WLE MeIBy - N-WIS Moskenes

A rigor, não se percebe no conjunto de projetos analisados, uma orientação genérica pela diminuição da atuação estatal na prestação de serviços públicos em favor da exploração econômica desses nichos por capitais privados, sejam estrangeiros ou nacionais. O que se infere do conjunto de projetos analisados é que o Banco Mundial reconhece a importância da atuação estatal nas áreas de fiscalização, regulação e mesmo execução – nas hipóteses de cuidados primários – de serviços de saúde, atuação essa realizada em cooperação, na maioria das vezes, com organizações da sociedade civil organizada.

Como se observou, no entanto, essa atuação do Estado não poderia deixar de ser submetida a avaliações com base em parâmetros tipicamente econômicos (“eficiência”, “efetividade”, “produtividade” e “racionalização” são as principais palavras de ordem), bem como deve se sujeitar aos princípios de “accountability”48_{. É precisamente essa} “transformação da ação pública” (DARDOT; LAVAL, 2016, p. 272) – e não o pretenso processo de “minimização do Estado” - que permite o enquadramento dos projetos do Banco Mundial em um âmbito de avaliação estrita de práticas neoliberais:

Muito frequentemente esquecemos que o neoliberalismo não procura tanto a “retirada” do Estado e a ampliação dos domínios da acumulação do capital quanto a transformação da ação pública, tornando o Estado uma esfera que também é regida por regras de concorrência e submetida a exigências de eficácia semelhantes àquelas a que se sujeitam as empresas privadas. O Estado foi reestruturado de duas maneiras que tendemos a confundir: de fora, com privatizações maciças de empresas públicas que põe fim ao “Estado produtor”, mas também de dentro, com a instauração de um Estado avaliador e regulador que mobiliza novos instrumentos de poder e, com eles, estrutura novas relações entre governos e sujeitos sociais. (DARDOT; LAVAL, 2016, pp. 272-273)

O setor de assistência à saúde brasileira é quase um exemplo perfeito do narrado pelos autores. No caso, se não se pode dizer que há um processo clássico de “retirada” do Estado na área da saúde49_{, basta mirar as flexibilizações regulamentares conduzidas pela}

48 _{Cf. José Gomes de Pinho e Ana Rita Silva Sacramento (2009).}

ANS, ao longo dos últimos anos, para se constatar o progressivo avanço do mercado privado da saúde (que, em tese, deveria ser suplementar à iniciativa pública) sobre o espaço de atuação constitucionalmente reservado ao Poder Público.

A relação observada entre Estado, operadoras de planos e seguros de saúde e a respectiva agência reguladora, a ANS é singular. Ela exemplifica a maneira como a implantação da agenda neoliberal deturpa a noção original de regulação do mercado pelo Estado, pioneiramente pretendida pelos gestores estadunidenses quando da execução das políticas econômicas do New Deal. Conforme ensina António Avelãs Nunes (2011, p. 151):

Nos EUA, desde finais do século XIX que a regulação interveio como uma forma de ampliar a intervenção do estado na economia. Ao invés, a sua presença na cena europeia significa um retrocesso relativamente à importância do papel do estado enquanto estado económico, em especial no que se refere à produção e prestação de serviços públicos. Esta solução só se justifica porque os ‘privatizadores’ neoliberais [...] entendem que o estado (o estado democrático), declarado, quase sempre por puro preconceito ideológico, incapaz de administrar o sector público da economia (incluindo a prestação de serviços públicos, com longa, profunda e positiva tradição na Europa), é também considerado incapaz de exercer bem esta função reguladora.

Noutro lado, passando em análise o modelo europeu, constata-se com Ricardo Marcondes que não há problema em falar na “regulação de serviços públicos”, naquele cenário, uma vez que tais atividades não são “serviços públicos”, mas atividades privadas sob regime especial (MARTINS, 2011, p. 354). Ocorre que as Constituições europeias eram “tímidas em relação à previsão dos serviços públicos e havia um extraordinário apoio político à [...] adequação das Constituições nacionais aos tratados da União” (MARCONDES, 2011, p. 354). Esses seriam os motivos pelos quais a “teoria do Estado Regulador” haveria sido adotada no âmbito europeu, condições essas que inexistiam no Brasil. Daí chegar a afirmar o citado autor serem as reformas neoliberais brasileiras eivadas de abuso de poder reformador e legislativo.

Longe, pois, de manter-se equidistante do Estado (política) e do mercado (economia), a atuação da agência reguladora revela o exercício de “funções políticas e [a tomada de] decisões políticas com importantes repercussões sociais” (NUNES, 2011, p. 153). Esvanecida a ilusão de que a “proteção ao usuário” ou a correção das assimetrias e falhas de mercado seriam a verdadeira raison d’être das agências reguladoras, essas entidades podem ser analisadas criticamente no que diz respeito à carência de legitimidade democrática pela qual pecam na prática. Ainda com Avelãs Nunes (2011, pp. 153-154):

A política não pode ser substituída pelo mercado, nem o estado democrático pode ser substituído por um qualquer estado tecnocrático, em nome da velha ideia liberal de que a democracia se esgota na liberdade individual e de que a liberdade só é garantida pelo mercado e só se realiza no mercado.

Ainda sobre o mencionado processo de “retirada” do Estado, é necessário salientar que, no campo da assistência à saúde, o Poder Público não se comporta apenas de modo “omissivo”. Isto é, o Estado não apenas permite ou tolera, simplesmente, a absorção de mais procedimentos básicos de saúde (o quais deveriam, a priori, ser fornecidos pelo SUS) pelas seguradoras e operadoras de planos de saúde. É fundamental também para esse fenômeno a existência de mecanismos fiscais que estimulam a contratação com essas empresas e, consequentemente, operam no processo de subfinanciamento crônico do sistema público de saúde.

Como apontam Lígia Bahia e Mário Scheffer (2010, p. 112), o Brasil agrega descontos “generosos” no financiamento direto dos planos de saúde. Conforme explicam:

As pessoas físicas e jurídicas, de acordo com a Lei n. 9.250, de 1995, podem abater integralmente as despesas com saúde do imposto de renda. O que se discute é que a renúncia dessa arrecadação pode representar um estímulo fiscal que beneficia os planos e seguros de saúde. Também não há uma relação de reciprocidade entre esse gasto indireto do governo e o financiamento da política pública de saúde (BAHIA; SCHEFFER, 2010, p. 112).

Carlos Ocké-Reis chega a defender a eliminação dessa benesse fiscal. O autor considera que a política detém caráter regressivo, “ao favorecer grupos sociais com maior capacidade de gasto” (OCKÉ-REIS, 2012, p. 144). Para tanto, sugere que a retirada do “subsídio” ocorra de modo gradual, com vistas a atender o princípio da equidade para tornar mais eficiente o sistema público.

Aponte-se ainda outros “mecanismos” de estímulos fiscais ou financeiros, diretos ou indiretos, por parte do Estado em favor dos planos de saúde, como o fenômeno da “dupla porta” e o ineficiente mecanismo de ressarcimento ao SUS, pelas empresas que exploram o setor de saúde, em virtude de internações, no sistema público, de beneficiários desses planos. A respeito disso, detalham Lígia Bahia e Mário Scheffer (2010, p. 119) que na primeira década de funcionamento da ANS, cerca de R$ 500 milhões de reais foram cobrados dessas seguradoras e operadoras de planos de saúde, a título de ressarcimento. Desse montante, apenas 20% foi efetivamente pago, em virtude de obstáculos impostos por meio de recursos administrativos e ações judiciais. É em virtude de todos esses aspectos que se poderia falar na

privatização enquanto “penetração de um setor privado publicamente estimulado”, na forma como elabora Celia Kerstenetzky (2012, p. 79). A autora alude à revisão pretendida por Nullmeier e Kauffman em face do raciocínio de que “haveria um nível diminuto de responsabilidade pública na provisão de bem-estar social norte-americana, dada a ocorrência disseminada de financiamento público ao gasto privado via deduções e isenções fiscais” (KERSTENETZKY, 2012, p. 76). Daí emergirem os subsídios e renúncias tributárias como pilar de sustentação do processo de expansão da iniciativa privada. Como se observa no caso da assistência à saúde no Brasil, não há muita diferença.

Deixando de lado as importantes considerações acima, relacionadas à faceta da “retirada” do Poder Público como agente interventor, mire-se agora a outra vertente da agenda neoliberal, a saber, a própria transformação da racionalidade organizacional do Estado contemporâneo. A ênfase, nessa dimensão de análise, recai sobre a necessidade de prevalência do princípio da eficiência. Há um viés de interpretação com que esse princípio é empregado pelo senso comum e até pelo pensamento científico que é criticado por Emerson Gabardo (2003, p. 18). É o viés que assimila a eficiência a um atributo “caracteristicamente economicista”. O “fetichismo econômico”, ao qual alude o autor, desconsidera os custos sociais da ação política em nome de uma precária concepção de eficiência, incompatível com a acepção que se deve ter do citado princípio no contexto de um Estado social (GABARDO, 2003, pp. 141-142). O princípio da eficiência – que na tese de Gabardo não é, em si, incompatível com o Estado social, a partir de determinados postulados hermenêuticos – por vezes se sobressai como justificativa tanto para o já analisado processo de retirada do Estado, quanto para os programas de “desburocratização” e “descentralização” do aparato estatal.

A partir da análise empreendida dos projetos do Banco Mundial, portanto, é possível concordar com Jane Lethbridge (2017, p. 1) quanto ao fato de que, através de empréstimos e da prestação de auxílios técnicos, a instituição tem estimulado a descentralização, as “parcerias público-privadas” e as mudanças legislativas e executivas necessárias para a implementação de suas diretrizes na área da saúde. Assim, há colaboração do Banco Mundial na privatização da assistência à saúde, seja a partir das “sugestões” (para não dizer imperativos) de reformas endomorfológicas do Estado, seja na repercussão dessas reformas no campo social e econômico, uma vez que desembocam em fomento para o terceiro setor.

Feitas todas essas considerações, abordar-se-á o que se poderia enquadrar como aprofundamento do processo de expansão do setor privado na assistência à saúde. Em suma, é o tema central do presente trabalho, a saber, a exploração econômica direta de serviços

hospitalares e farmacêuticos por capitais e empresas estrangeiras no SUS. Trata-se de um fenômeno que se vislumbra a partir da alteração legislativa promovida pela Lei n. 13.097/2015, a cuja análise e perspectivas se dedica o seguinte e último capítulo da presente monografia.

CAPÍTULO 3 A EXPLORAÇÃO DO SETOR DE SAÚDE NACIONAL PELO