Ao seguir o caminho apontado acima, qual seja, utilizar a bioética como disciplina essencial no trato de conflitos políticos do setor saúde outras indagações aparecem. A bioética poderia fornecer argumentos para garantir as resoluções
aprovadas na IV Conferência de Saúde Indígena? Quais seriam os meios utilizados para que este processo pudesse ser desencadeado?
Estas perguntas são pertinentes, pois a bioética disponível nas instâncias organizacionais do SUS ainda é aquela aprovada pelas Resoluções nº 196 e nº 304 do CNS. Teriam estas resoluções escopo de abrangência para os desafios agora
colocados?
A resposta seria não, ou pelo menos seriam insuficientes, pois as resoluções citadas dizem respeito às normas a serem seguidas na realização de pesquisas, embora fazendo referência aos princípios bioéticos, como na Resolução nº
196/1996(16): “Esta Resolução incorpora, sob a ótica do indivíduo e das coletividades, os quatro referenciais básicos da bioética: autonomia, não maleficência, beneficência e justiça, entre outros [...]”, ea Resolução nº 304: “As pesquisas envolvendo povos indígenas devem obedecer também aos referenciais da bioética, considerando-se as peculiaridades de cada povo e/ou comunidade.” (73).
Portanto, estas resoluções não seriam os instrumentos adequados, necessitando-se então de outras fontes que o campo bioético poderia disponibilizar a fim de fazer valer seus conhecimentos. Desta maneira, a Declaração sobre Bioética e Direitos Humanos da Unesco, aprovada com decisiva participação brasileira, pode trazer luz sobre esta polêmica. Sua contribuição está, por exemplo, ao trazer, dentre seus artigos, o abaixo citado:
Artigo 18 – Tomada de Decisão e o Tratamento de Questões Bioéticas a) Devem ser promovidos o profissionalismo, a honestidade, a integridade e a transparência na tomada de decisões, em particular na explicitação de todos os conflitos de interesse e no devido compartilhamento do conhecimento. ...
b) Os indivíduos e profissionais envolvidos e a sociedade como um todo devem estar incluídos regularmente num processo comum de diálogo.
c) Deve-se promover oportunidades para o debate público pluralista, buscando-se a manifestação de todas as opiniões relevantes(18).
Este artigo da Declaração fornece o caminho para a discussão, sob a perspectiva bioética, das decisões implementadas, constantes da EMI nº 228, em oposição à deliberação da 4ª Conferência. A transparência na tomada de decisões e o envolvimento de indivíduos, profissionais e da sociedadeem um processo de
diálogopoderia ter evitado decisões equivocadas que desencadearam posturas
antagônicas às deliberadas na IV CNSI.
Pode-se também encontrar respaldo para a crítica às decisões contrárias às deliberações da Conferência no conteúdo das diferentes correntes bioéticas brasileiras, como o dizem Porto e Garrafa,
Tanto a bioética da Teologia da Libertação, quanto à bioética da proteção, a bioética feminista e antirracista e também a bioética de intervenção, referem-se a sujeitos particulares que, por condições sociais, econômicas e culturais específicas, têm seus direitos de cidadania subsumidos (17, p. 727).
Nesse sentido, as formas de atuação preconizadas para os sujeitos sociais por essas distintas perspectivas estão delineadas, em todas elas, segundo recomendam os tratados de direitos humanos. Essas formas são classificadas como inserção comunitária, participação social em movimentos voltados à luta pela garantia de direitos de grupos e segmentos específicos e à implementação de políticas afirmativas, ou à busca de sua libertação, empoderamento e emancipação, seja de forma autogestionária ou por medidas de compensação e proteção do Estado(17, p. 727).
Outro aspecto ainda a se evocar, contrário ao envio da EMI ao Congresso, diz respeito à Declaração sobre Direitos Indígenas, da Assembleia Geral da ONU. Declaração esta referendada pelo Brasil, em setembro de 2007, ou seja, apenas 1 (um) ano antes da Exposição de Motivos ser enviada ao parlamento, diz a Declaração em seu artigo 2º:
Os povos indígenas têm o direito de determinar e elaborar prioridades e estratégias para o exercício do seu direito ao desenvolvimento. Em especial, os povos indígenas têm o direito de participar ativamente da elaboração e da determinação dos programas de saúde, habitação e demais programas econômicos e sociais que lhes afetem e, na medida do possível, de administrar esses programas por meio de suas próprias instituições (19).
Contudo, esta sequência de argumentos legais, éticos e bioéticos não foi considerada pelas autoridades sanitárias no momento da formulação das propostas para a saúde indígena e os questionamentos sobre o tema prosseguiram.
Suas consequências mais danosas foram evitadas, com a mudança de rumo político que sofreu a proposta, como citado anteriormente, principalmente pela ação política dos índios, como diz trecho da nota da Articulação dos Povos Indígenas do Brasil (APIB), de 25 de março de 2010:
A luta do Movimento Indígena pela Secretaria Especial teve início em 2008, quando lideranças indígenas conseguiram barrar uma decisão do governo de criar, por meio de Projeto de Lei, uma Secretaria de Atenção Primária e Promoção da Saúde, onde a questão da saúde indígena estaria diluída entre diversos outros temas, correndo o risco de não se verem respeitadas
as especificidades dos diferentes Povos Indígenas brasileiros (grifo nosso)
(139).
A nota da APIB, ao confirmar a existência de uma proposta de constituição da Secretaria de Atenção Primária, projeto inicial dos gestores do SUS, faz o diagnóstico da intenção contida na criação desta Secretaria, isto é, poderia ser o local onde a questão da saúde indígena estaria diluída entre diversos outros temas,
correndo o risco de não se verem respeitadas as especificidades dos diferentes povos indígenas brasileiros (139).
Aquilo que anteriormente já aparecia para nós como suspeita, isto é, o fim da atenção diferenciada à saúde indígena, a nota viria expressar claramente. Desta forma, a suspensão da criação da Secretária de Atenção Primária e a incorporação de representantes indígenas à discussão, contempladas nas Portarias nº 3.034 (132) e nº 3.035 (133), de dezembro de 2008, como citado, supera impasses surgidos no encaminhamento da EMI nº 228 (123).
No entanto, em nossa opinião, como demonstraremos a seguir, não suspende o risco de “diluição das ações” apontado pela nota da APIB. A inclusão na portaria da discussão sobre a Secretaria de Saúde Indígena no Ministério da Saúde, conserta equívoco, mas não supera temores de acabar com a especificidade da atenção aos povos indígenas.
O risco, mesmo com a Sesai, de diluir a saúde indígena na megaestrutura ministerial será, sob o ponto de vista bioético, em nosso entendimento, superior às questões anteriores que contrariaram as decisões da IV CNSI. Estas poderiam ser vistas como filigranas institucionais, argumentando-se que o vínculo administrativo seria irrelevante para a qualidade das ações.
No entanto, a incorporação das ações pelas instâncias ministeriais, ou, como preferem alguns, a “inclusão no SUS”, poderá ter consequências imprevisíveis para a atenção diferenciada. Para Olivé (2006), os riscos são percebidos a partir das diferentes posições que os indivíduos compreendem os fenômenos geradores da situação de perigo ou risco. Argumentando o autor que
Não há apenas uma maneira correta e universalmente objetiva de identificar e avaliar um risco [...] e tampouco é possível uma única visão sobre a gestão do risco que seja a única correta e eticamente aceitável. Na identificação e avaliação de riscos podem existir diferentes pontos de vista igualmente legítimos [...] não se trata de uma visão relativista que sustenta que qualquer ponto de vista é tão bom quanto qualquer outro. Trata-se antes de uma visão pluralista que sustenta que não existe apenas um ponto de vista que seja o único correto (111, p. 135).
Seguindo esta trilha apontada por Olivé (2006), quando sugere diferentes caminhos para se avaliar e gerir riscos, como os associados à criação da Sesai, propondo uma prática pluralista de abordagem dos processos, pode-se incorporar os argumentos presentes ao texto da Declaração sobre Bioética.
O texto afirma o pluralismo e o reforça como fonte necessária à humanidade, ao dizer que “... a diversidade cultural, fonte de intercâmbios, de inovação e de criatividade, é necessária à humanidade e, neste sentido, constitui [seu] patrimônio comum...” (18).
Ou, ainda, o artigo 12, que complementa as considerações acima, ao tratar do respeito pela diversidade cultural e do pluralismo: “Deve ser tomada em devida conta a importância da diversidade cultural e do pluralismo”.
Pode-se, assim, acumular argumentos e conceitos, principalmente os fornecidos pela bioética, que permitam a manutenção do Subsistema de Saúde Indígena (SSI), mesmo com a criação da Sesai no Ministério da Saúde. No entanto, a tarefa de garantir as ações de saúde diferenciadas para os índios não será fácil, como podemos conferir a seguir.