Utviklingstrekk som har formet friluftslivet

Para Contandriopoulos (1999) a avaliação é considerada um julgamento sobre determinada intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de auxílio na tomada de decisões. Vieira-da-Silva (2005) aponta como limitante desse conceito a noção de intervenção por considerar que dessa forma a avaliação fica reduzida a uma prática instrumental da ação. Propõe a substituição do termo intervenção para o termo práticas sociais, mais adequado, uma vez que a prática avaliativa deve ser considerada essencialmente uma prática social, com diferentes sujeitos envolvidos. Já para Pinheiro e Silva Jr. (2008), que realizaram levantamento bibliográfico na

Biblioteca Virtual em Saúde (BIREME) sobre o tema “avaliação em saúde”, não é possível ter uma definição única de avaliação em serviços de saúde.

Independentemente da definição de avaliação em saúde, seu foco são as políticas públicas vigentes na área. Não existe neutralidade dos diferentes atores sociais com as políticas públicas. Estas podem ser compreendidas como demandas das sociedades manifestadas e mediadas por grupos de interesses e movimentos sociais e, por outro lado, também podem ser entendidas como as tentativas de resposta dos governos a esses anseios e demandas (BERNIER e CLAVIER, 2011). Se a ação avaliativa compreende a emissão de um juízo de valor sobre determinada política/programa, e busca responder à essa necessidade, torna-se, portanto, necessário refletir sobre como; quando; onde; para quem; com quem; quanto – ou seja, quais fontes e quantidades de recursos; em que medida; atendendo a quais interesses; significando e ressignificando quais conceitos; representando quais influências e interesses; resultando em quais consequências. Uma prática caracterizada como avaliação pode – e deve – gerar transformações positivas na realidade e bem-estar coletivo (FERNANDES et al, 2011).

O advento das ações do SUS foi responsável pelo surgimento de diferentes mecanismos de avaliação para o sistema público de saúde. Observa-se um considerável esforço nos últimos tempos pela valorização de avaliações na área da saúde no contexto brasileiro, uma vez que esses processos podem contribuir pela qualificação do sistema de saúde como um todo. Diversas iniciativas voltadas para a avaliação em saúde no Brasil têm sido tomadas, que vão desde a realização de pesquisas acadêmicas com vistas à avaliação de serviços de saúde, até a incorporação pelo MS da busca por pesquisas avaliativas com vistas a subsidiar a elaboração de políticas e programas setoriais e difusão de dados. Além disso, aponta-se a necessidade de se institucionalizar a avaliação dos serviços de saúde no país, movimento que vem sendo tomado pelo Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, especialmente em relação à APS, em função do fato de que esse nível de atenção é orientador das ações propostas pelo SUS. Busca-se incorporar a avaliação no cotidiano dos

serviços, entre gestores, profissionais e usuários para que se tenha uma visão abrangente dos processos. A institucionalização representa uma compreensão de avaliação que vai muito além da necessidade de prestação de contas a organismos financiadores ou da simples medição de resultados para a satisfação de agentes formuladores de programas ou políticas setoriais (FELISBERTO, 2006).

Concomitantemente à busca pela consolidação de processos avaliativos no SUS (impulsionada principalmente pela tentativa de se institucionalizar avaliações), observa-se que a adoção de práticas e a elaboração de pesquisas avaliativas no Brasil têm crescido, sendo caracterizadas por complexidade teórico-conceitual e multiplicidade metodológico-operacional. Observa-se a existência de propostas criativas de avaliação em saúde, com pontos de convergência e em consonância com as proposições governamentais, de agências financiadoras intergovernamentais, de organizações não governamentais, de profissionais e de acadêmicos, que vêm sendo colocadas, sugeridas e praticadas há muitos anos no mundo inteiro. No entanto, as práticas avaliativas no Brasil ainda se apresentam como um processo em consolidação (FERNANDES et al, 2011).

A busca pela valorização dos processos avaliativos tem sido acompanhada por um movimento denominado meta-avaliação8_{. Guiada pelo princípio da} integralidade, a meta-avaliação seria capaz de contribuir para o aperfeiçoamento das práticas do SUS, possibilitando a organização de um modelo de APS com maior resolutividade (HARTZ e CONTANDRIOPOULOS, 2008).

Preocupado em assegurar um processo de melhoria contínua da qualidade no âmbito da ESF, o MS lançou a Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ), objetivando obter melhores resultados nas condições de saúde da população

8 _{Trata-se de um processo descritivo, de julgamento, análise e síntese de um estudo avaliativo formal} guiado por padrões e critérios propostos e validados por organismos auditores internacionais, ou seja, é a avaliação da avaliação (HARTZ e CONTANDRIOPOULOS, 2008).

assistida pela ESF. Baseada em uma perspectiva de avaliação interna, leva em consideração a visão de gestores e profissionais envolvidos. Utiliza instrumentos que facilitam a identificação dos estágios de desenvolvimento da estratégia e busca a promoção de uma cultura avaliativa e de gestão da qualidade no âmbito da APS. O inovador nesses instrumentos é a possibilidade de identificar a implantação da saúde da família em estágios (E=elementar; D=desenvolvimento; B=boa; A=avançada), desde a gestão até as práticas de saúde das equipes, permitindo que o gestor, o coordenador e os profissionais elaborem planos de intervenção para avanço nos padrões e consequente melhoria na qualidade. A AMQ não possui instrumentos que permitam a inclusão da visão do usuário nesse processo avaliativo (POTON et al, 2011).

Já no contexto latino americano, é possível afirmar a existência de, basicamente, duas formas de avaliação de serviços de saúde. A primeira delas é de natureza tradicional, prescritiva e, não raramente, desenvolvida pelas academias em união com agências sanitárias internacionais; outra, mais recente, pretende ser mais inclusiva e participativa. Reconhece-se alguns pontos consensuais entre esses processos avaliativos, podendo ser citadas a hegemonia dos modelos centrados em questões como eficácia, eficiência, redução de custos. Prevalece a hegemonia do modelo baseado nos interesses e perspectivas dos profissionais e avaliadores, se comparados com os demais atores envolvidos. Tal proposta avaliativa não alcançou sucesso em temas como o fortalecimento da autonomia, o envolvimento dos usuários e consequentemente seu empoderamento (BOSI e MERCADO-MARTINEZ, 2011).

Dessa maneira há atualmente a busca pelo uso de avaliações que sejam verdadeiramente democráticas, com a inclusão cada vez maior de todos os atores envolvidos. Além de se perguntar sobre aspectos (necessários, é importante que se esclareça) de eficácia e eficiência também devem se preocupar com o papel dialógico, democratizante, participativo que permeiam as práticas avaliativas empregadas, permitindo avaliar, criticar e/ou reafirmar determinados projetos sociosanitários (COHN, 2008). Opinião semelhante apresenta Ayres (2004), que afirma que há a necessidade de se incorporar, no

cotidiano das práticas avaliativas, o conceito de avaliação formativa, caracterizada pela avaliação em saúde baseada numa perspectiva autocompreensiva e sócio-historicamente (re)construtiva. Essa categoria avaliativa deve ser complementar à avaliação normativa, caracterizada por monitorar o êxito técnico, instrumental, dos arranjos tecnológicos e gerenciais das práticas de saúde.

Trochim (2002) apresenta um modelo avaliativo que deve ser perseguido no século XXI. Para esse autor, um processo avaliativo ideal será aquele que contemplar:

1) uma perspectiva orientada para a ação, buscando soluções ativamente a partir dos resultados obtidos;

2) a capacidade de orientar o ensino, reconhecendo que todos os envolvidos devem avaliar a sua própria prática diária, o que requer a humildade e a autocrítica;

3) a diversidade, a participação e a inclusão não hierárquicas, permitindo a construção de consensos e negociação;

4) a interdisciplinaridade, enxergando os limites das disciplinas específicas e permitindo uma visão mais ampla do objeto em avaliação;

5) a honestidade, uma vez que deve procurar a verdade, buscando a credibilidade científica;

6) a prospecção, tendo um olhar voltado para o futuro e buscando avaliações que sejam simples e de baixo custo;

7) a possibilidade de inclusão de processos avaliativos éticos, justos e democráticos, proporcionado o acesso de todos os grupos envolvidos.

No momento atual é imprescindível conhecer melhor o que acontece nos serviços de saúde e quais os seus resultados, ou efeitos, tanto positivos quanto negativos, para os indivíduos e para o coletivo.