Lipider Praktisk behandling

Lipider

Praktisk behandling

Serena Tonstad

Oslo universitetssykehus Oslo, 20.09.21

[email protected]

Forebyggende kardiologi - bærebjelker

Røyking

Høyt blodtrykk Type 2 diabetes

Metabolsk syndrom Fedme

LDL kolesterol

Underliggende mekanismer

Naturevolume 473, pages317–325 2011

Hvordan oppstår en akutt hendelse

Resirkulering – 150 ganger!

LDL

LDL reseptor

LDL reseptoren – kjernen i lipidmetabolismen

Kumulativ effekt av LDL kolesterol over tid

Kosthold og legemidler som øker LDL

reseptor aktivitet reduserer HKS

Aterosklerotiske plakk og lipidreduksjon

Libby P. N Engl J Med 2013;368:2004-2013

Lipidtriaden

Kylomikroner, VLDL, og deres

katabolske restpartikler (triglyserider)

LDL HDL

pro-aterogene

Apo B Beskyttende?

Apo A1

HDL kolesterol (~ 25%)

VLDL kolesterol iTG (~ 10%)

LDL kolesterol (~ 65%)

Totalkolesterol

LDL + apolipoprotein (a) = Lipoprotein (a)

Diagnoser med ↑↑ risiko omtrent uansett verdier

 Etablert HKS

– All koronarsykdom

– Cerebrovaskulær sykdom – Aorta aneurysme

– Annen perifer arteriosklerotisk sykdom

 Diabetes (alder, organskade)

 Kronisk nyresykdom

 Revmatoid artritt og andre inflammatoriske

sykdommer (alvorlig psoriasis)

Behandlingsmål

Ved HKS

 Tilstrebe LDL kolesterol

< 1,8 mmol/l

– Enda lavere <1,0-1,4 hos pasienter med tilbakevendende

CHD, yngre, og folk med flere former for HKS

Andre

 Diabetes

< 2,5 mmol/l

 Andre i primær

forebygging – mindre viktig med mål men å velg riktig pasient

– < 3 mmol/l

1 mmol/l redusert LDL C gir …

100 %

0

Alder

Vanlig LDL-C

Overlevelse uten CHD

40 år

10 % nedgang i mortalitet

21 % reduksjon i HKS

Statiner er sannsynligvis den best dokumenterte behandling

innen kardiovaskulær medisin

•28+ store randomiserte kontrollerte studier

Lipidsenkende legemidler

 Kolesterolsyntesehemmere (statiner - flere) – Simvastatin, atorvastatin

• Ikke bruk 80 mg simvastatin – Vannløselig:

• Rosuvastatin (Crestor), Pravastatin

• Fluvastatin

 Kolesterolabsorpsjonshemmere (ezetimibe-Ezetrol)

 Gallesyrebindede resiner (Questran, Lestid, Cholestagel)

 Fiskeolje (Omacor og andre)

 Rød ris-ekstrakt

 PCSK9 hemmere (Repatha, Praluent)

Risikotabell 2017 (NORRISK2)

Mann 55 år Ikke røyker Depressiv

BT 140/85 BMI 35

Bruker candesartan Totalkol 5,7, LDL-kol 3,8

HDL kol 1,3 og TG 2,2

Tilleggsfaktorer som tas i betraktning

Tilleggsfaktorer Anbefalt multiplikasjonsfaktor

Inngår i risikokalkulatoren:

Hjerteinfarkt før 60 år hos en 1.

gradslektning 1,5

Hjerteinfarkt før 60 år hos to eller flere 1. grads

slektninger 2

legemiddelbehandlet hypertensjon 1,3 Lavt HDL kolesterol (<1,0 mmol/l for

menn, < 1,3 mmol/l for kvinner) 1,4

Andre tilleggsfaktorer:

Sørasiatisk etnisitet 1,5

Revmatoid artritt 1,4

Abdominal fedme (>88cm for kvinner, >100

cm for menn) Skjønnsmessig

Psykososial belastning og stress Skjønnsmessig

Primær forebygging

NORRISK 2 kalkulator

http://hjerterisiko.helsedirektoratet.no/

Primær forebygging – bruk retningslinjene

Hvis arvelig

lipidforstyrrelse, tidlig (oftest totalkolesterol over

7 mmol/l)

Atorvastatin 20 mg x 1 for den generelle populasjon

Helsedir.no

Sekundær hyperlipidemi?

Hypothyreose Leversykdom

Nyresykdom, spes. proteinuri Diabetes type 2

To kvinner 63 år

 Nr 1: BMI 24, BT 150/90, røyker 8/dag, far døde av MI 55 år (røykte ikke), søster har hatt PCI ved alder 57 år

Verdier:

– Totalkolesterol 5,8 mmol/l – HDL kolesterol 1,0 mmol/l – LDL kolesterol 4,0 mmol/l – Triglyserider 1,8 mmol/l – Glukose 5,9 mmol/l

 Nr 2: Ingen familiær risiko, BMI 28, BT 114/70 Verdier:

– Totalkolesterol 8,9 mmol/l – HDL kolesterol 1,8 mmol/l – LDL kolesterol 6,6 mmol/l – Triglyserider 0,6 mmol/l – Glukose 5,5 mmol/l

To kvinner 63 år

 Nr 1: BMI 24, BT 150/90, røyker 8/dag, far døde av MI 60 år (røykte ikke), søster har hatt PCI ved alder 57 år

Verdier:

– Totalkolesterol 5,8 mmol/l

 Risiko? 23 %

 Nr 2: Ingen familiær risiko, BMI 28, BT 114/70 Verdier:

– Totalkolesterol 8,9 mmol/l

 Risiko? 4 %

Virkning av ezetimib

Duodenum

Jejunum

Ileum

Kylo- mikron

Lever

Kylomikron rest- partikkel

VLDL

Ezetimibe

X

LDL

Hvem er aktuelle for ezetimib

 Statin med ezetimib

– Mer effekt på LDL kolesterol av å tilføye ezetimib enn å doble statin-dosen

– For å nå LDL kolesterol-mål i sekundær prevensjon og høy risiko-pasienter

– Intoleranse av høyere statin-doser

 Ezetimib solo

– Statin-intoleranse?

Hva med høye triglyserider

 Obs sekundære årsaker til økte triglyserider

 Triglyserider er ikke mål for behandlingen bortsett fra hos pasienter med TG > 8-10

Tg >10

– Bruk statin hvis indikasjon, og i tillegg eller kun

 Omacor – 3-6 g daglig

 Sekundær prevensjon refunderes hvis TG over 5

 Primær prevensjon refunderes hvis TG over 10 og fare for pankreatitt

– Nytt preparat på vei

Bivirkninger av statiner

 Myalgi og tretthet

– Svært vanlig i klinisk praksis

– I kliniske forsøk kan ikke de fleste diskriminere statin fra placebo

– Smerter, kramper, svakhet, raskere melkesyre – SAMS – statin associated muscle symptoms

 Leververdier

– Doseavhengig

– Reversibelt ved seponering

– Mange med overvekt/fedme har økning i ALAT på forhånd – blir ikke verre ved statiner, heller bedre

The Grave Dangers of Statin Drugs—and the Surprising

Benefits of Cholesterol

The Pulse of Natural Health

Newsletter

Predisponerende faktorer

Høy alder

CYP 450 mutasjon

Skjørhet og lav

AsiatereBMI Andre risiko- faktorer

Alkohol,

fysisk aktivitet

Lever elller nyresykdom, hypothyreose vit D mangel

Interaksjoner

Muskelsykdom polymyalgi

revmatica

Myotoksiske legemidler Prednison,

antipsykotika

Ta god tid …egen time

Øk statindosen gradvis

Forklar at det finnes ulike statiner

I primærprevensjon kan det være motiverende å ta utralyd carotis evt

koronar CT Her er legeråd viktig i

forhold til venner og media

Hvordan starte statin hos pasienter med høy risiko for SAMS eller skeptikere

Forklar at statiner er ikke bare for kolesterol men for å forebygge tidlig sykdom og død

Ta opp god anamnese

Ved statin intoleranse

 Washout 2-4 uker eller lengre

 Prøv lavere dose eller annen statin – Gradvis opptrapping

– Rosuvastatin fungerer hos noen – Alternativdag dosering

– 1-2 ggr ukentlig dosering

 Ezetimib

 PCSK9 monoclonale antistoffer

– FH med LDL kolesterol ≥ 5 mmol/l

– Aterosklerotisk sykdom med LDL kolesterol ≥ 4 mmol/l

PCSK9 er en eskorte (chaperone)

PCSK9 øker affiniteten av LDL til reseptoren & fører til nedbrytning av reseptoren

GG Schwartz et al. N Engl J Med 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1801174

Endepunktsstudier for evolocumab (Repatha) og alirocumab (praluent)

↓ i LDL kolesterol fra 2,4 til 1,4 førte til:

HR 0.85 (0.79-0.92)

↓ i LDL kolesterol med 59 % til 0,8 førte til:

Sabatine MS et al. New Engl J Med 2017;376:1713-22

Hvem er aktuelle for PCSK-9 hemmere

Foreløpig dekkes av Helfo….

 Familiær hyperkolesterolemi (LDL-kol ≥5 tross best tolerert behandling)

 Etablert hjerte- og karsykdom (LDL-kol ≥4 tross best tolerert behandling)

Mann 59 år – sekundær forebygging

 Daglig leder, samboer, 3 barn. Ikke premature HKS i familien.

 Henvist for statinintoleranse.

 Hypertensjon fra 20-årene. Type 2 DM siste 5 år. PCI 2007 og 2017

 Kroppsmerter med simvastatin og atorvastatin. Vil heller dø tidlig

 Bestemte seg for å spise mindre siste 1,5 år, og ↓ vekt 10 kg.

 Røyker 20/d – påmeldt kurs i Friskliv, men vet ikke om han har tid.

 6-pack x 1 i uken (lavkarbo øl).

 Amlodipin 10 x 1, Selozok 100 mg x 1, ASA 75 x 1, Ezetrol 10 mg x 1.

 Verdier: HbA1C 46, glukose fast. 7,4, kolesterol 5,1, HDL kolesterol 0,9, LDL kolesterol 3,8, TG 1,2, apo B 1,4, Lp(a) 7.

 BMI 26. BT 185/109 med puls 77, regelm.

 Plan:

– BT – hva nå?

– Hva med DM-medisin?

– Statin eller prøvd nok?

– Hva slags råd om røyk?

Still lipiddiagnose hvis mulig

God pasientkommunikasjon

Se på risikofaktorene i primær prevensjon

Sett LDL-kolesterolmål i sekundær prevensjon