2. Områdebeskrivelse
2.3 Vegetasjon og arealbruk
As variáveis foram coletadas pelos procedimentos abaixo.
4.4.1. História Clínica (ANEXO A) • Identificação
• Queixa
• Exames Anteriores
• Aspectos do Desenvolvimento da linguagem
• Aspectos do Desenvolvimento da Audição
• Uso de Aparelho de Amplificação Sonora Individual
• Antecedentes Patológicos
• Antecedentes Hereditários
• Antecedentes Otológicos
• Dados da Gestação
• Dados do Desenvolvimento Motor
• Dados do Desenvolvimento Social
• Escolaridade
4.4.2. Avaliação Auditiva (ANEXO B)
A avaliação audiológica constou de
• Meatoscopia
• Imitanciometria
• Audiometria
4.4.2.1. Meastoscopia
Foi realizada após a história clínica, antes de iniciar os testes audiológicos com o objetivo apenas de inspeção cuidadosa do meato acústico externo e visualização da membrana timpânica, excluindo presença de corpo estranho e de rolha de cera, o que impediria uma obtenção correta dos limitares tonais e da imitanciometria.
Para a realização da meatoscopia utilizou-se o otoscópio marca Welch Allen – Tycos Mod Modelo 29092 (Figura 1)
Figura 1. Otoscópio Welch Allen – Tycos Mod Modelo 29092
4.4.2.2 Imitanciometria
A testagem se fez por meio do equipamento Az-7 da interacoustic (Figura 2), imitanciômetro conhecido também como analisador do ouvido médio. É o aparelho que consta de um fone e de uma sonda, e que tem, como função, medir o nível de pressão sonora dentro de uma cavidade. O fone produz tons de 500Hz, 1000Hz, 2000 Hz e 4000Hz e ruído branco. A sonda contém três tubos:
• 1º tubo parte de um microalto falante que produz tom puro, 226Hz a uma intensidade fixa de 85dBNPS, a fim de ajustar o nível de pressão sonora da cavidade.
• 2º tubo é parte da bomba de pressão que permite variar de +300 daPa a - 600 daPa.
• 3º tubo possui um microfone que capta, lê e transforma o tom puro em impulso elétrico.
Figura 2: Imitanciômetro AZ-7
A timpanometria realizou-se com vedação do contudo auditivo externo mediante sonda, por onde é emitido um tom de prova de 226Hz a 85 dBNPS. A variação de pressão foi de +200 daPa a – 600 daPa, medindo, assim, a capacidade que tem a membrana timpânica de refletir som introduzido no meato acústico externo, em resposta a graduais modificações de pressão, no mesmo conduto.
Os resultados observados se classificam dentre os cinco tipos de timpanogramas de acordo com a classificação de Jerger, 1970.
• Timpanograma do tipo A
O ponto de máximo relaxamento da membrana situa-se em torno de 0 daPa, encontrado em orelhas normais.
• Timpanograma tipo As
As mesmas características do timpanograma tipo A, no entanto com baixa complacência, encontrado em orelhas que apresentam placas de timpanoesclerose, na membrana timpânica, ou fixação da platina do estribo.
• Trimpanograma tipo Ad
As mesmas características do tiponagrama do tipo A, no entanto com altas complacência, em orelhas que apresentam disjunção da cadeia ossicular ou flacidez de membrana timpânica.
• Timpanograma tipo B
Apresenta-se achatada sem ponto máximo de relaxamento, comum em orelhas com presença de líquido.
• Timpanograma tipo C
O ponto máximo de relaxamento se encontra em pressões negativas, comum em indivíduos com disfunção tubária.
O reflexo acústico foi pesquisado após a realização da timpanometria, por meio de vedação da orelha, com sonda adequada, em que são emitidos estímulos acústicos através do fone, na intensidade inicial de 80dBNA, com acréscimo de 5 em 5 dB, até o aparecimento do reflexo ou limitação do aparelho, conforme quadro 1, nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Consideraram-se normais os reflexos que apareceram entre 70 a 90dB, acima do limiar auditivo (Lopes Filho 1972).
Quadro 1. intensidade máxima para aparecimento do reflexo em cada freqüência.
Freqüência 500hz 1000hz 2000hz 4000hz Intensidade 110dB 120dB 120dB 120dB
4.4.2.3. Audiometria
A técnica para a realização da audiometria foi determinada pela idade da criança avaliada.
A avaliação, para a faixa etária de zero a 3 anos, consistiu na realização de avaliação instrumental, utilizando-se sons instrumentais.
Northens & Downs (1978) estabelecem relação entre os limares auditivos e os espectros dos sons apresentados, na testagem do indivíduo, concluído que é possível determinar quais as faixas de freqüência mais comprometidas.
O uso de sons não calibrados como, por exemplo, sino, guizo, agogô, reco- reco, prato e tambor, é um procedimento de fácil realização , rápido e de baixo custo, pois não requer aparelhagem sofisticada. A testagem, com esses sons, consiste na percussão dos instrumentos fora do campo visual da criança e observação das reações apresentadas por ela aos estímulos sonoros. Tem sido muito eficiente na obtenção de respostas comportamentais (Oliveira et al., 1995)
Para a testagem, foram utilizados instrumentos musicais, com características acústicas diferente entre si, em que foram medidas suas faixa de freqüência e intensidade por um medidor de nível de pressão sonora, na própria sala de avaliação acusticamente tratada.
Os instrumentos foram: guizo, sino, agogô, reco-reco, prato e tambor (Figura 3).
Figura 3: Instrumentos musicais utilizados na avaliação instrumental
Segue quadro com a faixa de freqüência e pico de maior intensidade dos instrumentos utilizados no serviço.
Quadro 2. Instrumentos caracterizados quanto à faixa de freqüência e pico de maior intensidade.
Instrumentos Faixa de freqüência HZ dBNPS
Guizo 10.000 – 12.000 80
Sino 5.000 – 8.000 90
Reco-reco 2.500 – 3.150 80 Agogô (campânula pequena) 2.000 – 3.150 90 Agogô (campânula grande) 4.000 – 5.000 95
Pratos 600 – 800 105
Tambor 125 - 250 110
A testagem foi realizada em cabina tratada acusticamente e consistiu na percussão dos instrumentos variando a freqüência de fraca, média a de forte intensidade, na ordem apresentada acima. Foi testada também a reação à voz. Durante a variação da intensidade foi observado em qual intensidade a criança apresentou a resposta, classificada de acordo com a idade da criança.
a) Faixa etária de zero a 3 meses Procedimento:
A criança foi colocada deitada sendo observadas suas respostas corporais aos estímulos. Os instrumentos foram percutidos em ordem crescente de intensidade, no plano lateral, à direita e à esquerda, com duração de 10 a 20s e distância de 20cm do pavilhão auricular.
Das respostas mais freqüentes observadas nessa faixa etária pode-se destacar: reflexo-palpebral (92%) e reação de sobressalto, ou seja, Reação de “Startle” (67%). As respostas de atenção ao som, como parada de atividade, arregalar de olhos e franzir de testa, correspondem a 21% (Azevedo, 1991).
b) Faixa etária de 3 a 6 meses Procedimento:
Criança em alerta recostada ou sentada no colo da Mãe, com brinquedo pouco atrativo à frente para distrair sua atenção. Os instrumentos foram percutidos em ordem crescente de intensidade, no plano lateral, à direita e à esquerda, com 2s de duração, à distância de 20 cm do pavilhão auricular.
As reações mais observadas nessa faixa etária são: reflexo cócleo-palpebral (94%) e procura da fonte sonora (68%), seguidas por resposta de atenção ao som (29%), reação de sobressalto (26%) e localização sonora (15%) (Azevedo, 1991).
c) Faixa etária de 6 a 9 meses. Procedimento:
Criança em alerta, sentada no colo da mãe, com brinquedo pouco atrativo distraído-a.
Os estímulos sonoros foram percutidos, em ordem crescente de intensidade no plano lateral, à direita e à esquerda, 20 cm abaixo e acima do pavilhão auricular.
Segundo Azevedo (1991), para essa faixa etária, as reações mais observadas são: localização lateral da fonte sonora (88%) e reflexo cócleo-palpebral (94%).
d) Faixa etária de 9 a 12 meses Procedimento:
Criança em alerta, sentada no colo da mãe, com brinquedo pouco atrativo a sua frente.
Os estímulos sonoros foram percutidos em ordem crescente de intensidade, no plano lateral, à direita e à esquerda, abaixo e acima do pavilhão auricular.
As reações mais observadas são: localização lateral da fonte sonora (100%), reflexo cócleo-palpebral para sons intensos (100%) (Azevedo, 1991).
Em relação às respostas para estímulos vocais, segundo Azevedo, (1991) é observado aumento de ocorrência da resposta de acordo com o aumento da idade
da criança: 4% de resposta a estímulos vocais entre zero a 3 meses; 43% entre 3 a 6 meses, 79% entre 6 a 9 meses e 100% entre 9 a 15 meses.
e) Faixa etária de 12 meses a 3 anos Procedimento:
Criança sentada no chão, com brinquedo pouco atrativo a sua frente. Os instrumentos foram percutidos no plano lateral, acima e abaixo, distantes 20 cm do pavilhão auricular. Nesta faixa também foram testadas reações à voz e ass ordens simples em intensidade sussurrada, fraca, média e forte. Segue gráfico das intensidades em dBNA da voz humana (Quadro 3).
Quadro 3. Intensidades em dBNa da voz humana
* voz em intensidade sussurrada: em torno de 40-45
* Voz em fraca intensidade: em torno de 50-55 dBNA * voz de fraca para média intensidade: em torno de 60DbNA * voz em média intensidade: em torno de 65-70dBNA * voz de média para forte intensidade: em torno de 70-75 dBNA * voz em forte intensidade: em torno de 80-85 dBNA
f) Faixa etária de 3 a 5 anos Procedimento:
Nesta faixa a criança já é capaz de colaborar com o examinador. Realizou-se a audiometria através de condicionamento. Esse procedimento é feito levando-se o encaixe da orelha ao tabuleiro do jogo ao ouvir o estímulo sonoro.
A testagem foi realizada em cabina acústica onde a criança mediante de fones de ouvido, recebeu os estímulos auditivos (sons calibrados) emitidos pelo audiômetro.
As freqüências testadas foram de 500, 1000, 2000 e 4000Hz por via aérea e 500, 1000, 2000 e 4000 por via óssea.
Para os testes de fala, foram realizados o limitar de inteligibilidade da fala (LRF) utilizando-se palavras trissílabas, figuras ou ordens simples e o índice de reconhecimento de fala (IRF) utilizando-se palavras dissílabas.
g) Faixa etária de 5 a 14 anos Procedimento:
A avaliação audiométrica foi feita através da audiometria tonal liminar. As pesquisas dos limiares de via aérea e via óssea foram realizadas, respectivamente através de fones de ouvido e de vibrador, utilizando-se como estímulo acústico, sons calibrados.
Pesquisaram-se os limiares tonais nas freqüências de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz, na via aérea e via óssea, nas freqüências de 500, 1000, 2000, 3000 e 4000 Hz.
O limiar tonal foi pesquisado iniciando com a apresentação do estímulo a uma intensidade audível para o paciente, durante dois segundos, e a cada resposta positiva do paciente, que foi levantar a mão ou encaixar a pedra no tabuleiro, de acordo com sua idade, diminui-se a intensidade de 10 em 10dB, até que não mais escutasse o som, para, em seguida, subir de 5 em 5dB, até o retorno da audição.
Para a testagem do Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF) iniciou-se o teste com intensidade de 40 a 50 dB NS e solicitou-se que o paciente repetisse palavras trissílabas; falou-se uma palavra em cada intensidade, e depois diminuiu-se de 5 e 5 dB até que o paciente não mais repetisse; em seguida, aumentou-se de 5 em 5 dB, até que ele conseguisse discriminar 50% das palavras.
Para o Índice de Reconhecimento de Fala (IRF), acrescentaram-se 30 a 40, dB acima da média tonal de 500, 1000 e 2000 Hz e pediu-se ao paciente que repetisse as palavras ouvidas, num total de 25 palavras monossílabas, em cada orelha. Para cada acerto tivemos 4% do total, assim, obtivemos valores percentuais para exprimir o número de acertos variando até 100%.
Para os pacientes com perda auditiva profunda, foi realizado o limiar de Detecção de Fala (LDV) na qual o paciente deve informar quando ouvir pá, pá, pá.
Sempre que necessário, mascaramento foi usado para impedir que uma orelha auxiliasse na obtenção dos limiares tonais da orelha testada.
O equipamento utilizado para a realização das audiometrias foi o audiômetro MAICO MA41, aparelho eletroacústico utilizado para a obtenção dos limiares auditivos (Figura 4).
Figura 4: Audiômetro MAICO MA41
Os exames foram realizados em uma cabina, ambiente tratado acusticamente para que o ruído ambiental não mascarasse os tons puros sob teste (Figura 5).
Redondo & Lopes Filho (1994) referem que cabinas acústicas, com nível de ruído interno de no máximo 30dB NPS (Nível de Pressão Sonora), são bastante satisfatórias. Abaixo indicamos a medição do ruído interno realizada nas cabinas acústicas do serviço de audiologia do NAMI (Quadro 4).
Quadro 4. Valores máximos permitidos em dB, no interior de cabinas acústicas, conforme normas ISO 8253-1 de 15/11/1989. Portaria 19
Com ar desligado Com ar ligado
Cabina 1
28 30
Cabina 2 29 30
Cabina 3 28 30
Equipamentos utilizados para medição:
Medidor de Nível sonoro, marca Bruel & Kjaer, modelo investigador 2260B, com filtro em 1/3 oitavas, com microfone de ½ polegada, modelo 4189, posicionado conforme descrito abaixo (leq-Ruido-Equivalente):
• Temperatura ambiente: 24º C
• Umidade relativa do Ar: 56%
• Data de medição 14/07/1998
• Medição com ar condicionado de sala ligado e desligado
As perdas auditivas foram classificadas de acordo com o critério proposto por Northern & Downs (1991), em função da media de aritmética das freqüências de 500, 1000 e 2000 Hz::
• audição normal: média até 24 dBNA.
• perda auditiva leve: media de 25 a 40 dBNA.
• perda auditiva moderada: media de 41 a 70 dBNA.
• perda de auditiva severa: média de 71 a 90 dBNA.
Os tipos de perda auditiva foram classificados de acordo com critérios propostos por Silman & Silvermam (1998):
• perda condutiva: está presente se limiar de via óssea estiver no seu limite de normalidade (até 15dB) e o limiar de via aérea, abaixo de seu limite de normalidade (25dB); indicativo de que o problema se encontra na orelha média e/ou externa.
• perda auditiva sensorioneural: está presente, se o limiar de via óssea está abaixo do limite considerado normal (15dB), assim como o limiar de via aérea abaixo do normal (25 dB), não ocorrendo presença de gap (diferença de limiar aéreo-ósseo não excedendo 10dB); sugere alteração em nível da cóclea e/ou VII par auditivo.
• perda auditiva mista: está presente, se limiar da via óssea está abaixo do normal (15dB), assim como o limiar de via aérea, e há presença significativa de gap acima de 10dB; indica alteração simultaneamente em nível de orelha media e/ou externa e orelha interna e/ou VII par.
4.4.3 Aplicação do Questionário Estruturado em face da História Clinica e Exame Audiológico
Questionário da Pesquisa (ANEXO C) 1. Identificação
2. Dados de exames tratamentos realizados 3. Historia Familiar
4. Antecedentes Gestaionais 5. Antecedentes Otológicos 6. Avaliação auditiva
Para a classificação da perda auditiva nos exames que apresentaram assimetria entre a orelha direita e a esquerda, o grau da perda auditiva (leve, moderada, severa, profunda) foi determinado pela melhor orelha, levando-se em consideração a sua utilização para a comunicação, exceto nas perdas auditivas unilaterais, em que se apresentou um ouvido normal.
Para a diferença entre as orelhas quanto ao tipo de perda auditiva, (condutiva, sensorioneural e mista), foram considerada a perda auditiva de pior prognóstico, ou seja, de maior prejuízo para o paciente.
Em relação aos fatores de risco para a deficiência auditiva, foram utilizados os estabelecidos pelo Joint Comitte on Infant Hearing Screening (2000).
1. Neonatos que ficam mais que 48 horas na UTI neonatal 2. Malformações de cabeça e pescoço
3. Síndromes associadas a alterações auditivas 4. História familiar de deficiência auditiva congênita 5. Infecções neonatais (TORSCH)