Cálculo dos Escores: Inversão dos Valores
Para o cálculo dos escores foi utilizado a Escala Likert. Essa escala é uma das mais antigas e empregadas em estudos quantitativos. Ela permite avaliar o grau de concordância ou discordância de um questionamento realizado. Ao eleger a Escala Likert há necessidade de seguir algumas fases (BRASIL, 2010b), conforme se segue.
Primeira Fase
Foram invertidos os valores para cada item dos atributos, ao considerar que o método proposto no instrumento PCATool foi ordenado de modo que, quanto maior o valor atribuído à resposta, menor será a orientação para APS (STARFIELD, 2002). É o caso dos
itens C9 ao C12 e o D14. Logo, estes componentes devem ter os valores invertidos para: (valor 4=1), (valor 3=2), (valor 2=3) e (valor 1=4) (BRASIL, 2010b, p.55).
Segunda Fase
Quando não foi possível calcular a soma de respostas em branco (missing), ou seja, a resposta igual a nove (não sei/não lembro), que não alcançaram 50% ou mais do total de itens de cada elemento (“B a J”), este componente foi desconsiderado para o participante da pesquisa. Como o escore ficou em branco, ele deve ser arquivado em um banco de dados. Esta estratégia descritiva apontará as respostas válidas (n) em cada elemento estudado.
Por outro lado, em razão da soma de respostas em branco com resposta “9” (não sei/ não lembro) inferior a 50% do total dos itens de cada componente, substituiu-se o valor “9” por “2” (provavelmente não). Esta modificação foi indispensável para que se pudesse marcar negativamente algumas particularidades das ESF /serviços desconhecidos pelo usuário entrevistado.
Grau de Afiliação (A) – componente de estrutura do atributo Longitudinalidade
O Grau de Afiliação com o serviço de saúde (A1, A2 e A3), objetiva conhecer o serviço ou profissional de saúde referido pelo participante da pesquisa que lhe presta assistência. Esta parte é importante, pois permite identificar o nível de conhecimento do serviço ou o profissional que prestou atendimento. Igualmente, assinala a vinculação dos usuários das UBS, ou seja, está relacionado à assimilação do serviço ou profissional de saúde que serve como menção para os cuidados ao usuário.
O escore para este elemento requer a utilização do seguinte algoritmo: Todas as respostas NÃO:
A1=A2=A3=0, então o Grau de Afiliação = 1.
Uma, duas ou três respostas SIM, porém diferentes, referentes a vários serviços; A1 ≠ A2 ≠ A3 ≠ de zero, então o Grau de Afiliação igual a dois.
Duas respostas SIM iguais, relativas ao mesmo serviço:
A1=A2 ou A1=A3 ou A2= A3 e iguais a SIM, então o grau de Afiliação será igual a três.
Todas as respostas SIM:
A1=A2=A3=1, ficando o Grau de Afiliação igual a quatro. Acesso de primeiro contato é constituído por dois elementos
Acesso de primeiro contato utilização do serviço (B), formado por três itens (B1 a B3). Para calcular o escore para este atributo, procede-se ao somatório, dividindo pelo número de elementos.
Acesso de primeiro contato – acessibilidade (C1 a C12), possui quatro questões (C9, C10, C11 e C12) que tem seus valores invertidos, conforme orientação. Após o processo de inversão desses quatro itens, o escore para este componente foi calculado pela soma de todos os itens divididos pelo número de itens, encontrando-se o escore médio.
Escore= C1+ C2+C3+C4+ C5+C6+C7+C8+C9+C10+C11+C12/12.
Longitudinalidade (D) - formado por 14 itens (D1 ao D14), tem o valor da pergunta D14 invertida, conforme orientação do Manual (p.55). Após o processo de inversão deste item, o escore foi avaliado, somando-se todos os valores de cada item, dividido pelos 14 itens e assim encontrando o escore médio.
Escore=D1+D2+D3+D4+D5+D6+D7+D8+D9+D10+D11+D12+D13+D14 /14. Coordenação. Este atributo tem dois componentes
Coordenação – Integração de Cuidados (E) - constituída por oito variáveis (E1 a E8), uma vez que o item E1 não deve entrar na base de cálculo do escore por representar um escore descritivo, contemplado nos seguintes itens E2 até E9, ou seja, a última consulta com especialista ou último serviço especializado acessado (BRASIL, 2010b, p.51/52). Assim, o escore foi calculado somando-se os oito itens, dividindo-se por oito, em busca de achar o escore médio.
Escore= E2+E3+E4+E5+E6+ E7+ E8+E9/8.
Coordenação – Sistema de Informações (F) - composto por três itens (F1 a F3). O cálculo para este atributo foi o somatório dos três itens, divididos pelo número de elementos para encontrar o escore médio.
Escore= F1+F2+F3/3.
Integralidade é constituída por dois componentes
Integralidade – Serviços Disponíveis (G) - composta por 22 itens (G1 a G22), em que o escore consistiu no somatório dos 22 itens, divididos por 22, para encontrar o escore médio.
Escore=G1+G2+G3+G4+G5+G6+G7+G8+G9+G10+G11+G12+G13+G14+G15+G16+G17+ G18+G19+G20+G21+G22/22.
Integralidade – Serviços Prestados (H) - constituída por 13 variáveis para o sexo feminino (H1 a H13) e 11 para o sexo masculino (H1 a H11). Esta diferença decorre das perguntas sobre prevenção de osteoporose e problemas referentes à menopausa.
O escore deste atributo foi calculado por meio da soma de todos os itens, divididos pelo número 13 ou por 11, conforme sejam do sexo feminino (HF) ou masculino (HM) e assim achando-se o escore médio.
Sexo Feminino (HF).
Escore HF= H1+H2+H3+H4+H5=H6+H7+H8+H9+H10+H11+H12+H13/13. Sexo masculino (HM).
Escore HM= H1+H2+H3+H4+H5=H6+H7+H8+H9+H10+H11/11.
Orientação Familiar (I) - formado por três itens (I 1 a I 3), sendo adicionados os valores de cada escore, divididos pelo número de itens, a saber:
Escore I= I1+I2+I3/3.
Orientação Comunitária (J) - constituído por seis itens (J1 a J6), em que o escore médio foi calculado pela soma de cada pergunta, divididos pelo número de itens: Escore= J1+J2+J3+J4+J5+J6/6.
Transformação dos Escores
Os valores obtidos para cada escore na Escala Likert foram convertidos para a escala de zero a dez, em que as medidas com valores ≥ 6,60 indicam uma extensão de cada atributo à APS (BRASIL, 2010b). Nessa transformação, pela Escala Likert, foram aplicadas as orientações do instrumento, empregando-se a seguinte fórmula (BRASIL, 2010b, p 30-33): (Escore obtido – 1) X 10 / 3
Destaca-se que quanto maior o escore (igual ou maior do que 6,60) a Equipe Saúde da Família, orientada para a abrangência da presença e extensão destes atributos constantes no instrumento PCATool, maior será a atenção integral ao usuário, na perspectiva biológica, psicossocial e da comunidade adstrita (STARFIELD, 2002). Já se o valor do escore for menor do que 6,60 indicar-se-á baixa orientação para APS. Esse valor corresponde, na escala de um a quatro, ao escore três (“provavelmente, sim”); logo, valores iguais ou acima de 6,60 representam respostas positivas (CASTRO et al., 2012).
A obtenção de resultados que indiquem a presença e extensão dos atributos são importantes para determinar se um serviço é orientado para a atenção primária de saúde. Afora isso, que a identificação empírica dos sete atributos da Atenção Primária à Saúde
favorece examinar a associação entre os atributos e os resultados da efetividade da qualidade da atenção prestada aos usuários e população. Igualmente, a ampliação de cobertura das ESF mostra, nacional e internacionalmente, tem apresentado crescente relação entre melhores resultados de saúde e o maior percentual de presença e extensão dos atributos preconizados por Starfield, para a Atenção Primária à Saúde (STARFIELD, 2002). O escore final de cada um dos atributos foi encontrado pela aplicação da média aritmética dos atributos essenciais e o grau de afiliação, produzindo o Escore Essencial da APS (EE). A média dos escores dos atributos derivados produziu o Escore Derivado de APS (ED).
Escore Essencial (EE)
Após o cálculo dos quatro atributos essenciais, foi calculado o escore essencial (EE), utilizando-se a soma da média dos elementos de “A até H”, acrescentando-se o Grau de Afiliação, que determinou o Escore Essencial da Atenção Primária à Saúde. Informa-se que o Grau de Afiliação é importante, pois reflete o quanto o usuário se considera “pertencente” ao serviço, composto por três questões.
Escore Essencial: soma dos elementos dos Atributos Essenciais + Grau de Afiliação/ número de componentes, ou seja:
Escore Essencial= A+B+C+D+E+F+G+HF/8, para o sexo feminino e igualmente para o sexo masculino = Escore Essencial= A+B+C+D+E+F+G+HM/8.
Como exemplo para o cálculo de um atributo, no caso do componente acesso de primeiro contato – Acessibilidade (A), que possui 12 itens, foi realizada a soma de cada subitem, e, após, feita a divisão por 12, produzindo um escore médio desse atributo.
Escore = (C1 + C2 + C3 + C4 + C5 + C6 + C7 + C8 + C9 + C10 + C11 + C12)/ 12; e assim serão calculados os demais atributos.
Ressalta-se, no exemplo, quando não tenha sido possível avaliar o escore em 50% ou mais itens do atributo, o cálculo deixa de ser realizado para este caso, sendo traduzido como perda. Por outro lado, caso não tenha sido possível balizar o escore em 50% ou menos dos itens, a pontuação desses itens é substituída o valor “9” por “2” “provavelmente, não” que seja possível computar o escore desse atributo.
Escore Geral (EG)
O Escore Geral de APS (EG) foi calculado pela soma do escore médio dos elementos que compõem os atributos essenciais (EE), mais o Grau de Afiliação, adicionando- se os atributos derivados (ED), dividindo-se pelo número total de componentes, conforme a fórmula:
EG= (A + B + C + D + E + F + G + H + (I + J)) / 10.
Para o cálculo por sexo, foram aplicadas as seguintes fórmulas: Sexo Feminino= (A+ B+C+D+E+F+G+HF) + (I+J) /10;
Sexo masculino= (A+ B+C+D+E+F+G+HM) + (I+J) /10;
Por fim, foram calculados os escores de cada um dos atributos, objetivando avaliar individualmente cada atributo com menor ou maior orientação para APS.
Utilizou-se o processo de dupla digitação, descrição e consolidação dos dados, por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS), versão 23.0, para tratamento e geração de resultados, visando a correções de qualquer discordância entre os dados. Este software estatístico enseja o emprego de dados em diversas maneiras, permitindo determinar relatórios, avaliar as estatísticas descritivas, orientar as análises estatísticas mais complexas e criar tabelas e gráficos.
Foram calculadas frequências absolutas e relativas para variáveis qualitativas, bem como realizados os cálculos dos escores mínimos, máximas, média, desvio-padrão e grau de orientação para APS das variáveis quantitativas.
A normalidade estatística dos escores essencial e geral do PCATool foi avaliada por intermédio do teste de Shapiro-Wilk, com a finalidade de definir os testes adequados para comparar os escores em relação às demais variáveis. Não sendo encontrada a normalidade (p<0,001) em todas as medidas dos atributos, foram usados os testes de Mann-Whitney para comparações de escores envolvendo apenas dois grupos, Kruskal-Wallis para comparações de três ou mais grupos (NOETHER, 1983; VIEIRA, 2003).
Os resultados foram expressos em tabelas. Para todos os procedimentos inferenciais, foi adotado um nível de significância de 5%. Quanto às entrevistas atinentes às características sociodemográficas dos participantes do estudo, foram avaliados os valores absolutos e relativos, por Distrito de Saúde. As respostas possíveis para cada um dos atributos são: “com certeza, SIM” (valor=4), „provavelmente, SIM” (valor=3), provavelmente, NÃO (valor=2), com certeza, NÃO (valor=1) e não sei/não lembro (valor=9) (HARZHEIM et al., 2006).
Conforme o instrumento (ANEXO A), as respostas admissíveis para cada um dos componentes possuem um valor típico. Os escores para cada um dos atributos ou seus itens são calculados pela média aritmética simples dos valores das respostas dos itens que compõem cada atributo ou seu componente. Para tanto, foram adotados, os passos a seguir descritos dos cálculos dos escores.