O caso dos Estados Unidos da América merece especial destaque, quer devido à antecedência e à mais longa duração do processo de institucionalização e ao investimento em entidades específicas na área das MAC, quer por estar mais desenvolvida a reflexão em torno das questões relacionadas com a validação científica
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das MAC, permitindo:nos fazer uma introdução a esta questão que se coloca na generalidade dos processos de institucionalização das MAC.
Para Hans Baer, um dos antropólogos americanos da área da medicina que mais tem trabalhado sobre as MAC, a acupunctura faz parte das MAC semi:profissionalizadas (Baer 2004). A par com a medicina oriental e a acupunctura, encontram:se a naturopatia, a quiropraxia e a osteopatia. Estes quatro tipos de medicina encontram, nos Estados Unidos, maior institucionalização. Neste país, a osteopatia adquiriu um nível de legitimidade elevado, ao ponto de o autor considerar que, actualmente, constitui uma variante da medicina convencional.
Baer (2004, Baer et al. 1998) considera a existência de um movimento para a profissionalização nas MAC e que algumas destas podem ser definidas como semi: profissionalizadas, segundo duas dimensões: a) a sua organização em associações profissionais, capazes de pressionar os poderes, médico e político, no sentido da sua legitimação; b) a institucionalização destas medicinas no mercado da saúde e a sua legitimação, traduzida no licenciamento destas práticas médicas em vários Estados ou, como no caso da osteopatia, ao nível nacional.
Na perspectiva que adoptámos na presente investigação, os dois indicadores mencionados por Baer são dois factores essenciais no processo de institucionalização. A organização dos terapeutas em associações é uma das condições para agirem sobre o sistema de regras, estabelecerem:se enquanto competidores e obterem capacidade de pressionar o Estado no estabelecimento de uma institucionalização ao nível da norma formal. Esta, indicará que o processo de institucionalização chegou a uma fase avançada e que, mesmo que a codificação na lei possa ser alvo de contestação entre outros grupos ou associações ou ao nível informal das regras e das relações sociais, o processo terá atingido um novo patamar na passagem ao instituído.
Mas detenhamo:nos nas características e na posição que ocupa a acupunctura, nos EUA, segundo Baer. Um dado relevante é o facto de, considerando o período inicial do processo de institucionalização na década de 1970, a acupunctura ser, de entre as várias MAC, a que recruta mais adeptos entre os médicos de biomedicina, (McQueen 1985 in Baer 2004). Segundo Pearl e Schillinger (1999 in Baer 2004) estimava:se que existissem em 1995, nos EUA, dez mil acupunctores licenciados, dos quais cerca de um terço eram médicos.
Em termos do mercado de formação existe uma vasta oferta, nomeadamente de cursos de curta duração. Estes cursos permitem aos médicos adquirir as competências técnicas necessárias à prática das MAC sem incorporar o corpo epistemológico correspondente, o que é particularmente notório no caso da acupunctura. Aliás, mesmo entre os acupunctores que não são licenciados em biomedicina, a prática da acupunctura pode ter por base formações longas (cerca de 5 anos) em instituições educativas de MTC, ou apenas essas formações mais curtas, especificamente em acupunctura. A estas formações acrescentam:se, a partir da década de 1990, a oferta de pós:graduações em instituições educativas de MTC que possuem maior legitimidade. Para Baer, a incorporação das medicinas alternativas na biomedicina pode ser observada pela sua introdução nos currículos de escolas de biomedicina. Em 2002 havia 81 faculdades, num total de 125 faculdades de biomedicina, que ofereciam formação em MAC, como disciplinas opcionais, como disciplinas obrigatórias, ou ambas. Nas universidades de Harvard, Cornell e Columbia, os currículos apresentavam esta formação como obrigatória. Acrescente:se, à formação universitária, os cursos de curta duração, workshops e conferências que surgem em grande quantidade no meio profissional da biomedicina, dirigidos a médicos e a outros profissionais da saúde.
A constituição de um mercado de formação e a sua expansão para as escolas com maior legitimidade reconhecida pelo Estado e em termos de públicos constitui outro indicador do maior grau de institucionalização das MAC. As formações de curta duração e a sua expansão reflectem um processo de apropriação da acupunctura enquanto técnica terapêutica, sem o enquadramento de origem da medicina chinesa.
Mas a apropriação da acupunctura não se restringe à apropriação da técnica terapêutica num enquadramento biomédico, como a realizada pelos médicos. Linda Barnes (1998), com base em observação etnográfica na área de Boston, identifica uma variante de apropriação da MTC entre terapeutas não:chineses que denomina de psicologização das terapêuticas chinesas. No contexto americano, onde, segundo a autora, a verbalização dos sentimentos é como que uma norma pública, surge entre alguns acupunctores uma apropriação da noção de doença enquanto bloqueio energético, específica da medicina chinesa, numa diferente interpretação, em que o bloqueio do " é concebido como um bloqueio emocional. A psicoterapia constitui assim uma forma de enquadramento da relação terapêutica para os acupunctores no contexto cultural dos Estados Unidos. As
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permeável à integração de terapêuticas das MAC, o que se verificou, durante o período da presente investigação, estar a suceder igualmente em Portugal, embora não se tenha desenvolvido essa linha de investigação por estar fora da delimitação da investigação.
Ainda segundo Baer (2004), nos Estados Unidos, durante o século XX, até por volta da década de 1970, os médicos adoptaram uma forte oposição às MAC. Daquela década em diante, a par com a emergência e consolidação das noções de holismo na área da saúde (e no contexto mais geral do movimento ) o que se verifica é a sua progressiva apropriação, ou incorporação na biomedicina. Mas, se as associações profissionais dos médicos procuraram erguer barreiras à vulgarização das MAC, também surgiram alguns médicos que, enquanto pioneiros, foram introduzindo noções das MAC na biomedicina. Mas estes «pioneiros» na área médica foram antecedidos pelos profissionais da saúde que ocupam posições subordinadas no sistema profissional da biomedicina, como os enfermeiros, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, que constituíram a vanguarda que engrossou o que o autor designa por «movimento holista da saúde». Este mesmo movimento está em curso em Portugal, sobretudo nas áreas da enfermagem e da fisioterapia, como nos foi dado observar e de que daremos conta na presente investigação em alguns indicadores, embora não seja uma questão que tenhamos desenvolvido autonomamente.
Como anteriormente referido, desde o século XIX que as MAC surgem nos Estados Unidos, e o processo da sua difusão é mais intenso desde a década de 1970. Em
1992, um mandato do Congresso criou o (OAM) sob a tutela do
= ( (NIH), o organismo federal que tutela e regula toda a área da saúde. O objectivo do novo organismo seria o de aprofundar o conhecimento sobre as MAC, em termos científicos e de informação pública. A actividade desenvolvida inclui conferências, publicações e financiamento para investigação sobre a eficácia destas medicinas e terapêuticas.
Este organismo foi sucedido em 1999 pelo *
(NCCAM), com objectivos mais ambiciosos. O financiamento destes organismos progrediu de 3,5 milhões de dólares em 1993 para 114,1 milhões de dólares no ano de 2003. No início, esta entidade era quase exclusivamente constituída por membros da biomedicina, mas a situação evoluíu para uma maior inclusão de terapeutas a partir de 1999, com a criação do NCCAM. A investigação financiada, no entanto, mantém um enquadramento biomédico: em 2004, o NCCAM financiava dezassete centros de investigação sobre MAC, dos quais apenas dois não pertenciam ao sistema biomédico.
A criação deste organismo estatal já na década de 1990 e o elevado crescimento do financiamento das actividades descritas são significativos do grau de institucionalização das MAC neste país, tanto mais quanto é o Estado que se constitui como regulador de um mercado em expansão. Noutro aspecto, o enquadramento biomédico da investigação traduz a necessidade de enquadrar estes sistemas de conhecimento no sistema culturalmente legítimo, o técnico:científico. Os sistemas de conhecimento médico e das MAC estão sujeitos a um processo de interpretação ou de tradução científica, que é alvo de contestação por parte dos terapeutas e de críticas por parte de alguns analistas dos processos de institucionalização das MAC.
Baer (2002, 2004) e Barnes (2005) defendem que a avaliação das MAC realizada nos Estados Unidos evidencia um ponto de vista etnocêntrico sobre os sistemas médicos, sujeitos a processos de validação próprios de formas convencionadas da ciência ocidental, como as Experiências de Controlo Aleatório22
– processos de validação com recurso a grupos de controlo para detectar efeitos placebo. A eficácia da acupunctura é definida pela NCCAM do NIH como
o efeito diferencial do tratamento quando comparado com um placebo ou outra modalidade de tratamento sujeito a uma experiência de controlo aleatório duplamente anonimizado, com grupos de controlo do efeito placebo e um protocolo rigidamente definido23(NIH 1997: 5).
Os autores fundamentam a sua posicção no facto de este tipo de metodologia nunca ter sido aplicado a algumas terapêuticas biomédicas de uso comum, como a aspirina ou a penicilina, em circulação no mercado muito antes de verificados todos os seus efeitos e antes de ser conhecida na totalidade a forma como actuavam.
O argumento do efeito placebo permanece no campo da investigação sobre as MAC, tanto entre os mais cépticos como entre investigadores científicos simpatizantes; mas na epistemologia de muitas MAC, e especificamente na acupunctura, o que a biomedicina descarta como efeito placebo é endógeno ao processo terapêutico – além de que está actualmente provado que a própria intervenção cirúrgica comporta, frequentemente, um efeito placebo. Como afirma um antigo director do OAM, Wayne Jonas (2002 in Baer 2004: 139 e 155), formado na área da biomedicina, a investigação sobre as MAC deveria ser simultaneamente cientificamente rigorosa e sensível aos efeitos de contexto, a investigação que tem sido desenvolvida não soube ultrapassar as dificuldades
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epistemológicas com que se depara, não tem sido desenvolvida uma ciência das MAC e a epistemologia desses sistemas médicos tem sido ignorada uma vez que sistemas médicos como a homeopatia, a ayurveda e a medicina chinesa possuem paradigmas e premissas epistemológicas diferentes do sistema biomédico.
Esta tradução científica favorece a apropriação biomédica. Segundo Barnes (2005), as explicações biomédicas da acupunctura recorrem a noções de estimulação do sistema nervoso central, de libertação de endorfinas que bloqueiam os receptores da dor no cérebro e, de modo mais geral, à noção de libertação de substâncias químicas nos músculos, na espinal medula e no cérebro. A biomedicina separou as medicinas em placebos, terapêuticas que funcionam quando há crença na cura, e a «verdadeira» medicina, terapêuticas que funcionam mesmo quando não existe essa crença na terapêutica. Para Barnes, as Experiências de Controlo Aleatório constituem uma metodologia tautológica, que encontra o que procura. Aplica o paradigma biomédico na avaliação de outros paradigmas, podendo mesmo produzir experiências que facilmente obtêm resultados negativos na medida em que excluem aspectos terapêuticos essenciais. São, no entanto, a norma, assim como consubstanciam a procura de resultados aplicáveis à biomedicina.
Apesar de na década de 1970 a maioria dos médicos da medicina ocidental considerar a acupunctura um mero placebo, em 1997, o NIH reconhecia a eficácia da acupunctura nas seguintes patologias: pós:operatório adulto; naúsea e vómito da quimioterapia; pós:operatório de estomatologia; toxicodependência; reabilitação de AVC; dores de cabeça; síndrome pré:menstrual; cotovelo do tenista; fibromialgia; dor miofascial; osteoartrite; dores lombares; síndrome do túnel do carpo e asma (NIH 1997). Assim, mesmo se as experiências científicas de enquadramento biomédico são de validade discutível e favorecem a apropriação biomédica através da tradução científica, possibilitaram a criação de critérios de aceitação de aplicação terapêutica no contexto cultural ocidental tecnocientífico. Por esta razão, se parte dos terapeutas contestam a validade deste tipo de investigação científica, outros defendem:na – como vimos, a OMS e a própria China desenvolvem trabalho nesta área – de modo a validar a sua aplicação e a regulamentação estatal favorável à institucionalização das MAC. Como teremos oportunidade de referir na próxima secção deste texto (cf. capítulo 3, secção 3.2.2), a OMS divulgará em 2003 uma revisão crítica das experiências de controlo aleatório, ampliando substancialmente o leque de condições patológicas de eficácia terapêutica da acupunctura (WHO 2003).
Outro indicador do elevado grau de institucionalização das MAC consiste na sua crescente adopção em centros específicos integrados em hospitais universitários ou em clínicas médicas privadas. Estes centros ou clínicas surgiram com maior frequência desde os inícios de 1990, são usualmente dirigidos por médicos e incluem na sua equipa terapeutas, entre os quais se encontram, invariavelmente nos exemplos citados por Baer (2004), acupunctores licenciados. Os médicos que dirigem estes centros podem ter formação numa medicina alternativa e complementar ou em mais do que uma, e vêm das mais diversas especialidades da biomedicina. Segundo o autor, sob a designação de medicina integrada encontramos de facto situações de incorporação ou, mais especificamente, de cooptação das MAC pela biomedicina.