for utvikling av candidose fra Candida albicans eller annen sopp.

Langvarig antibiotikabehandling og inhalasjonsmidler mot astma øker også risikoen. Dette er ingen normal aldersforandring, og bakenforliggende årsak bør derfor kartlegges. Candida albicans kan dyrkes frem hos ca 80 % av protesebærere, og hos ca. 40 % uten protese. Forekomsten er høyere hos diabetikere og røykere ⁽¹⁾.

Ofte sees et pseudomembranøst erythem som ofte ekstenderer mot munnvikene, og kalles da angulær cheilitt. Noen ganger gir candidose en brennende følelse i tungen eller andre områder i munnhulen. Et svekket immunsystem gir økt prevalens, og kan forverre soppinfeksjonen. Soppen prolifererer raskt, og pasienten kan reinfiseres under antifungal terapi.

Candidose kan derfor være vanskelig å behandle. Antifungal behandling kan være overflatisk eller systemisk. Systemisk behandling gis kun ved alvorlig generell manifestasjon ⁽²⁾. For å unngå Candida oppvekst ved protesebruk, er det viktig med god protesehygiene. En må også behandle protesen, for akrylen kan inneholde sopphyfer.

Candida albicans kan forårsake aspirasjonspneumoni. Dette kan være vanskelig å oppdage da symptomene er diskrete hos eldre pasienter, og de risikerer da å ikke bli behandlet ⁽¹⁾. Aspirasjonspneumoni er lungebetennelse etter innånding av faste eller flytende emner i luftveier og lunger. Det kan særlig forekomme hos bevisstløse og sengeliggende pasienter ⁽³⁾.

Salivas beskyttende egenskaper reduseres i takt med at salivaproduksjonen minker, og pasienten vil få økt risiko for aktiv karies, periodontitt og stomatitt. Munnhulen inneholder flere sykdomsfremkallende mikroorganismer, som kan forårsake aspirasjons- pneumoni. Aspirasjonspneumoni er en vanlig dødsårsak hos sengeliggende eldre i dag. Svelgevansker, dårlig oral hygiene og økt infeksjonsrisiko ved munntørrhet er viktige risikofaktorer ⁽¹⁾. Den mest signifikante risikofaktoren for aspirasjonspneumoni er likevel å være avhengig av å bli matet, fordi det da er lett å aspirere mat og væske. Slag, Parkinsons sykdom og demens kan gi dysphagia, og dermed økt risiko for aspirasjonspneumoni ⁽²⁾.

For å unngå aspirasjonspneumoni hos skrøpelige eldre er det viktig at en tidlig identifiserer tegn på dysphagi, og at en reduserer antall patogene mikroorganismer i munnhulen ⁽²⁾.

Gerodontologi

1.5 Eldre- Oral helse og odontologiske

utfordringer

Oral helse hos eldre i Norge i dag

Økt fokus på kariesprofylakse og behandling, sammen med mindre tannslitasje og økt levestandard gjør at eldre bevarer egne tenner lenger. En undersøkelse gjort av Henriksen i 96, og Tenner for livet – undersøkelsen utført av Gimmestad for sosial- og helsedirektoratet i 2004, viste at andelen med egne tenner i aldersgruppen 75–84 år økte kraftig fra 1996/7 til år 2004.

Tabellen nedenfor viser resultatet av undersøkelsene:

En nasjonal undersøkelse som hadde til hensikt å kartlegge munnhelsen ved institusjoner i Norge viste at femtifire prosent av deltagerne hadde bare egne tenner eller egne tenner og delproteser, 43 % var tannløse med proteser og 3 % var tannløse uten proteser. Det var stor variasjon mellom fylkene. Gjennomsnittlig belegg- og slimhinneindeks varierte mye mellom individene, mellom sykehjemmene i et fylke og mellom fylkene. Beboernes tannstatus og kjennetegn ved institusjonen hadde betydning for belegg- og slimhinneindeksen ⁽⁴⁾.

Risikoen for karies og periodontitt øker med høy alder fordi forekomsten av en rekke risikofaktorer øker. Dette gjelder for eksempel et større inntak av legemidler, ofte med salivahemmende effekt, forlenget sukkertid på grunn av redusert oral moto- rikk, endrede kostvaner og redusert evne til egenomsorg på grunn av sykdom. Dette stiller store krav til munnhygieneregimer, som må være individuelt tilpasset. Disse er ofte tidkrevende og vanskelige for den gamle. Normale aldersforandringer som små krakeleringer i emaljen, obliterering av pulpa, og økt mineralinnhold gjør at tannen blir mindre elastisk, og det gir økt risiko for fraktur av tann og fylling.

De som i dag utgjør den eldre generasjonene vokste opp før fluor og «lørdagsgodis» ble introdusert, og har derfor mange store, kostbare fyllinger og restaureringer fra tidligere. Restaureringer har en tendens til å føre til nye restaureringer, og gjentatt vevsdestruktiv behandling leder til hyppige frakturer. Det er derfor store behandlingsbehov hos de fleste eldre i dag, og de mest dominerende kariesformene er rotkaries og sekundærkaries ⁽¹⁾.

Rotkaries

Klinisk erfaring viser at rotkaries er et svært hyppig og alvorlig problem hos eldre, og forekomsten er økende blant annet fordi flere eldre beholder tennene. Med alderen blottleg- ges ofte rotoverflatene som en følge av gingivale retraksjoner, periodontitt eller periodontal behandling ⁽²⁾. Rotsementen er svært ru, og derfor er plakkretensjonen stor. I tillegg har eldre ofte store approximalrom hvor plakket lett samles. Rotsementen har lav slitasjemotstand og forsvinner som regel etter iherdig børsting og/eller tannbehandling. Rotkaries oppstår derfor oftest i rotdentinet ⁽¹⁾. Rotoverflaten er mindre kariesresistent enn emaljeoverflaten.

Aldersgrupper <74 75–84 75–84 85 +

År 1996/7 2004 1996/7 2004

Antall pasienter N = 284 N = 1 200 N = 482 N = 1 865

Egne tenner 55,3 % 59,0 % 43,7 % 48,1 %

Kun protese 38,4 % 36,5 % 51,0 % 49,6 % Kilde: 1-2

Illustrasjon 2: Rotkaries (ref 5)

Del 1

Dette skyldes ulike forhold der rotdentinet skiller seg betraktelig fra emaljen ⁽¹⁾:

Rotdentinet inneholder mindre uorganiske materiale, kun ca 50 % ifht emaljens 86 %, og det er i stedet mer organisk

• materiale, ca 30 % ifht emaljens 2 %. Dette medfører at rotdentinet har lavere motstandsevne mot bakterienes syreangrep, og den kritiske grenseverdien er høyere (pH 6,2) enn for emalje (pH 5,7) Det trengs derfor kun en tredjedel av

syremengden for å gi ødeleggelse av rotdentinet sammenliknet med emaljen.

Hydroxyapatittkrystallene i rotdentinet er mye mindre enn i emaljen. Dette gjør at den reaktive overflaten som kan utsettes

• for bakterielt syreangrep er 20 ganger større i dentinet.

Rotkaries er hyppigere i overkjeven enn underkjeven, spesielt for incisiver, hjørnetenner og premolarer. Det er også større risiko på de approksimale flatene enn på bukkal- og lingualflater. De vanligste predileksjonsstedene er i fyllingskanter og kronegren- ser, langs tannkjøtts-randen og i emalje-sementgrensen ⁽²⁾. Den kliniske manifestasjonen varierer fra små, misfargede lesjoner til store, brun-gule kaviteter. Rotkaries har en tendens til å spre seg lateralt og smelte sammen med nabolesjoner, slik at lesjonen til slutt omgir tannen (ring-karies). Dette kan føre til at kronen etter hvert knekker tvert av. Vi skiller gjerne mellom aktiv og kronisk karies. Aktiv rotkaries sees gjerne som veldefinerte, bløte områder med gul/lysebrun farge. Disse er ofte dekket med plakk. Ved langsomt progredierende lesjoner vil overflaten gjerne få en brunsort farge og en læraktig konsistens.

En kronisk rotkaries-lesjon har gjerne en skinnende, hard og brun/sort farge ⁽³⁾.

Illustrasjon 3: Rotkaries på røntgen (ref 6)

Behandlingen av rotkaries er todelt, som for annen kariesbehandling. Den spesifikke behandlingen tar for seg den enkelte lesjonen, mens den generelle behandlingen tar for seg kariessykdommen og er hovedsakelig profylaktisk, med det formål å hindre at nye lesjoner oppstår eller at allerede eksisterende lesjoner utvikles. Den spesifikke behandlingen kan være enten invasiv eller non-invasiv. Det er hovedsakelig inaktive lesjoner og mindre lesjoner der en tror det er mulighet for å stanse utviklingen, som behandles non-invasivt. Dette går ut på at en ved hjelp av forbedret munnhygiene, daglig fluorbruk hjemme, fluorlakk i klinikken og evnt andre medikamentelle hjelpemidler som klorhexidin, prøver å stabilisere situasjonen. Ved slik behandling unngår man å svekke tannen. En annen non-invasiv metode er å fjerne den bløte infeksiøse delen og applisere et tynt lag med glassionomer eller dentinbindingsmateriale for å forsegle lesjonen. Dersom rotkaries-lesjonen er omfattende og må restaureres er glassionomer-produkter ofte det beste alternativet hos eldre med høy kariesaktivitet ⁽⁴⁾. Disse krever lite preparering og er relativt estetiske, samtidig som de avgir fluor. De kjemisk herdende har lav slitasjemotstand og bruddstyrke, og de har en tendens til å krakelere hos munntørre pasienter. Den resin-modifiserte glassionomeren er derimot noe sterkere og tåler bedre et tørt miljø, slik at dette kan brukes hos slike pasienter. Kompositt krever lite preparering og er estetisk bra, men det er svært fuktsensitivt og kan lett få spaltedannelse pga kontraksjonskreftene i materialet. Kompositt brukes derfor gjerne dersom området er lett tilgjengelig og i det estetiske området. Hvis tilgjengeligheten og fuktkontrollen er vanskelig kan IRM, sinkoksid-eugenol- sement, være den eneste muligheten. Dette kan ofte være en god løsning hos mange syke eldre som ikke orker omfattende behandling ⁽¹⁾.

Periodontitt hos eldre

I tiden fremover kommer flere og flere eldre til å beholde sine egne tenner når alderdommen inntrer, og dette medfører at flere eldre også trenger behandling for periodontitt. De fleste individer rammes av en form for periodontal sykdom en eller annen gang i livet. Studier viser at kun 10 % av befolkningen ikke får noen tegn til periodontitt, mens 80 % får en moderat form.

De siste 10 % rammes av en alvorlig grad av periodontitt ⁽³⁾. Det virker naturlig at både forekomsten og alvorlighetsgraden av periodontitt øker med alderen, og siden sykdommen krever langvarig behandling og oppfølgning, betyr dette at tannleger må regne med å møte mange eldre med periodontal sykdom og risiko.

Periodontitt har samme patogenese hos eldre som hos yngre, og sykdommen skal behandles likt selv om behandlingen må tilpasses den enkelte pasient. Med god tannbehandling og god munnhygiene kan mange pasienter med periodontitt bevare tennene sine gjennom alderdommen, men ved sviktende immunforsvar er disse tennene i risikosonen. Ved sykdom, medisinering, dårlig ernæringstilstand og behov for hjelp til å utføre munnhygieneregimet, øker risikoen for periodontal sykdom hos de eldre ^{( 2)}. Flere allmennsykdommer med betydning for periodontitt er vanlig hos eldre, for eksempel diabetes og kardiovaskulære sykdommer.

Det finnes gode beviser som støtter en sammenheng mellom dårlig regulert diabetes og periodontitt. Slike pasienter har hyppigere og mer alvorlige festetap enn pasienter med god glykemisk kontroll ⁽⁵⁾. Her må en ha i tankene at en eldre person som tidligere har hatt velregulert diabetes, kan få problemer med den glykemiske kontrollen på grunn av hukommelsesproblemer eller lignende.