Tratar da reforma psiquiátrica brasileira requer abordar a história da psiquiatria no Brasil, bem como a sua concepção acerca da loucura.
A psiquiatria surge, com a chegada da Família Real ao Brasil, com o objetivo de colocar ordem na urbanização, disciplinando a sociedade e sendo, dessa forma, compatível ao desenvolvimento mercantil e as novas políticas do século XIX.
É a partir do embasamento nos conceitos da psiquiatria européia, como degenerescência moral, organicidade e hereditariedade do fenômeno mental, que a psiquiatria brasileira intervém no comportamento considerado como desviante e inadequado às necessidades do acúmulo de capital, isolando-o e tratando-o no hospital psiquiátrico.
“O saber e o poder médicos, artificialmente, criam uma legitimidade de intervenção da classe dominante sobre os despossuídos através da nova especialidade - a psiquiatria - da
nova instituição (...) o Hospital Psiquiátrico. O objeto dessa intervenção (...) o sofrimento mental - é reduzido, através de um artifício conceitual, a categoria de “doença mental”, subtraindo-se toda a complexidade de fenômenos diversos, singulares e compreensíveis no contexto da existência humana” (Feffermann et al, 200: 4).
O Manicômio, dentre outros dispositivos disciplinares igualmente complexos, atravessou séculos até os nossos dias, conformando uma sociedade disciplinar com dispositivos disciplinares complementares num processo de legitimação da exclusão e de supremacia da razão.
Na década de 60, com a unificação dos institutos de pensões e de aposentadoria, é criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). O Estado passa a comprar serviços psiquiátricos do setor privado e concilia pressões sociais com o interesse de lucro por parte dos empresários. Dessa forma, cria-se uma “indústria para o enfrentamento da loucura” (AMARANTE, 1995, p.13).
É no contexto do Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental, no fim da década de 70, que surge a questão da reforma psiquiátrica no Brasil. Pequenos núcleos estaduais, principalmente nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais constituem o Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM). A questão psiquiátrica é colocada em pauta: “... tais movimentos fazem ver à sociedade como os loucos representam a radicalidade da opressão e da violência imposta pelo estado autoritário”. (ROTELLI et al, 1992: 48)
A violência das instituições psiquiátricas, dessa forma, é entendida como parte de uma violência maior, cometida contra trabalhadores, presos políticos e, portanto, contra todos os cidadãos.
A reforma psiquiátrica no Brasil passou por várias transformações. Surgiu devido à emergência de movimentos sociais populares, devido a organização e
avanços dos movimentos sociais dos trabalhadores, familiares e usuários de saúde mental e principalmente, devido aos direito do "doente mental" como cidadão.
"Está sendo considerada reforma psiquiátrica o processo histórico de formulação crítica e prática que tem como objetivos e estratégias o questionamento e elaboração de propostas de transformação do modelo clássico e do paradigma da psiquiatria. No Brasil, a reforma psiquiátrica é um processo que surge mais concreta e principalmente a partir da conjuntura ao subsídio nacional de saúde mental, mas também, e principalmente, na crítica estrutural ao saber e às instituições psiquiátricas clássicas, no bojo de toda a movimentação político-social que caracteriza esta mesma conjuntura de redemocratização”. (AMARANTE, 1995, p.91).
Na segunda metade da década de 1970, surgem críticas à ineficiência da assistência pública em saúde e também ao caráter privatista da política de saúde do governo central. Começa a acontecer denúncias sobre os maus-tratos aos doentes mentais nos grandes hospícios do país.
Em 1974 criou-se a Divisão Nacional de Saúde Mental (DINSAM), o qual passou a cumprir funções normativas para prestação de assistência psiquiátrica. Logo em seguida, em 1975 criou-se o Sistema Nacional de Saúde, tendo entre seus objetivos de estabelecer a obrigatoriedade e a responsabilidade do Estado no tratamento de pessoas com transtornos mentais e também com o intuito de garantir o controle das condições de trabalho que causaram danos à saúde mental.
No Rio de Janeiro e em outras partes do país, surge o Movimento dos Trabalhadores em Saúde· Mental (MTSM), em 1978, onde se discutia a política psiquiátrica exercida no país e se registrava as queixas às políticas privatizantes de assistência psiquiátrica, por parte da Previdência Social.
Quanto às condições públicas ou privadas de atendimento à população, se fazia mobilização pela humanização dos hospitais psiquiátricos, pois havia denúncias da indústria da loucura, que eram os hospitais privados e conveniados com o antigo INAMPS.
Desse modo, conscientiza-se os cidadãos de maneira que se enxergue os doentes mentais como seres excluídos, oprimidos pela sociedade.
Devido às críticas às políticas de saúde, o movimento de saúde elaborou lima proposta alternativa para mudança do Sistema Nacional de Saúde, que mais tarde se denominou Reforma Sanitária.
Em 1980, o programa do movimento sanitário chega à gestão efetiva dos serviços e das políticas públicas, e inicia-se a "Co-Gestão" entre o Ministério da Previdência e o Ministério da Saúde para administração dos hospitais públicos do país, que se deu devido a vitória dos governos estaduais oposicionistas (Tancredo Neves e José Sarney). Assim, permitiu-se a entrada de lideranças do MSTM nas secretarias estaduais de saúde, intervindo crescentemente nos hospitais psiquiátricos privados e estatais e também se programou o plano CONASP (Conselho Consultivo de Administração de Saúde e Previdência), uma expansão da rede ambulatorial em saúde e saúde mental no Brasil. A CONASP "possibilitou a implementação gradativa em todo país do Modelo Sanitarista das Ações Integradas de Saúde" que desaguaram mais tarde no Sistema Único de Saúde (SUS). (VASCONCELOS, 2000, p.24).
Alguns objetivos da política de saúde do MSTM foram: Expansão da rede ambulatorial em saúde; Humanização dos asilos; Não criação de novos leitos nos hospitais psiquiátricos; Regionalização das ações de saúde mental e reinserção social dos pacientes.
A nova proposta de Política de Saúde Mental da Nova República, de 1985, mostrava que a crítica de quinze anos atrás, não mudou a política de financiamento de internações: dos recursos gastos pelo lNAMPS em serviços psiquiátricos contratados junto às clínicas privadas, 81,96% se destinavam à área hospitalar e 4%
se destinava à assistência ambulatorial. (LEAL, 2000, p.12).
A década de 80 teve três processos importantes para a consolidação da reforma: a ampliação dos atores sociais envolvidos no processo, a iniciativa de reformulação legislativa e o surgimento de experiências institucionais bem sucedidas no campo de cuidados em saúde mental.
Em 1986, criou-se os ERSAS (Escritórios Regionais de Saúde) com proposta de desenvolver trabalhos com doentes mentais, em centros de saúde e ambulatórios, contando com apoio de uma equipe multiprofissional e também fazendo com que a família assumisse a doença como sua responsabilidade.
Em 1987, ocorreu a I Conferência Nacional de Saúde Mental e o posterior II Encontro Nacional de Trabalhadores em Saúde Mental, realizado em Bauru, poucos meses mais tarde.
Com a I Conferência, a trajetória da reforma sanitarista alcançou em parte sua finalidade, ou seja, de transformar o sistema de saúde, dando início à trajetória da desconstrução no cotidiano das instituições e também na sociedade, das várias maneiras de como lidar com a loucura. É o processo de desinstitucionalização.
No II Encontro Nacional dos Trabalhadores em Saúde Mental, foi criado o movimento anti-manicomial, levantando-se a bandeira "Por uma Sociedade sem Manicômios", lutando pela implementação de serviços substitutivos ao do hospital convencional. "Substituir uma psiquiatria centrada no hospital por uma psiquiatria sustentada em dispositivos diversificados, abertos e de natureza comunitária ou territorial, esta é a tarefa da reforma psiquiátrica" (TENÓRlO, 2002, p.35).
Com todo esse movimento, para conquistar em lei o direito de pleno exercício de cidadania ao doente mental, e para reestruturação da assistência à saúde mental com bases mais humanas, que em 1989, o deputado Paulo Delgado apresentou o
projeto lei n° 3.657, que foi aprovado pela Câmara dos Deputados, por acordo de lideranças, em 14-12-1990. O projeto lei propunha a extinção progressiva dos hospitais psiquiátricos, com artigos sobre o impedimento da construção ou da contratação de novos hospitais psiquiátricos pelo poder público; direcionamento das verbas públicas para criação de recursos anti-manicomiais e a obrigação de comunicar as internações compulsórias à autoridade judiciária.
Este projeto contribuiu muito para o crescimento da consciência crítica quanto à atual situação psiquiátrica brasileira, dando abertura para debates sobre o pensamento anti-manicomial entre todos os segmentos da sociedade civil. Também em 1989, em Santos, inicia-se um novo tipo de cuidados em saúde mental.
Essa experiência nasceu devido à intervenção pública realizada pela nova administração municipal que foi assumida pelo Partido dos Trabalhadores, na Casa de Saúde Anchieta. A clínica Anchieta mantinha convênio com o INAMPS, apesar de ser uma clínica particular e assumia toda demanda da região. Devido a várias denúncias de morte, superlotação, houve desapropriação por razões de utilidade pública e para acabar de vez com o manicômio, implementou-se um Programa de Saúde Mental organizado em tomo dos Núcleos de Atenção Psicossocial, ou seja, os Naps.
Os Naps "são estruturas abertas, regionalizadas, com responsabilidade por toda demanda da região, independentemente de sua gravidade, oferecendo cuidados 24 horas por dia, inclusive acolhimento do tipo intenação, cada unidade dispondo de seis leitos, aproximadamente" (LEAL, 1994, p.84).
Em São Paulo, experiências importantes também surgiram, relacionadas com exemplos do novo paradigma de cuidados em saúde mental, como o Caps (Centro de Atenção Psicossocial). O Caps é um serviço em que o paciente passa o dia, á
noite volta para sua casa, ou seja, é um serviço de atendimento dia. Funcionam oito horas por dia, cinco dias. Portanto, o paciente pode freqüentar os Caps todos os dias da semana, se for preciso, articulando-se com várias atividades terapêuticas e contando com o apoio de uma equipe multiprofissional.
O Caps e o Naps foram regulamentados pelo Ministério da Saúde, em 1991, pela portaria 189 e em 1992 pela portaria 224.
A portaria 224 divide o atendimento de saúde mental em hospitalar e ambulatorial. "O atendimento hospitalar compreende a internação e a semi- internação, esta última na forma dos hospitais dia" (TENÓRIO, 2002, p.41) e "o atendimento ambulatorial compreende o ambulatório propriamente dito e os Caps e os Naps, considerados ambulatoriais no sentido mais amplo, à medida que não- hospitalares, mas distintos do ambulatório como estrutura específica" (TENÓRIO, 2002, p.42).
De acordo com o Ministério da Saúde/ Brasil (1994), os Naps e os Caps são unidades de saúde locais ou regionais que contam com a população adescrita pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional e pela regulamentação legal, devem oferecer os seguintes atendimentos: Atendimento individual; Atendimento grupal (psicoterapia, grupo operativo, oficina terapêutica, atividades sócio-terápicas); Visitas domiciliares; Atendimento à família; Atividades comunitárias, enfocando a integração do doente mental na comunidade e sua reinserção social.
Paralelos ao processo de desospitalização, foram abertos em todo país, mais de dois mil leitos psiquiátricos em hospitais gerais e 200 serviços de atenção psicossocial, segundo a análise de Vasconcelos, em 1996, indicando o processo de
substituição gradativa da assistência psiquiátrica com base em internações para assistência baseada em serviços abertos. (Naps, Caps, Hospitais-Dia).
Em Dezembro de 1992, é realizada a II Conferência Nacional de Saúde Mental, e é considerado um marco histórico da reforma psiquiátrica brasileira. Nessa conferência, houve uma participação intensa de dois segmentos: usuários e sociedade civil, governos e prestadores de serviços e no final da conferência, o relatório foi publicado pela Organização Mundial de Saúde e adotado no Brasil como diretriz oficial de reestruturação da atenção em saúde mental. São estabelecidos ali dois marcos conceituais: ação integrada e cidadania.
Em geral, o modelo de atenção em saúde mental propunha responsabilidade como forma de "ruptura com o modelo hospitalocêntrico" e de garantir "o direito dos usuários à assistência e à recusa de tratamento, bem como a obrigação abandoná- los a própria sorte" (Ministério da Saúde/ Brasil, 1994, p.22).
O relatório também pedia a implementação de programas de atenção saúde mental, na perspectiva da municipalização, já prevista em lei.
No governo de Fernando Henrique Cardoso, efetiva-se uma política neoliberal, assim, no plano federal, surge um bloqueio às tentativas de avanço reforma através de novas portarias de serviços e também há uma diminuição lideranças políticas da Coordenação de Saúde Mental no Ministério da Saúde. Em 1999, Ana Pitta entra na coordenação de saúde mental, com o cargo de direção. Avanços foram conquistados, como a legislação federal se cooperativas sociais, incluindo o trabalho de indivíduos dependentes e também portaria do Ministério da Saúde sobre os serviços residenciais terapêuticos (VASCONCELOS, 2000).
Pela extinção progressiva dos manicômios, hospícios e hospitais psiquiátricos, o Ministério da Saúde editou 11 portarias que em seu conjunto
constituem uma estrutura normativa importante, tanto para o controle dos hospitais psiquiátrico no país quanto para o incentivo à criação de dispositivos de novos tipos, que dependiam uma nova sistemática de financiamento público (Ministério da Saúde/Brasil, 2000).
Além do Caps e do Naps, do qual já citamos anteriormente e representam avanços para consolidação das práticas no processo extra hospitalar, existe também os Hospitais-Dia, Hospitais-Noite e Pensão Protegida, Centro de Convivência Lar Abrigado.
Os Hospitais-Dia são destinados para casos onde o paciente necessita de tratamento e acompanhamento intensivos, sendo intermediário entre a internação e o acompanhamento ambulatorial, pois permite um acompanhamento do paciente ao mesmo tempo em que não o retira do convívio familiar. Visa a interação social do paciente.
Os Hospitais-Noite e Pensão Protegida são hospitais onde ocorre sistema inverso ao do Hospital Dia, pois o paciente tem algum tipo de trabalho, porém não tem condições de morar sozinho ou junto aos familiares, então dispõe de um local para morar ou passar o fim de semana, sob supervisão. No Brasil, existem pouquíssimos hospitais noite e pensões protegidas em funcionamento.
Centro de Convivência é um local, um espaço público, de livre acesso, aberto a todos, em particular a pacientes com transtornos mentais, para se beneficiarem com atividades ali desenvolvidas.
Serviços Residenciais Terapêuticos, também conhecidos como lares abrigados, são casas inseridas na comunidade para pacientes moradores do hospital psiquiátrico, que já estão internados há muito tempo e que não possuem laços familiares e suporte social, a fim de viabilizar sua reinserção social. É uma
moradia assistida, porém fora do ambiente hospitalar, pois contam com assessoria técnica em seu processo de reabilitação psicossocial. É uma forma de auxílio para que eles possam reconstruir suas vidas, garantindo assim o exercício de cidadania.
Além disso, de acordo com a portaria 106, do Ministério da Saúde, cada transferência de paciente do hospital psiquiátrico especializado para o serviço de residência terapêutica, deve se reduzir ou descredenciar do SUS igual número de leitos naquele hospital, realocando-se o recurso correspondente. Na portaria, o fechamento de leito se dá como conseqüência da efetivação de vaga em residência terapêutica. Não se trata de diminuir o cuidado, mas sim de melhorá-lo.
No âmbito legislativo, é aprovado em janeiro de 2000 um projeto substitutivo ao projeto lei de Paulo Delgado, pois este enfrentava muitas dificuldades no Senado. O novo projeto, mais ameno tinha por autoria o senador Sebastião Rocha e era ambíguo quanto ao papel da regulamentação da internação e também autorizava a construção de novos hospitais e a contratação de novos leitos em hospitais psiquiátricos, nas regiões que não existia estrutura assistencial.
O projeto voltou a Câmara dos Deputados e conseguiu retirar o artigo referente à construção de novos hospitais psiquiátricos e a contratação de novos leitos.
Dessa forma, a lei foi finalmente aprovada e foi considerada pelos lutadores da reforma um passo a frente.
O avanço da reforma psiquiátrica brasileira, na década de 1990, prossegue nos primeiros anos da presente década, finalmente com a aprovação da Lei da Saúde Mental, em abril de 2001.