planos administrados, como o próprio nome indica, vem da iniciativa de grandes empregadores que gerenciam os planos de saúde, contratam médicos, fazem convênios com hospitais, ente outras ações.
Como se pode perceber, essas características não parecem diferenciá-lo, em grande medida, da autogestão. Kornis e Caetano (2002, 42), sugerem outra diferenciação, mais esclarecedora. Para eles, as empresas não-comerciais
tanto podem administrar programas de assistência médica para seus funcionários (autogestão), como podem contratar terceiros para administrá- los (planos de administração); no primeiro caso, não existem intermediários entre o usuário (empregados e dependentes) e o prestador de serviços de saúde, e as empresas administram programas de assistência diretamente, ou via Caixas e Fundações.
Estes planos adotam regimes de credenciamento (convênios) ou de livre escolha (reembolso). De forma parecida com a autogestão, a empresa que implanta planos administrados estabelece o formato do plano, define o credenciamento dos médicos e dos hospitais, estabelece as carências e as coberturas (Kornis e Caetano, 2002).
Entretanto, quanto ao caráter não comercial, Balzan (2003, pp. 4-5) nota que as “Administradoras dos planos”, por seu turno, “são empresas com fins lucrativos, mas sem nenhum vínculo com o setor de atividade econômica da contratante”. Essas empresas são financiadas por operadoras e “não assumem o risco decorrente da operação desses planos e não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos”.
1.4.3. O segmento das cooperativas médicas
Outra modalidade na assistência médica é a das cooperativas médicas. Para Kornis and Caetano (2002), essas instituições são assim chamadas, pois são regidas e organizadas segundo as leis do cooperativismo, onde médicos (e outros profissionais da área da saúde) cooperados são, simultaneamente, sócios da cooperativa e prestadores de serviço. Ao mesmo tempo, eles recebem pagamento proporcional ao tipo e ao volume
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do atendimento. Alciole (2006) acrescenta que o recebimento por produção tem por base a Tabela de Procedimentos elaborada pela Associação Médica Brasileira (AMB), acrescido de um valor que procede do rateio do lucro final das unidades de um dado município, ou em casos singulares.
Outra característica importante desses grupos é que, nas cooperativas médicas, a vinculação dos usuários se faz mediante pré-pagamento de planos individuais, familiares e empresariais. Estas cooperativas, embora presentes em quase todo território nacional, têm organização predominantemente local / municipal, sendo a quase totalidade deste segmento constituída pelas Unimeds, organizadas, nacionalmente, pela Confederação das Unimed do Brasil (Kornis e Caetano, 2002, p. 41).
Segundo esse órgão,
a Unimed é o maior sistema cooperativista de trabalho médico do mundo e também a maior rede de assistência médica do Brasil, presente em 84% do território nacional. O Sistema nasceu com a fundação da Unimed Santos (SP) pelo Dr. Edmundo Castilho, em 1967, e hoje é composto por 351 cooperativas médicas, que prestam assistência para mais de 20 milhões de clientes em todo País (Unimed, 2016).
Entretanto, mesmo com números tão expressivos é preciso adiantar uma informação, que implica a presente pesquisa, e que dá característica peculiar a grupo de assistência médica6: o caráter de singularidade de cada unidade Unimed que compõe o grupo tem. Isto é embora seja um grupo que compartilha a marca e formas administrativas gerais, organizada por um órgão nacional, há a independência financeira e gerencial de cada uma, de acordo com a sua organização regional/local (Alciole, 2006). Isso faz com que esses indicadores econômicos sejam diluídos (fragmentado) ao tratarmos de uma Unimed específica (Campos et al., 2008).
De maneira geral, a administração dos planos se dá de maneira semelhante a das medicinas de grupo (que serão tratadas a seguir), existindo uma organização para gerir
6 Essas informações sevem também para que se possa entender porque as Unimed não forma escolhidas
na seleção das empresas que serão analisadas no presente pesquisa. Tal fato é retomado no Capítulo 5, na metodologia de pesquisa.
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os planos. Por outro lado, formaram-se cooperativas para fortalecer o profissional na sua relação contratual com essas empresas (Brasil & CONASS, 2007b). Ao longo do tempo,
as “cooperativas médicas” deixaram de vender exclusivamente os serviços médicos de seus cooperados e passaram a administrar planos – com contratos de rede tal qual as medicinas de grupo, independentemente de serem serviços ‘cooperados’ ou não.). A diferença encontra-se no fato de que estas organizações são formadas por profissionais vinculados a entidades, denominados cooperados, enquanto as chamadas ‘medicinas de grupo’ são empresas limitadas (Brasil e CONASS, 2007b, p. 24). P.24.
Como foi possível perceber mais acima,
o estímulo à formação de grupos médicos com bases empresariais mais sólidas é consequente às políticas governamentais de expansão de cobertura e incentivo à privatização dos serviços de saúde, configurada entre outras medidas pelos convênios-empresa mediados e financiados diretamente pela Previdência Social. [...] Esta marca de origem comum, que, por sua articulação com indústrias e estabelecimentos comerciais propicia um fluxo contínuo de pacientes pelos diversos segmentos do complexo médico empresarial, é o que leva à caracterização das cooperativas médicas não exatamente como empresas cujos dirigentes se apropriam do lucro, mas como uma reatualização da prática médica autônoma que se integra no processo de empresariamento da medicina (Bahia, 1999, p. 186).
Além disso, alguns autores mostram que as cooperativas de trabalho médico se organizaram a partir da iniciativa de médicos, em oposição às ameaças de perda da autonomia da prática médica e mercantilização da medicina, que optaram por se associar a entidades mais afeitas a preservação dos cânones liberais (Bahia, 2001; Malta et al., 2004). As Unimed’s, hoje, possuem 30% do mercado nacional de planos de saúde (Unimed, 2016). Há ainda casos de cooperativas de municípios que possuem hospitais próprios, onde os médicos são cooperados (Brasil e CONASS, 2007b).