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Johanna Shapiro
Entramos agora no estudo da última componente da Medicina de Família, com seu corpo próprio de conhecimentos como disciplina acadêmica: a vertente humanista do Médico de Família. Será esta uma análise rápida do tema, a modo de
introdução, pois o estudo do humanismo como tal ocupa um capítulo à parte no presente trabalho. Pretende-se mostrar aqui como se insere o Humanismo dentro da construção da perspectiva e do paradigma da Medicina de Família.
De um modo simples e sucinto pode-se dizer que o Humanismo tem na Medicina de Família uma dupla função: por um lado promover a atitude reflexiva do médico, em verdadeiro exercício filosófico da profissão, a semelhança do que DECOURT (2000), comenta da atitude de William Osler. Por outro, prover o corpo de conhecimentos da Medicina de Família com recursos de caráter humanístico
que facilitem esta reflexão fundamental na prática desta atividade.
Humanismo é, portanto, para a Medicina de Família um elemento essencial
na construção da sua própria identidade como disciplina acadêmica. Não é pois
um aspecto periférico que complementa a figura do médico, nem mesmo um diletantismo cultural, ou até uma habilidade ou carisma restrito ao âmbito de alguns médicos individuais. Trata-se de um caminho concreto e definido –na ampla variedade que as ciências humanas nos oferecem- e que incorporado como metodologia vem fazer parte da sistemática educativa própria da Medicina de Família. Neste contexto, parece lógico que os especialistas em humanidades – filósofos, antropólogos, educadores, historiadores, psicólogos- contribuam, de modo tão frequente como necessário, na construção da Medicina de Família (VINTEN-JOHANSEN e RISKA,1991) Esta colaboração se dá de modo institucional, sendo os humanistas membros efetivos dos departamentos desta Disciplina, onde exercem sua atividade docente.
Promover a atitude reflexiva dentro de uma Disciplina acadêmica requer primeiramente criar espaço formal para fazê-lo, quer dizer, tempo previsto para desenvolver esta dimensão. Dizer que a reflexão é elemento incorporado na figura do médico de família, não significa que tenha de ser deixado por conta de cada profissional: é necessário determinar lugar formal para iniciar e construir esta atitude que, depois, se prolongará na vida e na atuação profissional do médico. Em segundo lugar, estabelecido o espaço formal, deve-se ter uma sistemática que oriente a
Situados neste contexto, podem-se compreender as iniciativas em forma de programas que desenvolvem esta atitude, a modo de formação continuada. É o caso, por exemplo, das reuniões ordinárias de trabalho, e dos cursos que promovem esta perspectiva reflexiva como um modelo na educação médica e no aperfeiçoamento profissional continuado (BOTELHO et al., 2001). Os autores mostram como a
prática reflexiva da profissão (Reflextive Practitioner) é um recurso que o médico
utiliza para integrar as evidências científicas, com as experiências próprias e
alheias, aplicando este conhecimento conjunto nas decisões diárias que deverá tomar
para cuidar do paciente de acordo com as necessidades do mesmo, e com o seu contexto.
Naturalmente, a prática reflexiva tem uma implicação direta no modelo educacional, sendo um recurso imprescindível para a função docente do médico de família. Quem assume esta atitude, ensinará através dela, e saberá formar também profissionais reflexivos. Ajudar o estudante a desenvolver o hábito de aprender com as experiências é também uma função desta vertente humanista, em postura reflexiva e filosófica, da Medicina de Família. A prática deste aprendizado é realizada através de reuniões, cursos e programas, que facilitam a troca de experiências, onde se cria espaço para os aspectos vivencias dos estudantes e profissionais. Não se discutem apenas questões técnicas, mas também as vivências profissionais, quer dizer, como cada um se observa e se vê atuando, o que sente, as expectativas e dúvidas, enfim, todo o universo afetivo do profissional em ação. Convém notar a ampla dimensão educativa destes programas onde se procura contemplar não apenas as habilidades técnico-científicas de estudantes e profissionais, mas a componente afetiva imprescindível no aprendizado do futuro médico (JASON e WESTBERG, 2001)
O médico é produto do seu meio, cidadão do seu tempo, cortado pelos mesmo padrões sociais que os outros seres humanos. O estudante de Medicina, por encontrar-se em período de formação humana e profissional, é, talvez, mais influenciado pelo meio social que o circunda. Como adverte STEIN (2001), tornam-se particularmente importantes estas iniciativas que promovem a reflexão nos momentos atuais, em que a sociedade não costuma priorizar esta atitude. Como o
autor adverte, vivemos numa cultura “do fazer”, mais do que “pensar”, e o valor que é conferido às pessoas, é pelo que elas fazem e não pelo que são. A Universidade, que se propõe formar profissionais competentes, deve contemplar o universo social que se lhe oferece e suprir, na medida das suas possibilidades, as insuficiências culturais com as quais os estudantes chegam até as aulas acadêmicas. Deve portanto, dar uma resposta proporcional, à altura das circunstâncias, e procurar sanar –como é o caso da atitude reflexiva- as deficiências que, em outras épocas deveriam se dar-se por sanadas antes do ingresso na escola médica.
Os recursos humanísticos que a Medicina de Família emprega para
facilitar a atitude reflexiva, são de ordem variada incluíndo neste vasto universo
bioética, História da Medicina, Antopologia, Espiritualidade, Sociologia. Tem-se mostrado particularmente interessante a utilização das Artes e da Literatura na formação humanística do estudante de medicina, onde a ficção é utilizada para promover a empatia e a compreensão dos seres humanos: em primeiro lugar, o conhecimento próprio, e depois, o entendimento dos semelhantes, entre eles, do paciente. (SCHAFF et al., 2001).
SHAPIRO (2000), refere-se à atenção crescente que a área de
Humanidades está recebendo nos círculos de educação médica. A autora observa
que a literatura e as artes em geral são um recurso de utilidade para ensinar aspectos particularmente difíceis –embora fundamentais, são pouco concretos- no contexto educacional. Assim abordar a competência e lidar com as limitações, empatia, tolerância e compaixão, ambiguidade e incerteza, são elementos com que o médico se defronta diariamente e que, através da ficção, se tornam transparentes. Acrescenta ainda que é preciso promover a boa vontade do estudante-médico (good
willing) para entrar no mundo do paciente e compreender as experiências que a doença lhe traz. Aproveita-se deste modo a empatia e amor, com que o estudante de medicina se inicia na sua prática, e se procura preservar sua componente humana no processo educativo. A autora –diga-se de passagem- é Diretora do Programa de Humanidades Médicas em Medicina de Família, na Universidade de Irvine, California, e editora da seção Literature and Arts in Medical Education da Revista
Family Medicine. As Humanidades em Medicina de Família assumem espaço
formal, dentro do curriculum de graduação e pós-graduação.
Saber lidar com o universo afetivo do aluno, supõe pensar caminhos onde ele possa ser integrado no processo de formação. Não se trata apenas de respeitar a afetividade, nem mesmo de considerá-la presente, mas de saber utilizá-la no contexto educacional. Neste sentido, elementos que possuem força empática afetiva, como a poesia (SHAPIRO et al. 2001)ou o cinema (BLASCO, 2001; SILENZIO et al, 2001), devem ser contemplados.
1.4 AS HUMANIDADES NA CONSTRUÇÃO DA
IDENTIDADE DO MÉDICO
" " " " % ' # 9 ? < PG BlascoNum brilhante ensaio MONASTERIO ( 1982) faz notar que o interesse do médico deve saber percorrer o caminho entre a pessoa doente e o significado que a enfermidade tem para o paciente, já que a doença é para ele uma maneira de estar na
vida¸quer dizer, uma forma de vida que tem sua linguagem própria e que deve encontrar no médico sensível o receptor necessário para uma decodificação adequada dos significados. Na procura desta idoneidade como receptor, o médico constrói sua própria identidade, num conceito que a autora denomina antropologia ativa, pois o médico não se limita à especulação teórica de conceitos; tem de vivê-los na prática. E conclui: “Para o profissional da medicina, Humanismo e Antropologia são possibilidades da sua autoexigência, desafios ao seu pensamento racional, níveis de conhecimento em estilo e aspiração ascendentes de inconformismo”.
Humanismo é pois nível e fonte de conhecimentos que o médico usa para sua profissão. Conhecimentos tão importantes –nem mais, nem menos- como os adquiridos por outros caminhos que auxiliam no desejo de cuidar do ser humano enfermo. Percursos diferentes que encontram na pessoa –terreno próprio do atuar médico- sua meta comum e propiciam, com a convivência mútua presidida pelo respeito, união de forças, sinergia na vontade de curar.
Quando há clareza de fins, cria-se o espaço necessário para a diversidade, permitindo possibilidades novas que são caminhos para o mesmo fim. Perder a
perspectiva do fim, da razão de ser -no caso da medicina, o benefício do paciente- leva à incompreensão, quando não à intolerância entre os diversos caminhos que os médicos devem trilhar para se aproximar do doente. Recuperar a perspectiva é a base do convívio, do respeito, do esforço por compreender. Uma atitude que é a base da postura liberal. “O liberalismo é a suprema generosidade, o direito que a maioria outorga às minorias, o mais nobre grito que ecoou no planeta, e que proclama a decisão de conviver com o inimigo, mais ainda, com o inimigo débil” (ORTEGA, 1930). Precisando mais, MARAÑÓN (1946) complementa: “Ser liberal é precisamente estas duas coisas: primeiro, estar disposto a entender- se com aquele que pensa do modo diferente; e segundo, não admitir jamais que o fim justifica os meios, mas que pelo contrário, são os meios que justificam o fim. O liberalismo é, pois, uma conduta e, como tal, muito mais do que uma política. Como conduta, não requer profissões de fé mas sim exercê-la, de modo natural, sem exibi-la nem ostentá-la. Deve-se ser liberal sem dar-se conta, como se é limpo, ou como, por instinto, evitamos mentir”
Sirvam estas considerações de dois consagrados humanistas, filósofo o primeiro, médico o segundo, para nos situar confortavelmente no terreno do Humanismo Médico: âmbito próprio, dimensão necessária do atuar médico, condição de própria subsistência na construção da identidade do médico.
Humanismo e Medicina
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G. Marañón
O humanismo em medicina não é uma questão temperamental, um gosto individual, ou até um complemento interessante. É uma verdadeira ferramenta de trabalho, não um apêndice cultural. Facilmente se compreende como sendo a matéria-prima da profissão médica o próprio ser humano, tudo aquilo que ajuda a
entendê-lo melhor converte-se em instrumento profissional. Humanismo deve ser pois uma atitude científica, ponderada, fruto de um esforço de aprendizado.
O modo mais prático de perceber esta necessidade é, como em muitas outras questões, observar as consequências que a sua ausência provoca. Assim quando existe um clamor pela Humanização de uma situação, de uma atitude ou profissão é porque de algum modo se reclama algo que se entende como essencial em determinada circunstância concreta. No caso da medicina as chamadas de atenção costumam vir da parte do paciente, como advertência que orienta na recuperação de algo que, tendo-se o direito de esperar do médico e da medicina, não se encontra na prática.
As advertências provenientes do paciente dificilmente recaem no aspecto técnico da medicina, até porque o paciente não possui habitualmente recursos para avaliar corretamente deficiências dessa ordem. As carências que o paciente constata são, em última análise, carências na pessoa do médico, detentor do conhecimento e intermediário entre a tecnologia e o paciente. As insuficiências não são de ordem técnica, mas humana. E isto porque de algum modo, torna-se necessário “vestir a ciência médica com trajes humanos, dissolver no aconchego humano a técnica e os remédios que o paciente deverá utilizar”. Quando tal não acontece, as insuficiências são sempre do profissional, e o prejuízo é do paciente, que acaba sofrendo de indigestões científicas nada reconfortantes. Caberá ao médico preocupar-se com esta temática, que não é em absoluto minúcia ou filigrana. Uma preocupação que se deve traduzir em ocupação ativa; estudo, reflexão, para aprofundar e, sobretudo, analisar o seu comportamento, detectar as deficiências e encontrar os caminhos do necessário aperfeiçoamento (BLASCO, 1997).
Em interessante análise histórica, GALLIAN (2000) faz notar que na sua origem a Medicina Ocidental era uma ciência essencialmente humanística, assentando suas raízes e sistema teórico no homem como ser dotado de corpo e espírito. O médico era, antes de mais, um filósofo: um conhecedor das leis da natureza e da alma humana.O progresso tecnológico, e os avanços científico-positivos vieram, de alguma maneira, distrair o médico das suas
verdadeiras raízes onde se encontra o motivo e razão real da sua missão. É esta distração histórica que o autor denomina processo desumanizante, e que propõe (re) humanizar através das humanidades, como recurso que fará o médico lembrar-se na prática da sua verdadeira origem. Este resgate do humanismo, na opinião do autor, não serviria apenas para trabalhar de modo mais humano questões de ordem prática, e de importância evidente, como, por exemplo, a base de uma relação médico paciente eficaz; seria uma imposição de rigor científico, na âmbito epistemológico. Dito com outras palavras: sem humanismo, a Medicina estaria amputando uma das suas fontes científicas do saber.
Admitido o Humanismo como elemento imprescindível para o médico, por encontrar-se na origem da sua profissão, e por ser a condição necessária na atuação de quem tem como interlocutor no seu trabalho a pessoa humana, cabe aprofundar
no conceito de Humanismo para melhor esclarecer esta vertente da profissão
médica.
O termo humanismo costuma compreender três aspectos diferentes, embora complementares. Assim, humanista é o homem que define atitudes concretas diante da vida, fruto da sua reflexão e como conseqüência de uma filosofia que norteia sua existência.. Se este homem humanista é médico, essas atitudes que envolvem a sua própria vida atingirão as outras vidas, aquelas que ele tem que cuidar, e portanto implicarão uma postura concreta diante da vida humana, da vida doente, do sofrimento e da dor, da vida que acaba. Em segundo lugar, o humanista tem como vizinho próximo a versão ativa, altruísta e afetiva dessa filosofia de vida: é o
humanitarismo, a capacidade de comover-se diante da dor e da limitação alheia.
Finalmente, precisa de um alimento que sustente de modo continuado essa filosofia de vida e as posturas concretas que ela implica. Daí surge o natural entrelaçamento
com as humanidades -âmbito também do humanista- como via cultural de
aproximação do conhecimento do homem, com suas grandezas e misérias. (CHAVARRIA CRESPO, 1982)
Em interessante análise LIFSHITZ (1997) compara o humano, o
concluindo que embora conceitualmente diferentes todos estes qualificativos deveriam poder aplicar-se ao médico. Estaríamos assim falando da condição humana do médico, do perspectiva humanística da sua orientação filosófica, da componente humanística da sua preparação e do caráter humanitário da sua profissão. E conclui este autor: “O conceito de médico implica subjetividade criativa, vocação altruísta, profundo respeito ao especificamente humano, sentido de solidariedade, capacidade de comunicação interpessoal, inclinação benevolente e disposição para progredir em ordem a melhorar sua contribuição para a humanidade. Sem estas qualidades não se pode ser médico”
O clamor pelo humanismo ausente, nas suas variadas vertentes, levanta a questão da abordagem completa do paciente, hoje batizada de holística. CUADRADO-CERVERA (1982) adverte que a estrutura de grande parte da Medicina atual –uma medicina apressada, diz- priva o médico dos recursos necessários para a exploração da intimidade do enfermo. A carência de humanismo torna o médico incapaz de integrar todos os dados da doença e do paciente, num contexto único, holístico.
Basta um mínimo de reflexão para surpreender-se de como é possível assistir alguém nas suas necessidades, ajudá-lo nas suas moléstias, mas por partes, em prestações, perdendo de vista o ser humano que está presente. Ver a pessoa como um todo é algo absolutamente natural, quer dizer, próprio da natureza humana. No dia a dia, na rua, nas relações sociais, na conversa descontraída, na troca de serviços, no comércio e na amizade, haveria que violentar-se muito para relacionar-se só com uma parte do interlocutor. Relacionar-se com o todo da pessoa é por tanto algo que os cidadãos comuns, seja qual for o seu nível de instrução, fazem naturalmente. Por isso surpreende a necessidade desta discussão entre os médicos e entre os profissionais dedicados à atenção da saúde que, mais do que ninguém, deveriam compreender que o seu serviço se destina à pessoa que o requer, nunca a uma parte dela. Surpreende, ao mesmo tempo que é perfeitamente compreensível se, conforme foi apontado anteriormente, se admite que o Humanismo é um recurso imprescindível na atuação do médico: a percepção da falta deste recurso provoca uma discussão que busca o resgate necessário.
Cabe interrrogar-se ainda, no desdobramento natural que GALLIAN (2000) faz da distração histórica, sobre qual é o itinerário deste processo de perda do
Humanismo. Será que o processo de formação, de profissionalização dos médicos,
tem alguma culpa ou responsabilidade nesta situação completamente paradoxal? Se por um lado seria simplista afirmar que a culpa da desumanização dos médicos a têm as faculdades de medicina que não formam médicos humanos, por outro seria ingenuidade não desconfiar que algo acontece no processo de formação para que as pessoas, os estudantes, percam algo que naturalmente deveriam possuir. E a pergunta pode ir além, formulada em termos mais radicais: será que o estudante que ingressa na faculdade de medicina realmente tem esta componente humanística entre as suas prioridades? A não ser assim, como é possível avaliar no processo de seleção de ingresso nas escolas médicas esta dimensão humanística, de modo que se pudessem recrutar estudantes dispostos a desenvolver o humanismo como ferramenta de trabalho?
Como contribuição original neste sentido, SADE et al (1985) anotam uma série de características (uma lista de 87) que seriam desejáveis como padrão de qualidade do médico. A seguir, analisam a possibilidade de ensinar estas características aos estudantes, durante o curso médico. Dentre elas, há características importantes, que podem ser ensinadas; e outras, também importantes, cujo ensino dificilmente se pode dar na escola médica. Assim atitudes relacionadas com educação, capacidade para conquistar a confiança de outros, adaptação às pessoas, reputação, liderança, são importantes, mas difíceis de ensinar na faculdade de medicina. Outras características importantes como raciocínio clínico, procedimentos, organização de prontuários, são importantes e passíveis de serem ensinadas. Os autores concluem que, de algum modo, isto deveria ser levado em consideração no
processo de seleção dos candidatos à faculdade de medicina, escolhendo aqueles
que já possuem como prioridades da sua formação as características que, sendo importantes, resultam pouco passíveis de serem ensinadas.
Naturalmente, o processo de seleção dirigido dos candidatos é um primeiro passo na tentativa de resgate do humanismo, até para simplesmente definir a identidade da vocação médica no contexto que estamos estudando. Deste modo,
colocando como condição vocacional a formação humanísta entre as suas prioridades, os candidatos que possuíssem esta propensão e o desejo de ser médicos, se identificariam com maior facilidade. No entanto, sendo responsável pelo processo de formação, deve-se fazer com que a Universidade contemple institucionalmente esta perspectiva, para evitar que se repita, individualmente, o processo de perda da vertente humanista no estudante de Medicina. Simplificando de novo, e assumindo os riscos da simplificação poderia se intuir que é preciso re-aprender a fazer o que, em épocas históricas passadas, se fazia naturalmente, ou, pelo menos, não esquecer como fazê-lo.
Esta questão da memória das origens, tem importante implicação ética e é analisada com profundidade por LAUAND (1998) partindo da tese dos antigos, de que o homem é um ser que esquece. Um ser que esquece, não os detalhes -o que seria perdoável- mas o fundamental. Poderíamos acrescentar que no caso do médico esquece que ele, médico, é um ser humano e que trata com pessoas. Este mesmo