Não se conhece até o momento a melhor maneira de se conduzir os casos de pacientes com plaquetopenia e malária.
A transfusão de plaquetas tem sido utilizada em casos isolados, na literatura, mas em nenhum deles se identificou uma indicação bem definida. A indicação de transfusão de plaquetas profilática quando a plaquetimetria está abaixo de 10.000/µL, provavelmente se aplica apenas nos casos em que a medula óssea não pode fazer uma adequada compensação na produção de novas plaquetas (299), o que não parece ser o caso da malária. Manter contagem de plaquetas entre 50.000 e 100.000/µL é uma indicação apenas para pacientes que vão se submeter a procedimento cirúrgico (300).
Em estudo realizado em instituição de atenção terciária para doenças infecciosas, em Manaus, entre abril de 2004 e abril de 2005, verificou-se que 10,4% (20/191) dos pacientes que se submeteram à transfusão de plaquetas tinham diagnóstico de malária (195). A dose variou de 1 a 20 concentrados de plaquetas, em sua maioria, doses muito aquém daquelas recomendadas por Schlossberg e
JUSTIFICATIVA
118
Herman (317). Dos 17 prontuários de pacientes com malária transfundidos, avaliados retrospectivamente, 10 deles se tratavam de pacientes com algum critério de malária grave. Metade dos casos apresentava malária vivax e a outra metade, diagnóstico de malária falciparum. Curiosamente, ao se tentar estabelecer o critério de transfusão utilizados pelos profissionais que conduziram o caso, verificou-se que 40% dos pacientes foram transfundidos por apresentar plaquetimetria abaixo de 10.000/µL e discreto sangramento; 6% apenas em função da plaquetimetria abaixo de 10.000/µL; 20% apenas pela observação de discretos sangramentos, e 33% sem qualquer indicação. Em nenhum paciente foi calculado o aumento de contagem corrigido (CCI), que avalia a eficácia da transfusão, pela superfície corporal do paciente.
As dificuldades com a transfusão de plaquetas, no Brasil, já eram demonstradas desde 1990, por de Paula e cols., quando evidenciaram que nos pacientes com alguma infecção, a eficácia da transfusão, medida pelo CCI, era reduzida (91). Na atualidade, estuda-se a possibilidade de uso de plaquetas congeladas, ou liofilizadas, micropartículas e outros substitutos de plaquetas, tais como agentes hemostáticos lipossomais (39).
Há uma necessidade urgente de se conhecer os mecanismos que levam à plaquetopenia da malária, a fim de que a indicação de transfusão nesses pacientes seja definida. Até o momento, não há qualquer evidência para indicar a transfusão de plaquetas na malária, mesmo naqueles casos em que a contagem de plaquetas é muito baixa, sendo seu uso considerado empírico.
Apesar de se acreditar que o principal mecanismo de destruição plaquetária seja imunológico, o uso de corticosteróides, por exemplo, nunca foi aventado para a reversão da plaquetopenia, possivelmente em função da maior parte dos pacientes experimentar recuperação da contagem de plaquetas logo na primeira semana após a negativação da parasitemia, sem maiores complicações. Nos estudos em que se utilizou dexametasona em pacientes com malária cerebral, o uso deste corticosteróide mostrou piora do número de convulsões e maior sangramento gastrintestinal (153, 367). Em nenhum destes estudos se avaliou a recuperação da contagem de plaquetas como variável de desfecho.
Outros estudos têm se dedicado, mais recentemente, à investigação do papel de imunomoduladores como terapêutica adjuvante na malária (241, 253). A inibição da expressão de moléculas de adesão de hemácias parasitadas e plaquetas tem sido aventada como alternativa para a modulação da inflamação que ocorre na malária (250). A análise da evolução da plaquetopenia, na malária grave, após o uso de pentoxifilina ou talidomida, p. ex., drogas reconhecidamente anti-inflamatórias, moduladoras da produção de TNF, poderia não só contribuir para o entendimento da malária grave, mas também de sua relação com as plaquetas.
2 JUSTIFICATIVA
“No es posible pasar una vida creando concepciones patogénicas sobre una enfermedad o sobre la difusión de una epidemia, que un mejor régimen social hubiera impedido aparecer. El aspecto social predominará en la Medicina de los nuevos tiempos. Menos patogenia discursiva, más campañas profiláticas, mejor legislación de protección social, podría ser nuestro futuro temário”.
A malária é uma doença de alta incidência na Amazônia Brasileira, que afeta principalmente a população economicamente ativa. Em Manaus, foram notificados em 2006, 51.088 casos de malária, o que representou cerca de um terço dos 178.253 casos de malária do Estado do Amazonas, nesse mesmo ano.
A plaquetopenia encontrada na malária é uma complicação freqüente e contribui para o aumento do número, da duração e dos custos das internações. Os dados são controversos na literatura, provavelmente em função da falta de padronização na seleção dos pacientes. Na FMT-AM, unidade de referência para doenças infecciosas no Amazonas, cerca de 21% das internações por malária registradas se deve exclusivamente à presença de plaquetopenia, cujo manejo clínico ainda permanece indefinido.
Pouco se conhece sobre as manifestações clínicas da plaquetopenia, em especial quando a contagem de plaquetas é inferior a 50.000/µL. Também não se sabe se há diferenças entre as manifestações clínicas da malária por P. vivax e da malária por P. falciparum.
Comparativamente, há uma grande quantidade de conhecimento disponível sobre a anemia da malária, mas não se conhecem ainda, em detalhes, os mecanismos determinantes da plaquetopenia. Nenhum estudo de base populacional avaliou adequadamente, até o momento, os fatores ligados ao hospedeiro associados, de forma independente, à plaquetopenia.
JUSTIFICATIVA
124
As causas da plaquetopenia na malária parecem ser múltiplas, envolvendo possível destruição desencadeada por mecanismos imunitários, além da destruição não-específica pelo baço e a presença de distúrbios de coagulação.
Nunca ficou bem demonstrada a ocorrência de auto-imunidade, apesar de relatos esporádicos de anticorpos contra receptores plaquetários em pacientes com malária.
Os ICC são responsáveis pela glomerulonefrite associada à infecção por P.
malariae, mas os estudos que avaliaram o papel dos ICC na plaquetopenia são
poucos, e os resultados contraditórios.
A falta de conhecimentos sobre a patogênese da plaquetopenia na malária torna seu tratamento de suporte empírico.
O esclarecimento dos mecanismos fisiopatogênicos envolvidos nesta alteração hematológica poderia também contribuir para o entendimento dos mecanismos determinantes da malária complicada, em função da forte associação, já demonstrada, entre plaquetopenia e malária grave.
3 OBJETIVOS
“A existência de uma partícula constante no sangue, diferente das células brancas e vermelhas, tem sido suspeitada por vários autores, já há algum tempo”.
Bizzozero G. Über einen neuen formbestandteil des blutes und dessen rolle bei der thrombose und blutgerinnung. Virchow’s Arch Path Anat Physiol KlinMed 1882; 90: 261-332.