Estado de saúde Total N (%) P valor N (%) P valor
Citologia normal 1006 75 (7,4) - 251 (25,0) -
ASC-US 80 9 (11,3) 0,221 35 (43,8) < 0,001
LSIL 48 8 (16,7) 0,021 38 (79,2) < 0,001
Total 1134 92 (8,1) - 324 (28,6) -
ASC-US: Células escamosas atípicas de significado indeterminado.
LSIL: Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau.
P valor: para comparação das taxas de prevalência de C.trachomatis e HPV: ASC-US x citologia normal e LSIL x citologia normal.
Nenhuma das mulheres incluídas no estudo apresentou lesões intraepiteliais de alto grau. Através da análise por modelo de regressão logística univariada, observou-se associação entre a presença de infecção do trato genital por C. trachomatis e a ocorrência de lesões de baixo grau da cérvice uterina, mostrando que as mulheres infectadas apresentaram duas vezes e meia, maior chance de ter LSIL, quando comparadas as não infectadas (tabela 3).
Tabela 3. Associação entre a infecção por C. trachomatis e a ocorrência de alterações citológicas da cérvice uterina e as razões de chances obtidas pelo modelo de regressão
logística univariada. Chlamydia trachomatis Citologia Positivo (%) Negativo (%) OR 95% IC p Normal 75 (7,4) 933 (92,6) - [Referência] - ASC-US 9 (11,3) 71 (88,7) 1,6 [0,72-3,52] 0,192 LSIL 8 (16,7) 40 (79,2) 2,5 [1,03-5,78] 0,020
Analisou-se se existia ou não correlação entre a infecção genital por C.trachomatis e a incidência de infecção genital pelo HPV e constatou-se que a presença de infecção por C.trachomatis não aumentou significativamente a ocorrência de infecção pelo HPV (Tabela 4).
Tabela 4. Infecção por C. trachomatis em mulheres com resultado positivo e negativo no teste de para HPV. Teste de PCR para HPV HPV (+) HPV (-) Total % (+) OR 95% IC P C. trachomatis Negativo 292 750 1042 28,0 Positivo 32 60 92 34,8 1,37 [0,85-2,20] 0,169 Total 324 810 1134 28,6
Analisou-se também a correlação entre a presença de co-infecção genital por C. trachomatis e HPV e a ocorrência de alterações citológicas da cérvice uterina. Em 32 das 1134 das mulheres pesquisadas, foi detectada a presença de infecção simultânea pelos dois patógenos, revelando uma prevalência global de 2,8%. As taxas de prevalência de co-infecção por C. trachomatis e HPV foram de 2,3% nas mulheres com citologia normal, 5,1% naquelas com ASC-US e 10,4% nas mulheres com LSIL. Observou-se associação entre a presença de co- infecção pelos dois patógenos e a ocorrência de baixo grau da cérvice uterina. As mulheres com co-infecção por C.trachomatis e HPV apresentaram risco cinco
vezes maior de ter LSIL, quando comparadas as mulheres com citologia normal (Tabela 5).
Tabela 5. Associação entre co-infecção por C. trachomatis + HPV e a ocorrência de alterações citológicas da cérvice uterina e as razões de chances obtidas pelo modelo de regressão logística univariada.
C. trachomatis + HPV
Citologia Positivo (%) Negativo (%) OR 95% IC P
Normal 23 (2,3) 985 (97,7) - [Referência] -
ASC-US 4 (5,1) 74 (94,9) 2,3 0,66-7,31 0,120
LSIL 5 (10,4) 43 (89,6) 5,0 1,57-14,71 0,001
Total 32 (2,8) 1102 (97,2)
ASC-US: Células escamosas atípicas de significado indeterminado. LSIL: Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau.
Para avaliar o possível sinergismo entre C. trachomatis e HPV no desenvolvimento de lesão da cérvice uterina, analisou-se a correlação de cada um dos patógenos individualmente, ou em co-infecção e a ocorrência de lesão da cérvice uterina. Observou-se que as mulheres infectadas pelo HPV ou pela C. trachomatis separadamente apresentaram riscos de quatro vezes e de duas vezes e meia, respectivamente maiores de ter lesão da cérvice uterina, quando comparadas aquelas com testes negativos para os dois patógenos. Por outro lado, as mulheres portadoras de infecção genital simultaneamente por C. trachomatis e HPV, apresentaram risco quase seis vezes maior de ter lesão da cérvice uterina, tomando-se com referência as mulheres que apresentaram testes negativos para os dois patógenos (Tabela 6).
Tabela 6. Associação entre o estado de saúde das pacientes e infecção genital por C.
trachomatis e HPV, seja cada um isoladamente, ou em co-infecção em mulheres
atendidas em unidades de saúde no Estado do RN, 2008-2012. Estado de saúde das pacientes
Combinação Sem lesão Com lesão RC IC P
HPV (+) Ct (-) 228 64 4,2 [2,77-6,47] < 0,001
HPV (-) Ct (+) 47 8 2,6 [1,05-6,04] 0,018
Foi analisada ainda, a existência de associação entre a infecção genital por C. trachomatis e características sócio-demográficas, estado de saúde, atividade sexual e reprodutiva das mulheres participantes do estudo, utilizando-se o modelo de regressão logística univariada. Esta análise revelou a existência de associação entre a presença de C. trachomatis e as variáveis: idade cronológica, escolaridade, etnia, idade do primeiro intercurso sexual, idade da primeira gestação e número de gestações. Constatando-se que as mulheres que tinham maior nível de escolaridade, as de etnia não branca, e aquelas que tiveram três ou mais gestações apresentaram maior risco de infecção genital por C. trachomatis. As mulheres mais jovens com até 32 anos, as que tiveram o primeiro intercurso sexual e a primeira gestação com idade menor que 18 anos apresentaram maiores taxas de prevalência da infecção genital por C. trachomatis, quando comparadas aquelas com idade acima de 32 anos e as que tiveram o primeiro intercurso sexual e a primeira gestação com 18 anos ou mais (Tabela 7).
Tabela 7. Associação da infecção genital por C. trachomatis e características sócio- demográficas, atividade sexual e reprodutiva em mulheres atendidas em unidades de saúde no Estado do RN, 2008-2012.
C. trachomatis
Variáveis Negativo / Positivo % OR 95 % IC P
Idade
Até 32 anos 518 / 60 10,4 1,74 0,92-3,33 0,070
33 – 45 anos 314 / 18 5,4 0,86 0,40-1,87 0,681
Mais de 45 anos 210 / 14 6,3 - [Referência] -
Escolaridade
Baixa 799 / 62 7,2 0.63 [0.39-1,02]* 0,046
Alta 243 / 30 11,0 - [Referência] -
Situação conjugal
Solteira 303 / 34 10,1 1.43 [0.90-2,28 ] 0,113
Casada ou com parceiro
fixo 739 / 58 7,3 - [Referência] Etnia Não branco 656 / 70 9,6 1,89 [1.12-3,20]* 0,011 Branca 386 / 22 5,4 - [Referência] Idade 10 Intercurso sexual < 18 anos 598 / 62 9,4 1,53 0,95-2,48 0,062 ≥ 18 anos 444 / 30 6,3 - [Referência] - No de parceiros sexuais 2 ou mais 420 / 45 9,7 1,42 0,91-2,22 0,108 Apenas 1 622 / 47 7,0 - [Referência] Idade da 1a gestação < 18 anos 337 / 39 10,4 1,92 0,90-4,22 0,071 ≥ 18 anos 539 / 43 7,4 1,32 0,63-2,88 0,437
Nunca engravidou 166 / 10 5,7 - [Referência]
Número de gestações
3 ou mais 305 / 41 11,8 2,49 1,13-5,66 0,013
1 – 2 570 / 42 6,9 1,37 0,63-3,08 0,406
Nenhuma 167 / 9 5,1 - [Referência]
O mesmo tipo de análise, considerando-se as mesmas variáveis foi realizada para a co-infecção por C.trachomatis e HPV. Os resultados revelaram a existência de associação entre a infecção simultânea por esses dois patógenos e as variáveis: situação conjugal e idade do primeiro intercurso sexual, número de parceiros sexuais. Constatando-se que as mulheres solteiras, as que tiveram o primeiro intercurso sexual com idade abaixo de 18 anos, e aquelas que tiveram
dois ou mais parceiros sexuais ao longo da vida apresentaram maior risco de ter infecção simultânea pelos dois patógenos (Tabela 8)
Tabela 8. Associação da infecção genital por C. trachomatis e HPV e características sócio-demográficas, atividade sexual e reprodutiva em mulheres atendidas em unidades de saúde no Estado do RN, 2008-2012.
C. trachomatis + HPV
Variáveis Negativo / Positivo % OR 95 % IC P
Idade
Até 32 anos 556 / 22 3,8 2,18 [0,70-7,54] 0,147
33 – 45 anos 326 / 6 1,8 1,01 [0,25-4,32] 0,985
Mais de 45 anos 220 / 4 1,8 - [Referência]
Escolaridade
Baixa 840 / 21 2,4 0,60 [0,27-1,34 ] 0,167
Alta 262 / 11 4,0 - [Referência]
Situação conjugal
Solteira 320 / 17 5,0 2,77 1,30-5,92 0,003
Casada ou com parceiro
fixo 782 / 15 1,9 - [Referência] Etnia Não branco 704 / 22 3,0 1,24 [0,56-2,84] 0,572 Branca 398 / 10 2,5 - [Referência] Idade 10 Intercurso sexual < 18 anos 630 / 30 4,5 11,24 [2,60-68,35] <0,001 ≥ 18 anos 472 / 2 0,4 - [Referência] No de parceiros sexuais 2 ou mais 446 / 19 4,1 2,15 [1,00-4,66 ] 0,032 Apenas 1 656 / 13 1,9 - [Referência] Idade da 1a gestação < 18 anos 362 /14 3,7 2,23 [0,59-9,90] 0,201 ≥ 18 anos 567 /15 2,6 1,53 [0,41-6,71] 0,505
Nunca engravidou 173 / 3 1,7 - [Referência]
Número de gestação
3 ou mais 332 / 14 4,0 2,43 [0,64-0,80] 0,154
1 – 2 597 / 15 2,4 1,45 [0,39-6,37] 0,559
5. DISCUSSÃO
Atualmente a infecção por C. trachomatis é reconhecida como uma das mais prevalentes infecções sexualmente transmissíveis, superando com frequência em números de casos outras DST, como gonorréia e sífilis. O caráter primariamente assintomático da infecção por essa bactéria tanto em homens como em mulheres constitui-se na base para formação de reservatórios, que perpetuam a transmissão e a aquisição desta e de outras DST. O caráter assintomático da infecção em mulheres favorece a ascensão para o trato genital superior, ocasionando salpingites, doença inflamatória pélvica que podem deixar sequelas como a infertilidade. A detecção precoce e o tratamento da infecção assintomática através de triagens populacionais é a chave no combate a este importante problema de saúde pública.
A grande maioria das mulheres abordadas concordou em participar do estudo se dispondo a responder ao questionário, a se submeter ao exame clínico realizado pelo ginecologista da unidade de saúde e autorizar a coleta de amostras para os exames laboratoriais. As mulheres grávidas que procuraram às unidades de saúde para fazer o acompanhamento pré-natal foram excluídas do estudo por precaução de haver prejuízos ao feto. Essa boa adesão ao estudo deve-se provavelmente ao fato de que a maioria dessas mulheres já possuir alguma experiência na prática da prevenção do câncer de colo de útero através destes exames. Nenhuma das mulheres participantes do estudo relatou no momento da consulta, a existência de qualquer tipo de sintoma que se pudesse levantar suspeita de infecção genital por C. trachomatis ou pelo HPV.
Foram incluídas no presente estudo, cervicais de mulheres, recrutadas entre aquelas atendidas no programa de rastreamento do câncer de colo do útero em unidades básicas de saúde de municípios das diferentes regiões do estado do Rio Grande do Norte. A análise dos questionários individuais aplicados durante as entrevistas das pacientes revelou o perfil sócio-demográfico do segmento da população estudada, como sendo em sua maioria formado por mulheres jovens sexualmente ativas não grávidas, de baixa condição socioeconômica, com baixa escolaridade, de etnia não-branca, casadas ou vivendo em relação estável com seu parceiro, e teve início precoce da atividade sexual e reprodutiva.
O percentual de mulheres com alterações citológicas detectadas pelo exame de Papanicolaou foi de 11,1%, mostrando-se acima dos valores relatados por Guimarães e colaboradores (2007), em mulheres de Uberaba, Minas Gerais (3,3%), por Rama e colaboradores (2008), em mulheres de São Paulo, Campinas e Porto Alegre (3,5%) e por Souza et al. (2011), em mulheres do Estado do Pará (4,1%), porém abaixo daquele relatado por Oliveira e colaboradores (2008), para mulheres do Recife, Pernambuco (20,0%). Tais variações poderiam ser explicadas, não apenas pelas diferenças de características das populações estudadas, mas também à subjetividade inerente a leitura do exame citológico.
A prevalência global da infecção genital por C. trachomatis na população estudada foi de 8,1%, sendo 7,4% nas mulheres com citologia normal. Essa taxa de prevalência encontrada nas mulheres com citologia normal foi semelhante àquelas descritas em dois estudos envolvendo mulheres do Estado de Minas Gerais, realizados por De Paula e colaboradores (2006) (9,3%) e por Rodrigues e colaboradores (2011), (6,3%). É também semelhante aos índices descritos por Luppi e colaboradores (2011), para mulheres da região metropolitana de São Paulo (8,4%) e por Igansi e colaboradores (2012), para mulheres de Porto Alegre, Rio Grande do Sul (6,5%). Foi ainda, semelhante àquelas descrita por Arràis e colaboradores (2008), para mulheres de Maracaibo, Venezuela (5,8%), por Molano e colaboradores (2005), para mulheres de Bogotá, Colômbia (4,1%) e por Bhatala e colaboradores (2013), para mulheres de New Delhi, Índia (5,2%). Mostrando-se, no entanto, abaixo das taxas de prevalência relatadas por Fernandes e colaboradores (2009), para mulheres de Campinas, São Paulo (13,3%), por Oliveira e colaboradores (2008), para mulheres do Recife (14,3%), por Golijow e colaboradores (2005), para mulheres argentinas (11,0%) e por Porras e colaboradores (2008), para mulheres da Costa Rica (14,2%).
Nas mulheres que apresentaram citologia alterada foram encontradas taxas de prevalência de infecção por C. trachomatis de 11,5% nas que tinham ASC-US e 16,7% naquelas com LSIL. Valor semelhante (15,4%) foi relatado por De Paula e colaboradores (2006) em mulheres de Minas Gerais com ASC-US, porém diferente naquelas com LSIL (9,7%). As taxas de prevalência encontradas neste estudo estão abaixo das taxas descritas por Golijow e colaboradores (2005), para mulheres argentinas (36,4% e 41,8%) respectivamente, porém acima daquelas relatadas por Bhatala e colaboradores (2013), para mulheres indianas (3,9% e
5,0%) respectivamente. Observou-se neste estudo, a existência de associação significativa entre a infecção genital por C. trachomatis e a presença de alterações citológicas da cérvice uterina classificadas como LSIL. Este resultado é concordante com aqueles descritos por Oliveira e colaboradores (2008), para mulheres do Recife, e por Golijow e colaboradores (2005), para mulheres argentinas sendo, no entanto, discordante dos resultados obtidos por De Paula e colaboradores (2006), em mulheres de Minas Gerais e por Bhatala e colaboradores (2013), para mulheres indianas.
Observações clínicas relatadas desde a década de 1970 indicam que a infecção genital por C. trachomatis parece funcionar como um fator de risco adicional para desenvolvimento de neoplasias intraepiteliais cervicais e outras alterações celulares significativas em mulheres com história de infecção pelo HPV, resultando também cervicites mucopurulentas crônicas, uretrites, doença inflamatória pélvica e endometriose (BOSCH et al., 1996; BOSCH et al., 2003; BASEMAN et al., 2005). No presente estudo não foi observada associação significativa entre a presença de infecção genital por C. trachomatis e aumento da incidência de infecção do trato genital pelo HPV. Contudo, a co-infecção C. trachomatis e HPV na mesma paciente, aumentou significativamente o risco de ocorrência de lesões da cérvice uterina, tomando-se como referências as mulheres com teste negativo para os dois patógenos. Este resultado é discordante daquele relatado por Veteramo e colaboradores (2009), para mulheres italianas, onde foi observado que as mulheres infectadas por C. trachomatis apresentaram risco quase três vezes maior de ter infecção pelo HPV.
As taxas de prevalência de infecção por HPV, encontradas no presente estudo, foram de (25,0%) nas mulheres com citologia normal e 79,2% naquelas com LSIL, muito semelhantes àquelas descritas por De Paula e colaboradores (2006), para mulheres de Minas Gerais, 25,7% e 71,0% respectivamente. A prevalência obtida foi, praticamente igual àquela descrita por Fernandes e colaboradores (2009), para mulheres com citologia normal em outro estudo realizado em Natal, que foi de (24,5%), apresentando-se, no entanto, menor quando comparada àquela descrita para as mulheres como LSIL desse mesmo estudo que foi de (58,5%).
Alguns estudos têm mostrado de forma consistente, uma correlação direta entre a existência de infecção concomitante do trato genital por C. trachomatis e
HPV, e o aumento do risco de progressão das lesões da cérvice uterina causadas por esse vírus. A infecção por C. trachomatis parece aumentar a suscetibilidade do epitélio da cérvice uterina à infecção pelo HPV, por provocar inflamação crônica e micro-abrasões, facilitando o acesso do vírus às basais do epitélio ou por alterar as características das células epiteliais, aumentando a carga viral e facilitando a persistência (SMITH et al. 2004; SHEW et al, 2006; SCHLECHT et al, 2012).
O sistema imune é dividido didaticamente em dois tipos: imunidade inata e imunidade adquirida. Essa, por sua vez, é dividida em imunidade humoral e celular. As células TCD4 possuem papel crucial na resposta celular e são dividas em padrões. Os principais e mais conhecidos são em Th1 e Th2, de acordo com o perfil de citocinas sintetizadas. Em pacientes portadoras do HPV existe tendência de mudança do perfil Th1 para o perfil Th2 à medida que a lesão agrava. Alternativamente, a infecção concorrente por C. trachomatis pode reduzir a capacidade do hospedeiro de curar da infecção por HPV, seja através da modulação da resposta imune mediada por células, no local da infecção, ou da indução de um padrão da resposta imune ineficiente. Sendo assim, a infecção por C. trachomatis induz um desvio na resposta imune humoral para o tipo Th2 que está associado à não resolução da infecção pelo HPV, uma vez que a resposta imune celular do tipo Th1 é importante no processo de cura dessa infecção (SAMOFF et al, 2005; MUNOZ et al. 2006; VERTERAMO et al. 2009).
No presente estudo, a taxa de prevalência global da co-infecção genital por C. trachomatis e HPV na população estudada, foi de 2,8%, com taxas de 2,3% nas mulheres com citologia normal, 5,1% naquelas com ASC-US e 10,4% nas mulheres com LSIL. Essas taxas de prevalência são menores que aquelas relatadas por De Paula e colaboradores (2006) para mulheres de Minas Gerais cuja prevalência global foi de 5,2%, com 4,0% nas mulheres com citologia normal, 15,4% naquelas com ASC-US e 6,5% nas mulheres com LSIL.
Nas mulheres deste estudo observou-se a existência de associação significativa entre a infecção concomitante por C.trachomatis e HPV na mesma paciente e a ocorrência de alterações da cérvice uterina classificadas como LSIL, mas não para ASC-US. Este resultado é discordante daquelas observados por De Paula e colaboradores (2006), para mulheres de Minas Gerais e por Bhatala e colaboradores (2013), para mulheres indianas que não encontraram qualquer
correlação entre a infecção simultânea por esses dois patógenos e a ocorrência de alterações citológicas da cérvice uterina.
Os preditores para infecção do trato genital por C. trachomatis, têm sido investigados, estabelecendo-se correlações entre a presença deste patógeno e características sócio-demográficas e culturais, atitudes e comportamentos da população estudada, além de atividade sexual e reprodutiva. Estes estudos revelaram que a C. trachomatis comporta-se como uma infecção sexualmente transmissível. Algumas variáveis foram identificadas como potenciais fatores de risco para aquisição da infecção, revelando a existência de associação entre a presença C. trachomatis e idade cronológica inferior a 30 anos, etnia não branca, baixa escolaridade, primeiro intercurso sexual e primeira gestação com menos de 18 anos, relacionamento sexual com múltiplos parceiros e ter tido alguma gestação na vida (MUÑOS, 2000; BECKER, 2005).
No presente estudo, os resultados obtidos da análise por meio de regressão logística binária para as variáveis consideradas, em função das características sócio-demográficas, atividade sexual e reprodutiva, mostram que as mulheres com maior escolaridade, as de etnia não branca aquelas que tiveram três ou mais gestações apresentaram maior risco de adquirir infecção por C. trachomatis. As mulheres mais jovens, com idade até 32 anos e aquelas que iniciaram a atividade sexual com menos de 18 anos, apresentaram uma tendência de aumento de risco de infecção por C. trachomatis, tendo em vista que os valores de p se apresentaram muito próximo do nível de significância estatística. Apesar de a C. trachomatis ser comprovadamente caracterizada como um agente sexualmente transmissível, não foi observada neste estudo qualquer associação entre a ocorrência de infecção do trato genital por esta bactéria e relacionamento sexual com múltiplos parceiros. Resultados semelhantes foram descritos em outros estudos. Isso poderia ser devido, provavelmente a informação incorreta fornecida pelas mulheres durante a entrevista, ou alternativamente poderia ser devido ao comportamento sexual promíscuo de seus parceiros.
Embora não fosse esperada a falta de associação entre a infecção por C. trachomatis e o número de parceiros sexuais ao longo da vida, observada neste estudo, é corroborada pelos resultados descritos por Molano e colaboradores (2005), para mulheres colombianas, por Oliveira e colaboradores (2009) para mulheres do Recife, e Igansi e colaboradores (2012) para mulheres de Porto
Alegre. Nossos resultados são também concordantes com aqueles descritos Oliveira e colaboradores (2009) para mulheres do Recife, no que se refere à escolaridade, mas discordante em relação à idade do primeiro intercurso sexual e número de gestações. São ainda consistentes com os resultados obtidos por Igansi e colaboradores (2012), para mulheres de Porto Alegre, em relação à idade cronológica, idade do primeiro intercurso sexual, mas são discordantes, em relação à etnia e número de gestações. São também concordantes com os resultados obtidos por Luppi e colaboradores (2011) em mulheres da região metropolitana de São Paulo, no que se refere á idade cronológica, mas discordante com relação ao número de parceiros sexuais durante a vida. Os resultados obtidos neste estudo são corroborados ainda, pelos resultados descritos por Porras e colaboradores (2008) para mulheres da Costa Rica, no que se refere à escolaridade, mas não em relação ao número de parceiros sexuais e número de gestações.
Com relação à detecção de infecção do trato genital por C. trachomatis e HPV, na mesma paciente, constatou-se neste estudo, a existência de uma associação significativa entre a co-infecção por estes dois patógenos e as variáveis situação conjugal, idade do primeiro intercurso sexual e número de parceiros sexuais. Observou-se que as mulheres solteiras, as que iniciaram a atividade sexual antes de completar os 18 anos e aquelas que tiveram dois ou mais parceiros sexuais ao longo da vida, apresentaram maior risco de ter co- infecção pelos dois patógenos. Esses resultados são concordantes com aqueles relatados por Igansi e colaboradores (2012), para mulheres de Porto Alegre, Rio Grande do Sul no que se refere ao relacionamento sexual com múltiplos parceiros ao longo da vida.
Embora não seja representativo de toda a população feminina do Estado do Rio Grande do Norte, por não se tratar de uma pesquisa de base populacional, os resultados obtidos neste estudo nos permitem fazer algumas inferências sobre a infecção pela C. trachomatis na população local. Os resultados obtidos mostram que uma parcela significativa (7,4%) das mulheres sem qualquer sintoma e com citologia normal se apresentou positivas para este patógeno, revelando que se trata de um importante problema de saúde pública. Considerando-se que a C. trachomatis está associada a vários agravos a saúde da mulher, tais como cervicites, uretrites, doença inflamatória pélvica,
endometriose e até casos de esterilidade na mulher. Além disso, vários estudos mostram de forma consistente que a infecção do trato genital por C trachomatis aumenta o risco de agravamento das lesões causadas pelo HPV, contribuindo desta forma, para desenvolvimento do câncer de colo do útero. Diante disso, justifica-se uma maior preocupação das autoridades de saúde, no sentido definir e implementar políticas públicas voltadas para o diagnostico e tratamento precoce das infecções por C trachomatis visando á mitigação deste problema.
É possível que a implementação de programas de educação e rastreamento sistemático de todas as mulheres após a primeira relação sexual possa modificar o quadro atual. A adoção de estratégias de rastreamento envolvendo a introdução de uma técnica laboratorial que sejam, ao mesmo tempo sensível e viável seria altamente desejável, mesmo que acarrete de imediato, um aumento das despesas com sistema de saúde. Contudo, considerando-se o