(n=9) ≥ 6 meses < 6 anos (n=61) ≥ 6 < 18 anos (n=23) ≥ 18 anos (n=524) Total (n=617) Antibiótico n % n % n % n % n % Eritromicina 3 33,3 15 24,6 2 8,7 73 13,9 93 15,1 Clindamicina 3 33,3 12 19,7 2 8,7 62 11,8 79 12,8 Tetraciclina 2 22,2 11 18,0 2 8,7 64 12,2 79 12,8 Cotrimoxazol 3 33,3 14 23,0 1 4,3 87 16,6 105 17,0 Cloranfenicol 0 - 3 4,9 0 - 17 3,2 20 3,2
Por análise do quadro 10 verificou-se que a resistência aos antimicrobianos em todas as faixas etárias foi a seguinte: 15,1% (n=94) à eritromicina, 12,8% (n=80) à clindamicina, 12,8% (n=79) à tetraciclina, 17,0% (n=105) ao cotrimoxazol e finalmente 3,2% (n=20) ao cloranfenicol. No grupo etário ≥ 18 anos observaram-se valores de resistência aos antimicrobianos que foram semelhantes aos da totalidade das faixas etárias, enquanto que no grupo de crianças com menos de 6 anos registaram-se os valores mais elevados de resistência.
A resistência à eritromicina e à clindamicina nas estirpes isoladas dos indivíduos com idade inferior a 6 meses foi de 33,3% e no grupo de idade escolar foi de 8,7%, sendo muito semelhante no grupo ≥ 6 meses < 6 (24,6% e 19,7%) e no grupo ≥ 18 anos (13,9% e 11,8%), devido ao mecanismo de resistência cruzada exibido pelas estirpes contra os macrólidos e lincosamidas, referido na introdução (Quadro 10).
Das 93 estirpes resistentes aos macrólidos, o fenótipo de resistência cruzada aos macrólidos, lincosamidas e estreptogramina B, fenótipo MLSB, observou-se em 76 estirpes (81,7%). O fenótipo M verificou-se em 14 estirpes (15,1%). A maior parte das estirpes, 72,4%, com fenótipo MLSB era resistente à tetraciclina (n=55) e 6,6% também ao cloranfenicol (n=5). Apenas 3 estirpes com fenótipo de resistência M exibiram resistência à tetraciclina. Das estirpes isoladas com resistência aos macrólidos, 47 (61,8%) com o fenótipo MLSB e 7 (50%) com o fenótipo M, eram resistentes à penicilina e expressavam maioritariamente os serótipos 19A, 14 e no caso das estirpes com o fenótipo MLSB também o serótipo 15A.
A resistência à tetraciclina foi mais elevada nos indivíduos com idade inferior a 6 meses (22,2%) e crianças em idade pré-escolar (18,2%), atingindo a frequência mais baixa no grupo de idade escolar (8,7%) e 12,2% no grupo de indivíduos de idade superior ou igual a 18 anos (Quadro 10).
O grupo de crianças com idade inferior a 6 meses e o grupo etário pré-escolar apresentaram as resistências mais elevadas ao cotrimoxazol, 33,3% e 23,0%, respectivamente, tendo o grupo de indivíduos com idade superior ou igual a 18 anos apresentado 16,6%. Estes valores foram cerca de 4 a 8 vezes inferiores ao verificado nas estirpes isoladas de crianças em idade escolar (4,3%).
Apenas no grupo de crianças em idade pré-escolar e no grupo de indivíduos de idade ≥ 18 anos houve resistência ao cloranfenicol, nestes grupos etários 4,9% e 3,2% das estirpes eram resistentes a este antimicrobiano.
Variação da resistência aos antimicrobianos em cada ano de estudo
Ocorreu uma variação na resistência aos antimicrobianos entre os dois períodos de estudo, que nem sempre foi observada continuamente de ano para ano nem em todos os antimicrobianos. Na figura 15 está representada a resistência à penicilina, cotrimoxazol, eritromicina, clindamicina, tetraciclina e cloranfenicol observadas em cada ano, nos dois períodos de estudo, em crianças com idade inferior a 6 anos.
37, 5 18 ,8 62, 5 6, 3 11, 8 17 ,6 35, 3 5, 9 23, 1 38 ,5 13, 0 23, 5 20, 6 20, 6 16, 7 25, 0 62, 5 64 ,7 11, 8 19 ,2 23 ,1 26 ,9 11, 5 4, 3 8, 7 34 ,8 8, 7 2, 9 20, 6 32, 4 27 ,8 5, 6 22, 2 27, 8 27, 8 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 PEN EM CM TC SXT C Antimicrobianos % d o to ta l 1999 (n=16) 2000 (n=17) 2001 (n=26) 2002 (n=23) 2004 (n=34) 2005 (n=36) Figura 15
Resistência aos antimicrobianos nas estirpes de S. pneumoniae, isoladas em crianças (< 6 anos) com infecções invasivas, em Portugal, em cada ano de estudo. PEN- penicilina,
EM- eritromicina, CM- clindamicina, TC-tetraciclina, SXT- cotrimoxazol, C- cloranfenicol.
Em crianças com idade inferior a 6 anos, a resistência aos antimicrobianos, à excepção da penicilina, atingiu os valores mais baixos em 2002, precisamente o ano seguinte à implementação da vacina 7-valente. Neste grupo etário, a resistência à penicilina decresceu entre 1999 e 2002, variando entre 62,5% (1999) e 26,9% (2001), e continuou a decrescer de 32,4% (2004) para 27,8% (2005) (Figura 15).
As resistências à eritromicina, clindamicina e tetraciclina mostraram uma tendência para decrescer de 1999 a 2002. O maior valor de resistência à eritromicina e à clindamicina foi registado em 1999 (37,5% e 25,0%, respectivamente) e o menor valor em 2002 (13,0% e 8,7%).
Contudo, a resistência a ambos os antimicrobianos estabilizou entre 2004 e 2005 à volta dos 20%. A resistência à tetraciclina variou de 23,1% (2001) e 8,3% (2002) e, no período de 2004 a 2005, decresceu ligeiramente de 20,6% para 16,7%. Relativamente ao cotrimoxazol, frequentemente associado à resistência à penicilina, o número de estirpes resistentes também diminuiu acentuadamente de 62,5% (1999) para 4,3% (2002), mas aumentou de 20,6%, em 2004, para 27,8%, em 2005. Curiosamente a resistência ao cloranfenicol aumentou de cerca de 6%, valor registado em 1999 e em 2000, para 11,5%, observado em 2001, foi nula em 2002 e quase que duplicou de 2,9% (2004) para 5,6% (2005) (Figura 15).
Na totalidade das estirpes, no período de 1999 a 2002, a resistência aos antimicrobianos atingiu os valores mais baixos em 2000. Assistiu-se, no mesmo período, a uma tendência para a resistência à penicilina decrescer ao longo dos anos. Cerca de 23% das estirpes mantiveram-se resistentes à penicilina, nos quatro anos de estudo de 1999 a 2002, e depois decresceram de 19,7% (2004) para 16,0% em 2005.
A resistência aos outros antimicrobianos, nomeadamente a eritromicina, clindamicina e tetraciclina, flutuou de 1999 a 2002 (valores inferiores a 13%) e parece ter estabilizado entre 2004 e 2005, atingindo, neste período, os valores mais elevados (valores superiores a 11%). O cotrimoxazol apresentou resistências cada vez menores, com valores de 25,0% em 1999, de 19,5% em 2002, e de 14,6% em 2004, contudo 18,7% das estirpes eram resistentes a este antimicrobiano em 2005. O cloranfenicol apresentou a resistência mais elevada em 2001 (4,8%) e menor em 2002 (1,7%), tendo depois decrescido de 3,9% em 2004 para 2,8% em 2005.
Tendo em conta os dados de 2003 (Aguiar, comunicação pessoal) foi possível verificar que o único antimicrobiano cuja resistência decresceu foi a penicilina e os antimicrobianos cujas resistências aumentaram foram a eritromicina, clindamicina e tetraciclina. A tendência para a resistência à penicilina decrescer decorreu desde 2002, na totalidade das estirpes, embora a resistência a este antimicrobiano tenha sido menor em 2003 do que em 2004. A resistência à penicilina atingiu em 2003 o valor mais baixo, em crianças com menos de 6 anos, o que não invalidou a sua tendência para diminuir de frequência, neste grupo etário. A tendência para a resistência à eritromicina, clindamicina e tetraciclina aumentarem de frequência iniciou-se em 2002, apesar de, na totalidade das estirpes, a resistência a estes antimicrobianos ter sido maior em 2003 do que em 2004.
A resistência ao cotrimoxazol aumentou e diminuiu consecutivamente em cada ano de estudo, não se podendo prever qual a sua real tendência de crescimento, tanto na totalidade das estirpes como no grupo < 6 anos. A resistência ao cloranfenicol diminuiu desde 2003 na
cloranfenicol apresentou um carácter oscilante em cada ano de estudo e atingiu inesperadamente o seu valor mais elevado em 2003.
A frequência dos fenótipos associados com a resistência aos macrólidos, observados de 2004 a 2005, já foi descrita (ver “Resistência aos antimicrobianos por grupos etários”). Comparando os dados obtidos entre 1999 e 2002 com os obtidos no presente estudo verificou-se que o número de estirpes com o fenótipo MLSB (76,7%, 1999 a 2002) e M (23,3%, 1999 a 2002) não se alterou significativamente mas inverteu-se a relação entre estes fenótipos e a susceptibilidade à penicilina. Entre 1999 e 2002, a maior parte das estirpes com o fenótipo MLSB e M eram susceptíveis à penicilina e, entre 2004 e 2005, eram resistentes à penicilina. As estirpes com os fenótipos de resistência aos macrólidos e resistentes à penicilina expressavam maioritariamente os serótipos 14, 6B e 19A enquanto que, de 2004 a 2005, estas mesmas estirpes expressavam os serótipos 19A, 14 e 15A, por ordem decrescente de frequência.
Outra alteração foi a presença de estirpes resistentes à tetraciclina com o fenótipo M, não observado no período de 1999 a 2002.
Padrão de susceptibilidade aos antimicrobianos
Na análise do padrão de susceptibilidade aos antimicrobianos, quadro 11, considera-se a população de 617 estirpes de S. pneumoniae isoladas, entre 2004 e 2005, de indivíduos com doença invasiva, em Portugal. Definiram-se três grupos etários: menor que 6 meses, maior ou igual a 6 meses e menor de 6 anos e maior ou igual a 6 anos.
Quadro 11
Padrões de susceptibilidade aos antimicrobianos das 617 estirpes de S. pneumoniae isoladas, entre 2004 e 2005, de indivíduos com infecções invasivas, em Portugal, em cada
grupo etário e no total.