Utvelgelse av aktuell pasient, type pumpe, strategi og tidspunkt for implantasjon

O tratamento farmacológico do sujeito obeso está indicado em casos de IMC> 30 kg/m2 ou IMC> 27 kg/m2, quando associados com factores de risco (Fauci et al., 2009).

A administração de fármacos é geralmente complementar a um tratamento convencional, cujo objectivo é habilitar o indivíduo a conseguir manter uma perda de peso a longo prazo (Hainer et al., 2008). Ainda assim, tem sido registado casos de sujeitos que não respondem aos fármacos ou que mesmo mantendo uma terapêutica farmacológica, aumentam de peso ao fim de um ano de tratamento. Estas situações implicam, que as potencialidades dos fármacos diminuem ao longo do tempo ou que a obesidade é uma doença progressiva, ou ainda uma combinação das duas hipóteses anteriores.

Independentemente desta situação, a administração isolada de um determinado fármaco, possui uma taxa de sucesso terapêutico inferior, comparativamente a programas que utilizam um tratamento multidisciplinar, como seja, tratamento farmacológico, a dieta, o exercício físico e a modificação comportamental (Wadden, Berkowitz, Sarwer, Prus-Wisniewski & Steinberg, 2001).

A abordagem farmacológica compõe-se de duas estratégias: diminuição de ganho de energia ou aumento dos gastos energéticos. No primeiro, existe uma diminuição do apetite por dois mecanismos de acção. Por um lado, ao actuar no sistema monoamino (noradrenalina, serotonina e dopamina) do hipotálamo aumentam mais rapidamente a sensação de saciedade, conduzindo a uma menor ingestão. Por outro lado, diminuem o nível de fome entre refeições, o que influencia a frequência de ingestão (Larsen et al., 2003). Neste grupo, inclui-se fármacos que actuam ao nível dos receptores da noradrenalina (fentermina); receptores da serotonina (fenfluramina, dexfenfluramina, fuoxetina e sertralina); uma combinação de receptores noradrenérgicos e serotonérgicos como a sibutramina - ReductilÒ e um antagonista dos receptores canabinóides 1 (Rimonaband). A fentermina e os receptores da serotonina foram retirados do mercado; o primeiro devido ao seu potencial toxicodependente, e os segundos pela sua acção nas válvulas cardíacas. A diminuição do ganho de energia, também pode ser conseguido pela diminuição da absorção de alimentos, e

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neste caso temos medicamentos como o orlistato - XenicalÒ, um inibidor da lipase gastro-intestinal e pancreátrica (Rang, Dale, Ritter & Flower, 2007).

Relativamente aos fármacos, que aumentam os gastos energéticos a sua composição farmacológica é geralmente a efedrina ou a cafeína.

Na actualidade, da lista de medicamentos aprovados pela United States Food and Drug Administration (2010), apenas os que combinam uma acção noradrenérgica e serotonérgica (sibutramina - ReductilÒ) e um inibidor da lipase (orlistato - XenicalÒ), estão indicados no tratamento a longo prazo na patologia obesa. Como todos os fármacos, também estes não são isentos de efeitos adversos. Assim, a sibutramina pode aumentar a pressão arterial, aumentar a frequência cardíaca, provocar xerostomia, cefaleias, insónias e obstipação. Verificou-se contudo, que após um ano de tratamento este medicamento originava uma perda ponderal de 4,6%, e que contribui para a diminuição dos níveis de colesterol e triglicéridos, daí a sua importância clínica. Por sua vez, o Orlistat, parece reduzir os níveis de LDL, de colesterol e insulina, mas causa uma perda de peso discreta, quando comparado com a acção da sibutramina. Como efeitos adversos, pode ocorrer meteorismo, cólicas abdominais, urgência e incontinência fecal e fezes gordurosas/oleosas (Padwal, Li & Lau, 2003).

O tratamento cirúrgico, é indicado em sujeitos nos quais o tratamento convencional não resultou ou, que possuam um IMC ≥ 40 kg/m2 ou IMC entre 35 e 39.9 kg/m2 com uma ou mais co-morbilidades associadas (Kushner, 2008; National Institute of Health, 1991). Por outro lado, é também importante que os sujeitos nestas condições percebam os riscos inerentes à operação, que não sejam adictos e que tenham capacidade de aderir a um tratamento a longo prazo, apesar das complicações pós-cirúrgicas inerentes, tal como vómitos e náuseas.

O primeiro procedimento médico a ser realizado foi o bypass gástrico em 1967. Os procedimentos seguintes demonstraram, que os métodos cirúrgicos eram bastante eficazes, na redução do peso do sujeito obeso (Harris & Green, 1982; Weiner, Datz, Wagner & Bockhorn, 1999), na diminuição dos riscos para a saúde e na melhoria da QDV (Fried et al., 2007), tendo sido adoptados como prática corrente.

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As técnicas cirúrgicas, mais usadas categorizam-se em 2 grupos. São eles: as cirurgias restritivas e as cirurgias restritivas – malabsortivas. As primeiras limitam a quantidade de comida suportada pelo estômago, diminuindo em simultâneo a velocidade de esvaziamento. Como exemplo, temos a gastroplastia vertical calibrada e a banda gástrica. As cirurgias restritivas-malabsortivas compreendem 3 técnicas, como: o bypass gástrico em Y de Roux, o bypass intestinal, e a diversão bilio-pancreática com switch duodenal (Kushner, 2008).

A escolha do tipo de cirurgia depende de vários factores. Por exemplo, as cirurgias restritivas estão contra-indicadas para indivíduos com hérnia do hiato ou com refluxo gastro-esofágico. Para sujeitos com IMC> 50 kg/m2, é recomendado o bypass gástrico ou a diversão bilio-pancreática (Hainer et al., 2008). De acordo com outros autores, o bypass gástrico em Y de Roux é considerado, a técnica cirúrgica mais segura. A técnica consiste na criação de uma pequena bolsa gástrica, anastmosada directamente ao jejuno, podendo ser executada por incisão ou laparoscopicamente (Kushner, 2008).

O sleeve gástrico ou gastrectomia vertical é uma técnica recentemente adoptada no tratamento da pessoa obesa e é prática corrente em Portugal. Começou por ser usada como complemento do switch duodenal (Marceau et al., 1993), mas actualmente é usada isoladamente. Os estudos têm demonstrado que o sleeve gástrico é um método seguro e efectivo a curto prazo (Roa et al., 2006). A técnica é realizada laparoscopicamente e consiste na remoção de 85% do estômago, ficando este com a forma de um tubo (“sleeve”).

A vida pós-cirurgia é usualmente reportada como mais positiva (Silva, Pais-Ribeiro & Cardoso, 2009), devido à perda de peso (Cottam, et al., 2006; Karlsson, Sjostrom & Sullivan, 1998), com melhoria substancial da morbilidade e do estado emocional do sujeito (Kral & Naslund, 2007; Van Gemert, Adang, Greve, Soeters, 1998) e diminuição da mortalidade (Adams et al., 2007).

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