Após a perda de peso, são necessárias medidas que promovam a manutenção de um peso ideal, e isto requer alterações comportamentais vitalícias. Contudo, é importante perceber que estas alterações são necessárias não só na vida quotidiana do sujeito, mas também na sua rede de suporte (Kirschenbaum et al., 2009).
À semelhança de outros ramos da saúde, de um modo global, para se atingir um programa de sucesso é necessário, que o sujeito perceba a patologia e o seu tratamento. No caso da obesidade em particular, os principais objectivos de tratamento são: entender as características biológicas e comportamentais que podem levar ao excesso de peso; avaliar as consequências psicológicas produzidas pela doença; estimar os objectivos e expectativas do sujeito em relação ao tratamento; e determinar o grau de motivação da pessoa obesa (Lang & Froelicher, 2006).
A esta componente integrativa, Wadden e Phelan (2002), atribuíram o acrónimo “BEST” (Biological, Environmental, Social/psychological, Timing factors).
Assim, no factor biológico os autores fazem uma estimativa do papel da hereditariedade, na distribuição de gordura corporal e na tendência para ganhar peso, salientando a importância de se conhecer a história familiar no que respeita a dieta, e a idade na qual surgiu a doença.
Nos factores ambientais, discute-se o papel da publicidade (televisiva e outdoors) para o aparecimento de hábitos alimentares pouco saudáveis. Os publicitários argumentam, que a publicidade apenas se destina à diferenciação de marcas e que influencia pouco a procura de produtos (Ambler, 2004; Young, 2003). Outros alegam, que a obesidade é multicausal e que a publicidade apenas fornece uma pequena fracção para o problema (Hoek & Gendal, 2006). Apesar de se desconhecer concretamente, o grau de influência da publicidade no comportamento do indivíduo, é aceite que os apelos publicitários por porções de comida XXL a baixo custo, podem levar a uma maior ingestão daquela que seria necessária para saciar a fome (Kruger, Blanck & Gillespie, 2008). Desta forma, é premente conhecer o padrão de ingestão diário, pois fornece-nos informação acerca do número de calorias ingeridas, quantidade de comida e natureza nutritiva da mesma.
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Na avaliação psicológica, pretende-se entender o nível de satisfação do sujeito em relação à sua vida actual, em termos de relações pessoais e profissionais, estados de humor, qualidade de vida, auto-estima e imagem corporal (Lang & Froelicher, 2006).
O factor temporal diz respeito ao momento no qual a pessoa obesa procura ajuda médica, e de acordo com Lang e Froelicher (2006), o profissional de saúde, deve perceber se o sujeito está empenhado em alcançar os objectivos propostos, naquele particular momento.
Na modificação comportamental procura-se alterar os hábitos do sujeito, partindo do princípio que algumas das acções que conduzem à obesidade, como sejam a dieta e o exercício físico, podem ser modificáveis. Estas alterações devem ser graduais ao longo do tempo, realistas e permitir livre arbítrio da pessoa obesa.
O objectivo da terapia comportamental é impossibilitar a pessoa de fazer associações entre um evento passado, e um determinado comportamento. Por exemplo, pretende-se que a pessoa deixe de associar ao acto de ver televisão a acção de comer, sendo que quanto menor for a força associativa mais facilmente se elimina o comportamento (Klein & Romijn, 2003).
Várias estratégias podem ser implementadas neste sentido (Lang & Froelicher, 2006; Klein & Romijn, 2003), como seja:
1) Auto monitorização das actividades diárias;
2) Controlo do stress, pois este pode desencadear comportamentos impulsivos de ingestão; neste caso alteração estratégias de coping ou meditação podem ajudar a colmatar estes impulsos;
3) Controlo de estímulos, ou seja, evitar situações que podem desencadear propensão para o apetite;
4) Resolução de problemas, isto é, identificar o problema, escolher uma solução e promover um plano de acção;
5) Reforço positivo após alteração comportamental, pessoal ou do médico;
6) Reestruturação cognitiva, no que diz respeito a pensamentos negativos ou objectivos irrealistas;
7) Suporte social, que inclui amigos, família ou colegas; 8) Treino para prevenir comportamentos reincidentes.
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Os estudos revelam, que estes planos terapêuticos revertem-se de maior sucesso quando realizados em grupo (Renjilian et al., 2001), contribuindo para uma perda de peso de 9% ao longo de 20 a 26 semanas de tratamento (Wadden, Sarwer & Berkowitz, 1999). Estas estratégias não só contribuem para uma diminuição efectiva dos custos, mas também facilitam uma perda de peso mais acentuada e por mais tempo. Estes resultados são provavelmente a consequência do suporte sentido pelos sujeitos entre grupo, pois partilham uma história clínica similar, o que fortalece a vontade de perder peso (Lang & Froelicher, 2006).
Contudo, uma vez terminado o programa para perda de peso, o sujeito manifesta dificuldade em mantê-lo (Svetkey et al., 2008). Com efeito, o ganho de cerca de 30 a 35% do peso inicial é frequente nesta população após um ano de tratamento (Wadden & Foster, 2000).
Coloca-se então a questão da durabilidade dos programas, e quais as suas potencialidades. No final do século passado, alguns autores assinalavam uma série de razões para a impraticabilidade de programas de perda de peso a longo prazo (Mustajoki & Pekkarinen, 1999). Segundo esta perspectiva, questionava-se a eficácia de programas de 1/2 anos, ou se apenas atrasavam o fenómeno de recaída. Acrescentavam, que tais programas induziam menos responsabilidade na pessoa obesa para a mudança comportamental. Mustajoki e Pekkarinen (1999) afirmavam, a viabilidade de programas de 4-6 meses de duração, na manutenção de peso. Esses programas seriam centrados na pessoa, com o objectivo de as capacitar a serem responsáveis pelas suas acções.
É usualmente aceite que, uma perda de peso de 5 a 10% reduz consideravelmente as co-morbilidades associadas à obesidade. (Douketis et al., 2005; Institute of Medicine, 1995; Madsen et al., 2008), Nesta sequência, vários autores sugerem, que deve existir contacto inicial com o profissional de saúde numa regularidade de pelo menos 1 vez por mês, e que este se deve prolongar mesmo após o objectivo terapêutico alcançado (Perri et al., 2001; Ross, Janssen & Tremblay, 2000).
Numa análise realizada por Perri e Corsiga (2002), os autores exploraram várias estratégias utilizadas na terapêutica convencional a longo prazo, do sujeito obeso. Foram analisadas: estratégias de resolução de
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problemas; treino de prevenção de comportamentos pouco saudáveis; incentivos monetários; planos estruturados de refeições pré-preparadas de baixo peso calórico e a custo zero; apoio telefónico; suporte por parte do grupo de pares; aumento de exercício físico; programas multidisciplinares que incluíam reuniões com grupos de sujeitos obesos, contacto com o terapeuta por telefone ou correio electrónico, treino de prevenção comportamental e apoio social e terapia comportamental com sessões semanais ou bissemanais por um período de 6 meses. Os resultados deste estudo demonstraram, que os sujeitos obesos apenas mantinham bons resultados terapêuticos nos programas multidisciplinares e na terapia comportamental. Uma vez mais, se comprovou que nesta população tende a existir uma diminuição de motivação e de adesão para o tratamento, quando a pessoa deixa de ter uma intervenção em várias vertentes.
Conclui-se assim, que não só esta é uma doença multifactorial, como também se caracteriza por ter uma intervenção multidimensional (Knöpfli et al., 2008).
De uma forma geral, o tratamento do sujeito com diagnóstico de obesidade passa por uma série de guidelines (figura 1.2.). Estas servem para uma avaliação do estado de saúde da pessoa, e posterior decisão acerca do melhor tratamento individualizado (Kushner, 2008).
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Figura 1.2. Algoritmo de tratamento do sujeito com excesso de peso e com critérios de obesidade. Adaptado de Kushner (2008). Encontro com o sujeito IMC≥ 25 Kg/m2? IMC medido nos últimos 2 anos?
- Medir altura, peso e circunferência abdominal - Calcular IMC IMC ≥25 kg/m2, ou Circunferência abdominal: > 88 cm (mulheres) > 102 cm (homens) Avaliar factores de risco IMC ≥ 30 kg/m2 ou IMC 26-29,9 kg/m2 ou Circunferência abdominal >88 cm (mulheres); >102 cm (homens) e ≥ 2 factores de risco História IMC ≥ 25 kg/m2 Breve reforço/educação no controlo de peso Conselhos para manter peso, avaliar outros factores de risco
Avaliação periódica do peso
O sujeito quer perder peso?
Sujeito e médico estabelecem objectivos e estratégias de tratamento para a perda de peso e controlo dos factores
de risco Algum progresso/objectivo alcançado? Manutenção: - Terapia Dietética - Terapia comportamental - Terapia fisica
Avaliar razões para falhar perda de peso
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