Segundo Farias e Melamed (2003, 558) é o modo como o Estado está organizado para produzir os serviços de saúde que, em grande parte dos casos, dará o contorno e a dimensão do setor privado. Para esses autores, a emergência desse setor parece ocorrer com a percepção coletiva de que o sistema público oferece serviços de baixa qualidade, a não possibilidade de escolha do provedor ou da necessidade de suprir tipos específicos de serviços. A partir disso, o papel do seguro privado no sistema de saúde pode ser de três tipos:
1) cobertura de indivíduos que são inelegíveis ao seguro público. Neste caso, o principal exemplo são os EUA onde apenas uma parte da população é elegível (idosos e pobres); 2) cobertura de indivíduos que optam por retirar-se do programa de seguro público universal, por exemplo, a Alemanha; 3) cobertura suplementar de serviços coexistindo com um sistema público universal, por exemplo, Reino Unido e Brasil.
Geralmente, a adesão ao seguro privado nesses países, exceto nos EUA, cumpre a função de complementar o sistema público de saúde, mas variando de país a país, incluindo serviços especializados não cobertos pelo setor público, taxas extras de consultas e hospitalização que excedem o pagamento efetuado através de credenciamento público, ou indivíduos que optem por estar fora do sistema público, como é o caso da Alemanha (Farias e Melamed, 2003). Além disso, como no Brasil,
o seguro privado de saúde raramente é a principal fonte de financiamento dos serviços no setor. Atua como sistema suplementar, crescendo em conseqüência da cobertura de segmentos não incluídos pelo seguro social ou pacote básico de benefícios. Em outros casos atua adicionalmente aos serviços financiados pelo sistema público existente. Nesses países, os planos de seguro privado com frequência excluem doenças crônicas ou as que exigem tratamentos prolongados e custosos; apresentam baixo teto de benefícios (em termos de número de dias de hospitalização ou dispêndio total) (Farias e Melamed, 2003, p. 558).
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Além das possibilidades de organização, Santos et al. (2008) observam ainda a necessidade de compreensão da forma em que se insere o seguro privado no sistema de saúde, quando o intuito é entender a lugar do subsetor privado no sistema de saúde brasileiro. Para esses autores, na linha de análise que foi proposta por Farias e Melamed (2003), isso se daria pelo marco conceitual desenvolvido pela Organização de Cooperação para o Desenvolvimento Econômico (OECD), que observa quatro definições possíveis de inserção (em parte também econômica) desse subsetor: suplementar, substitutivo, complementar ou primário.
No primeiro caso, no suplementar,
o seguro privado comercializa planos de saúde que oferecem serviços já cobertos pelo sistema público de cunho universal ou pelo seguro social de adesão compulsória. O que caracteriza essa forma de inserção do seguro privado é, portanto, a cobertura duplicada de serviços de saúde que dele decorre. Isso não impede que, em alguns casos, o seguro privado suplementar ofereça alguns elementos adicionais, tais como diferenciação na hotelaria, livre escolha de prestador e/ou acesso mais ágil que no sistema estatutário. Ele também pode eventualmente prover alguns serviços não cobertos pelo sistema estatutário e que não são considerados como fundamentais para a saúde – por exemplo, cirurgia estética. O seguro suplementar está presente em diversos países, tais como Reino Unido, Irlanda, Finlândia, Portugal, Espanha, Itália e Grécia (Santos et al., 2008 ,p. 1342, grifos do autor).
O seguro privado atua como substitutivo quando o indivíduo deve optar entre ele e o sistema público. Esse tipo se verifica em países com sistema de seguro social no formato posterior às reformas dos anos 1990, tais como Alemanha, Holanda, Bélgica e, na América Latina, o Chile (Santos et al., 2008).
Já quando as pessoas adquirem o seguro para complementar o acesso a serviços que não são cobertos pelo sistema estatutário, ou o são apenas parcialmente, o seguro privado pode ser complementar ao sistema estatutário. Isso ocorre já que o seguro privado complementar se destina a cobrir co-pagamentos impostos pelo sistema estatutário, como ocorre na França, por exemplo (Santos, Ugá e Porto 2008 ,p.1342).
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Já “o seguro privado atua como sistema primário quando ele é o elemento preponderante do sistema de saúde, como no caso estadunidense” (I. S. Santos et al., 2008 , 1342, grifo do autor). Note-se que a definição “privado” muitas vezes se confunde em algumas categorizações, tanto quando classifica todo o sistema, como quando esse tem caráter primário, assim como designa parte do sistema de saúde de um país, como no Brasil. Ou seja, o sistema de saúde complementar no Brasil tem caráter privado, embora sua forma de inserção seja complementar4.
Ainda Santos et al. (2008, p. 1342-1343), nos casos onde o segmento de planos e seguros de saúde é suplementar (e, portanto, associado a uma duplicação de cobertura), como no Brasil,
importantes problemas são introduzidos, tanto no que diz respeito a desigualdades no acesso a serviços de saúde, como ao gasto (tendo em vista que, nesses casos, o gasto público não é inferior, em termos de porcentagem do PIB, ao dos países nos quais o seguro privado está ausente), como mostram os dados da OECD. Efetivamente, essa publicação evidencia que, por um lado, os detentores de esquemas privados de asseguramento continuam utilizando serviços públicos e que, por outro, o seguro privado tem frequentemente adicionado gasto à despesa total em saúde (e não substituído o financiamento público). Além disso, esse segmento econômico vem recebendo, em grande parte dos países, subsídios referentes à dedução dos gastos em seguros de saúde no imposto de renda devido, como acontece também no nosso país.
Para esses autores, vem daí o fato de que não era furtuito os embates que se seguiram em relação à denominação do segmento de planos privados e seguros de saúde no Brasil durante Constituição Federal brasileira de 1988. Ou seja, a partir da tipologia da OECD, a definição de suplementar confirmaria
o caráter incremental do seguro em relação ao sistema nacional de saúde brasileiro constituído pelo Sistema Único de Saúde (SUS), cujo acesso é universal e integral. Entretanto, uma vez consagrado que o segmento de planos e seguros de saúde oferece serviços paralelos aos do SUS – diferenciados apenas em termos de hotelaria e, no que tange ao acesso, da maior facilidade para agendar o atendimento, da maior possibilidade de escolher medicamentos não genéricos –, verifica-se que, além da função de suplementar aos serviços do SUS, o nosso segmento de seguros privados
4 No presente trabalho, buscaremos na medida do possível, respeitar a essa classificação, embora, como se
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também é duplicado quanto à cobertura de serviços de saúde (Santos, Ugá e Porto 2008, p.1343).
Pelo ponto de vista social, pode-se observar assim que, em decorrência da peculiar inserção do setor de planos e seguros de saúde no Brasil, que oferecem cobertura suplementar e duplicada, são extremamente importantes as desigualdades observadas na oferta e utilização de serviços a favor da população com plano de saúde, principalmente, de equipamentos de alta complexidade muito superior à do SUS (I. S. Santos et al., 2008). Constatações parecidas são também dadas por outros estudos, sobretudo quando se leva em conta a questão da duplicação, nessa interpenetração dos sistemas público e privado, de usuários dos dois sistemas, sob a concepção de “mix público privado” (Santos, 2009).
Segundo Mendonça (2008 Cit.in Marcelino 2014), a Constituição Federal e as leis orgânicas da saúde (Lei n. 8.080/90 e Lei n. 8.142/90) concretizaram a Reforma Sanitária brasileira. Mas, existem pontos críticos da implementação do SUS, e são necessários avanços sociais no Brasil, sem os quais essas premissas não se assentam. Pontos como a globalização capitalista e os efeitos de ampliação da massa de excluídos, as restrições legais, as estratégias de enfrentamento da minimização do papel do Estado através de privatizações e terceirizações, a ausência de prioridade das políticas públicas sociais e o desafio da redução dessas desigualdades, precisam ser superados.
Isso tem importância não somente como crítica ao sistema, mas pela compreensão que dá ao setor de saúde complementar e para entendê-lo melhor quando se tem em mente aspectos de promoção de saúde. No caso do presente trabalho, terá valor estratégico quando o objetivo é caracterizar os usuários e os modos como isso pode ser feito, já que a conformação tem impacto nos tipos de pessoas alvo e nas formas para quem a promoção da saúde se direciona.
Em outro sentido, mas que completa a ideia apontada acima, Santos et al. (2008, p. 1439) ilustram a ambiguidade no Brasil, assim como a questão da duplicação nos serviços prestados, já que
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a utilização de serviços de saúde (internações e atendimentos), correspondentemente às diferenças na oferta, é muito maior, também, na população detentora de planos de saúde, provavelmente devido, adicionalmente, a diferenças existentes em outros fatores determinantes do uso de serviços, tais como níveis de educação e renda.
Para Viacava et al. (2004, p. 714), se os objetivos dos sistemas de saúde variam de um país para outro, variam também as concepções dos respectivos sistemas de serviços de saúde,
ainda que se explicitem valores subjacentes bastante semelhantes, tais como o alcance da equidade (ou superação das desigualdades) e o bem-estar de toda a população. Na realidade, muitas vezes, apesar da explicitação desses valores, a estruturação e o funcionamento dos sistemas de serviços de saúde estão longe de cumprirem com os requisitos mínimos para alcançá-los. Além disso, ainda que os objetivos e valores se mantenham, as propostas de reforma e de mudanças nem sempre possibilitam transformações positivas.
Há assim necessidade de políticas sociais, aqui no Brasil, para superar espaços de interpenetração do Estado e do setor privado, já que este vem tendo um lugar privilegiado na formulação de políticas.