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Encontrando o paciente....
O encontro com o paciente é o momento decisivo do médico. Para esse momento –sempre único e irrepetível- converge toda a formação recebida, a ciência acumulada; e nesse momento se revela o sentido vocacional do seu ofício. O encontro com o paciente é sempre um despertador de reflexões e um ponto de partida necessário quando se pretende traçar uma trajetória vocacional, como no caso do presente estudo, que desemboca numa questão concreta de pesquisa.
Em publicação anterior (BLASCO, 1997) fizemos público o reconhecimento que o encontro com o paciente provoca, sublinhando que é junto do paciente que nascem as experiências perpassadas de reflexões, por serem os pacientes um gabarito através do qual medimos nosso atuar, em contínuo desafio para superar-nos em busca de maior perfeição. É do encontro vital com os pacientes que arrancam estas considerações que explicam a trajetória percorrida até situar a pesquisa. Não poderiam ser apenas memórias –em forma de relatos, por não ser o lugar oportuno
para fazê-las assim; mas são, sim, reflexões apoiadas em histórias de vida, que foram vivenciadas pelo autor e pelos pacientes, em simultaneidade.
Encontrando o aluno...
Se o encontro com o paciente é momento decisivo na vida do médico, momento em que a vocação é estimulada a uma reflexão de maior amplitude, quando o médico assume um papel docente, o encontro com o aluno lhe traz novas
perspectivas vocacionais. A reflexão é ampliada e complementada por um novo
desafio ao qual deverá responder adequadamente. O encontro com o paciente coloca o médico perante a tarefa de entendê-lo para saber cuidar dele; o encontro com o aluno pressupõe no médico-professor entender o aluno, e descobrir como pode ensinar o conhecimento que foi construíndo mediante a reflexão no contato com o paciente.
A trajetória do primeiro encontro -o que teve lugar com o paciente- faz parte do desenvolvimento profissional do médico, é a sua história natural: antes ou depois, todo médico passa a cuidar de pacientes que o procuram. O enconto com o aluno, no entanto, requer uma explicação por não ser a docência o caminho natural de todos os médicos. Por este motivo, são justificáveis e necessárias umas breves notas biográficas para descrever sumariamente a história deste encontro com o aluno ao longo dos últimos 7 anos. Difícil seria entender sem elas a motivação da presente pesquisa, que se centra no universo da educação médica.
Doutor -do latim Doctor, doctoris- provém do verbo doceo, es, ere: ensinar. Doutor é pois, na sua raiz semântica, aquele que está habilitado para ensinar. Um motivo maior para incluir a história do aluno –sujeito do processo de ensinar- no presente estudo.
O contato com a atividade docente iniciou-se em 1995, no Departamento de Medicina Psicossomática na Faculdade de Medicina da Universidade de Santo
Amaro. Um convite do Prof. Wilhelm Kenzler, titular do Departamento, foi o ponto de partida desta história que narra o encontro com o aluno. Convite, justo é comentá-lo, formulado a modo de desafio e em linguagem até poética: “Por que não dedicar uma parte do seu tempo profissional a cultivar pessoas, futuros médicos?”, foi me dito na ocasião.
Ao longo de 6 anos (1995-2000) a Faculdade de Medicina da UNISA foi o cenário do encontro semanal com o aluno. Através de aulas teóricas e sobretudo seminários, sem faltarem as entrevistas individuais com os alunos, foi desenvolvido um programa que veio a constituir num primeiro ensáio em Medicina Humanísitica. Assim, o estudo das bases da personalidade e dos temperamentos, a relação médico-paciente, questões de ética e bioética, noções da medicina centrada na pessoa, tudo isso foi abordado em discussão aberta e serviu de ponto de partida –junto com a bibliografia ad hoc- para uma reflexão conjunta de professor e alunos envolvidos no processo. Reflexão esta, que incidiu tanto sobre o relacionamento com o paciente como sobre o perfil do médico, objetivo imediato dos alunos da faculdade, e da construção do ser humano como pessoa.
Simultaneamente, e estimulado pela resposta dos alunos, iniciou-se um trabalho de formação no departamento acadêmico da SOBRAMFA- Sociedade Brasileira de Medicina de Familia, fundada três anos antes (1992), com o objetivo de congregar médicos e professores de medicina, preocupados em repensar a figura do médico de família para os tempos atuais e, com ela, interferir no processo de re-humanização da Medicina. Os ideais desta Instituição que ajudamos a fundar, encontraram nos estudantes de medicina uma resposta de proporções notáveis, mostrando-se assim o universo do acadêmico de medicina, como um dos campos principais de atuação da SOBRAMFA.
Deste modo, durante esses mesmos 6 anos de docência, desenvolveu-se junto a essa Sociedade um trabalho formativo com acadêmicos de medicina que foi, sem deixar lugar a dúvidas, uma das maiores motivações para o presente trabalho de pesquisa. Trabalho este realizado em atividade “informal” –entendendo-se por
informal o não estar vinculada a uma Instituição Universitária particular por agrupar estudantes provenientes de várias escolas médicas.
Os resultados deste trabalho podem ser encontrados na colaboração prestada para instituir Ligas de Medicina de Família em várias Escolas Médicas do Estado de São Paulo, (em número de 7- UNISA, FMUSP, UNIFESP, Fac. Med de JUNDIAI, Fac. Med. PUC-Sorocaba, Fac.Ciências Médicas SANTA CASA de S.P., Fac.Med. CATANDUVA) assim como os Congressos Anuais Acadêmicos de Medicina de Família (em número de 5, de 1997 até 2001), das Jornadas Acadêmicas (em número de 4, de 1998 até 2001), e das Reuniões Mensais para Acadêmicos no Comitê Multidisciplinar de Medicina de Família da Associação Paulista de Medicina (desde 1998 até o presente). Deve-se acrescentar também o contato, através de palestras, conferências e cursos específicos de Medicina de Família, com outras Faculdades de Medicina do Estado de São Paulo (UNESP- Botucatu, Fac. Medicina de SANTOS, Fac. Medicina do ABC, Fac. Med. PUC- Campinas), assim como em outros estados do Território Nacional (Fac. Medicina da UEL -Univ. Est. de Londrina-PR; Fac. Ciências Médicas de POUSO ALEGRE (MG); Fac. de Medicina da UERJ; Fac. Medicina PUC-RS de Porto Alegre.)
O encontro com o aluno através deste variado universo acadêmico, providenciou múltiplas observações e as correspondentes reflexões, constituindo assim motivação essencial para o presente estudo. A necessidade, imperiosamente sentida, de sistematizar estas experiências cristalizou no presente trabalho através de um outro convite. Desta vez foi o Prof. Raymundo Soares de Azevedo, do Departamento de Patologia da FMUSP, quem nos animou neste empreendimento de reflexão e sistemática orientando-nos no programa de pós-graudação, em 1999
Finalmente, quando as experiência anteriores vinham tomando forma com a ajuda da metodologia adquirida no programa de pós-graduação, um terceiro convite veio somar novas experiências no histórico do encontro com o aluno. O Prof. Dante M.C.Gallian, Coordenador do Centro de Filosofia e História das Ciências da Saúde na Escola Paulista de Medicina- UNIFESP, solicitou em 2000 nossa colaboração
para desenvolver um programa em Humanismo e Medicina de Família (HUMEF), para alunos de grauduação, no espaço oferecido pelas disciplinas eletivas do Curriculum Nuclear. Neste Programa estamos trabalhando até o momento.
Fruto também da sistemática com a qual procuramos voltar-nos para as experiências vividas no encontro com o aluno, foram algumas publicações (BLASCO, 1997; BLASCO, 1997 (2); BLASCO, 1998; BLASCO et al., 1999; BLASCO, 2001; BLASCO, 2001 (2) ), trabalhos em Congressos (BLASCO, 1999; BLASCO et al., 2000), Congressos Acadêmicos, e em Congressos Internacionais (BLASCO et al; 2001; BLASCO et al; 2001 (2); BLASCO et al; 2001 (3)) De toda esta produção o aluno foi parte imprescindível, não apenas como motivador da tarefa a ser desempenhada, mas como eficaz colaborador. É por isso que a maior parte da produção foi realizada em trabalho de parceria professor-aluno, representando o verdadeiro núcleo motivante do processo: a reflexão conjunta na procura da construção de conhecimento.
Uma trajetória de 7 anos, o encontro com mais de 1000 alunos, três convites pontuais, oportunos e decisivos, e a produção científica realizada em parceria com os estudantes, são os bastidores reais desta história. Um motivo biográfico mais do que suficiente para empreender a pesquisa que agora nos ocupa.
O histórico do encontro com o aluno nutre-se de um grande acúmulo de experiências. Na formalidade que a pesquisa impõe, tem de se procurar dar voz a estas experiências através dos estudos realizados na literatura, para conferir unidade à tarefa, buscando a sistematização de um tema que é rico em particularidades. Mas é justo fazer constar aqui que o narrado a seguir corresponde a vivências concretas do
autor deste estudo, e que são também compartilhadas por outros pesquisadores. O
encontro com o aluno vem carregado de sugestões e, principalmente, de temas que pedem uma reflexão serena por parte do educador. Uma reflexão que é também elemento motivador para a pesquisa que neste trabalho se desenvolve.
Parece conveniente fazer uma síntese pontual e ágil dos principais tópicos –guardados sob a forma de vivências- por constituirem motivações concretas no trabalho junto com o aluno. Sublinhar estas questões, enfatizadas pelos alunos como principais, ajudará a delimitar o trabalho de pesquisa a ser realizado, e favorecerá a reflexão posterior.
Dos aspectos surgidos na interaçao com o aluno e no conhecimento decorrente do seu universo próprio, surgem temas que poderiam constituir objetivos
do processo educacional e, de algum modo, devem ser contemplados, ensinados, e,
principalmente, aprendidos nos anos de formação acadêmica.
Assim, pudemos observar como os alunos apontam caraterísticas que reputam necessárias no médico, o que no fundo é uma solicitação de ajuda para poder adquiri-las. As histórias de vida aparecem com força, pois a metodologia de “colocar-se no lugar do paciente” está presente em todos os tópicos da discussão. Pensar no médico que gostariam de ser, representa de algum modo “construir” o médico que gostariam de ter quando na condição de pacientes. Neste contexto, são citadas caraterísticas como aprender a abordar o paciente. O estudante é da opinião que o olhar do médico detecta intuitivamente circunstâncias que são de importância diagnóstica. Poderíamos denominar isto “sentir os modos do paciente, a vivência do paciente, o que a doença marca por fora”.
Também solicitam os alunos conhecer os elementos para a contrução de
uma relação médico-paciente com vínculo real. Testemunhos como os da síntese
de frases transcritas a seguir são esclarecedores:
“É preciso chamar os pacientes pelo nome. Trata-se de praticar ações simples de boa educação que fazem o paciente sentir-se especialmente considerado. Não importa o que você faz ao paciente, mas como você o faz. .O paciente em primeiro lugar. É o paciente o verdadeiro parâmetro para o médico. Tenho que resolver o problema do paciente, e não apenas o meu problema como médico. Qual é o significado da doença para o paciente?
Somente assim saberei tratar o paciente com valores e sentimentos próprios, de modo realista, de modo que ele possa realizar o tratamento. É preciso saber por que o paciente procurou a você como médico. Ouvir o paciente, é preciso aprender a fazê-lo. Aprender a ser observador. Ouça, ouça e re-ouça o paciente. Nosso objetivo é aliviar o sofrimento. Isto pode se fazer mesmo em situações adversas” (gravado de uma discussão aberta com alunos do 3oano, Medicina Psicossomática- Fac. de Medicina da Universidade de Santo Amaro, 1999)
A postura e a atitude do médico é outra questão que foi levantada nas discussões. Aqui incluem-se aspectos que vão desde a aparência do médico, até a atenção dedicada, o saber ouvir o paciente, com a consciência de que também o paciente está “examinando” o médico, avaliando-o. A postura e atitudes determinam, afinal, competência e são condição para infundir a confiança, que o paciente não adquire por meios “racionais”, mas intuitivamente:
Saber avaliar as atitudes do paciente, exige compreensão e tentar entender
o porquê dessa atitude. Muitas vezes o paciente pede ajuda de modos diferentes, nas entrelinhas, na postura, no olhar, e é preciso ter sensibilidade para sintonizar com este novo modo de comunicação. Avaliar o paciente requer uma atitude reflexiva que leva a formular perguntas como as seguintes: O que este paciente esperava de nós? Por que ele veio à consulta, se o problema parece não dizer respeito a nós? Em que ele quer ser ajudado? Como ele vê a sua doença?
A falta de explicações sobre a doença é um dos temas onde os acadêmicos demostram maior sensibilidade, talvez pela experiência pessoal ou familiar: Os alunos alegam que, por vezes, parece que os médicos “estão tão ocupados com a Medicina que mal têm tempo para conversar com o paciente; é preciso explicar ao paciente o que acontece com ele”. Igualmente nas condutas que se adotam é preciso explicar ao paciente o que se pretende com o tratamento, e encontrar modos de tornar as decisões de investigação diagnóstica e terapêutica compreensíveis para o paciente.
Esta é a base para tornar o paciente um colaborador do médico. O paciente percebe que o médico está do seu lado, enfrentando a doença.
O aluno repara que quando se explicam estas questões de modo que o paciente possa entender, revertem num benefício educacional para ele. Saber explicar ao paciente implica para o aluno procurar clareza de intenções no diagnóstico e no tratamento, atrelando a doença ao paciente determinado, personalizando a doença. A claridade que se adquire “ensinando ao paciente” faz com que o aluno incorpore uma metodologia própria no momento de registrar no prontuário esta realidade, fazendo constar o raciocínio que o fez optar por esta solução determinada e não por outras. Assemelha-se a “discutir um caso em voz alta consigo mesmo”. Seria, em linguagem popular, importando o termo do inglês, como o “making -off” do caso.
O aluno torna-se sensível, no contato com o paciente, para as necessidades
reais da comunidade, mostrando assim a importância educacional da Atenção Primária em Saúde. O aluno compreende e motiva-se por aprender a cuidar do que
é mais comum e que certamente estará no seu cotidiano quando profissional. Por outro lado, o contexto da atenção primária conserva um caráter de surpresa, já que não se escolhe o paciente, e se atende a quem solicita ajuda, preservando um atendimento de caráter amplo, fundamental nos anos de formação médica. O seguinte testemunho é esclarecedor: “ Nunca se sabe o que vai acontecer na consulta, a
surpresa é um fator estimulante e mostra que sempre se pode fazer algo pelo paciente.” (uma aluna, em discussão aberta, UNISA, 1999)
Debates como os descritos –espaço de discussão aberta- permitem ao aluno assumir sua função de protagonista, estimulam sua reflexão, o comprometem com os objetivos educacionais, abrindo caminho para uma formação das atitudes, apoiadas no hábito de pensar. Serve o testemunho registrado a seguir, como amostra desta realidade.
“Este curso, com as discussões, serve para manter o ideal, mesmo diante de situações difíceis e nos faz acreditar que realmente é possível “ser médico”. Animou-me muito pois estava desiludida. O curso me motivou, tive vontade de estudar , de ser mais humana. Alertou-me para estar atenta à desumanização já que o processo é lento e quando percebemos já deu metástases, já avançou, não tem mais jeito. Descobri que é preciso manter a vontade de ajudar e ampliou a visão do cuidar, com pequenos detalhes. Na verdade penso que arrumei uma encrenca para a minha vida. Gostei; sempre busquei uma medicina ligada ao humanismo. O conhecimento teórico aprendido na escola precisa de humanismo para chegar ao paciente. Ser um profissional abrangente é aprender mais sobre as pessoas no agir e no falar.”
(Avaliação escrita do Curso Bases da Medicina de Família, UNIFESP, 2000)
Pode-se complementar com este outro registro, que anima o educador, e mostra a eficácia de semelhante metodologia
“É necessário esforço e sistematização para o que aparentemente bastaria bom senso. O bom senso deve ser esquematizado, com metodologia.. É preciso ouvir estas coisas mesmo que pensemos ser apenas bom senso.É bom ver que há gente que está preocupada com o ensino, olhando para o aluno. Penso que poderei fazer a releitura destas aulas conforme as coisas vão chegando na minha vida. A Medicina de Família surge como uma guia-mestra para todos os cursos dentro da medicina e proporcionar um espaço aberto para discussões do cotidiano.” (Ibidem)
O encontro com a Medicina de Família
Se fosse necessário resumir numa palavra o histórico dos encontros até aqui relatados, essa palavra seria, sem lugar a dúvidas, compreensão. Por um lado, a compreensão do paciente frente ao qual nos coloca a atividade profissional, no seu
adoecer biográfico, na tentativa de entender o enfermo vivenciando a sua doença. Por outro, o encontro com o aluno exige de nós, médico-professor, compreensão, também biográfica, para interferir e colaborar no processo de aprendizado. Este binômio de contínuo desafio, insere-se na vida do médico-professor com caráter indelével, espicaçando-o na procura de recursos que venham auxiliá-lo na construção de uma resposta elaborada para estas duas questões, situadas na sua presença, como uma permanente interrogação. É aqui onde nasce o pesquisador. O desafio provoca a verdadeira motivação vital para a presente pesquisa.
O processo continuado de pesquisa, verdadeira atitude em busca de respostas, transita pela literatura –histórias de outros que também procuram respostas- , se enriquece pelo contato pessoal com pesquisadores afins, decanta-se em ensáios e trabalhos que espelham a necessidade de comunicar as experiência vividas, para, finalmente, converger reflexivamente sobre as próprias vivências. Nesta volta às raizes, no encontro sereno com a motivação, delineiam-se os modelos, perfila-se a sistemática, a metodologia toma corpo. E o pesquisador, inquieto com as interrogações, descobre caminhos para providenciar respostas, porque as respostas não surgem nunca prontas, definitivas.
O binômio questionante –paciente e aluno- conduz neste processo reflexivo a deter-se diante do modelo que a Medicina de Família, instalada em moldes
acadêmicos, nos oferece como um caminho de respostas, como uma verdadeira
linha para dar continuidade à nossa pesquisa. Um novo encontro que merece uma consideração ponderada, dentro da nosso itinerário de motivações.
Dizer que a Medicina de Família é um caminho para humanizar a
medicina, implica duas coisas aparentemente óbvias, mas sumamente importantes. A
primeira é que a Medicina de Família é um caminho, mas não é o único, existem certamente outros. A Medicina de Família não reivindica, em hipótese alguma, exclusividade neste empenho humanizante que é preocupação de muitos, talvez de todos os envolvidos na atenção à saúde. A segunda é exatamente esta: a Medicina de Família tem realmente um caminho, isto é, um sistema, uma metodologia própria
para abordar o tema da humanização. Este caminho humanizante tem como destino os desdobramentos naturais do tripê onde se apóia a Medicina de Família: humanizar a relação médico paciente, referente à atenção primária; a humanização do ensino médico, na vertente educadora da disciplina; e a humanização do proprio médico, promovendo a atitude reflexiva, oferecendo-lhe recursos continuados para incorporar esta postura. É por isso a Medicina de Família um caminho de respostas sistemáticas às questões que os primeiros encontros –com o paciente e com o aluno- levantaram, e uma possibilidade real que permite fundamentar academicamente o presente trabalho. Uma advertência para todos aqueles que, instalados na academia, pretendem fazer da Medicina de Família um espaço de formação de futuros profissionais e, através das gerações de médicos, solidificar esta ciência como uma Disciplina Acadêmica. Uma advertência e, também, um compromisso ao qual não é possível furtar-se.
O encontro com a Medicina de Família sistematiza, de algum modo, a síntese do percurso realizado nos encontros precedentes na palavra compreensão. Uma vez incorporada esta sistemática poderíamos arriscar uma nova síntese condensando também numa palavra as respostas que a metodologia da Medicina de Família nos trouxe. O termo que melhor aglutinaria o itinerário dos encontros seria provavelmente “pessoa”. É na pessoa, no ser humano, que o paciente, o aluno, e o médico de família –que cuida e ensina- encontram sua natural interseção. O estudo
da pessoa é pois passo obrigatório para compreender esta história de encontros e
motivações que originaram o presente trabalho. Trata-se de um estudo que também é biográfico, fenomenológico, vivencial; um motor que animou e anima o pesquisador, dando-lhe razão de ser. É deste modo como o humanismo encontra a sua razão de ser no contexto das motivações que animaram o pesquisador e, em última análise, no próprio corpo da pesquisa.
Vale dizer que a inclusão do humanismo não representa uma mera