Como referimos atrás, o ponto de vista do clínico condiciona as possibilidades de definição do problema do paciente. Assim, a compreensão e explicação desse problema assenta, por sua vez, nesse mesmo ponto de vista. Esta é uma noção mais ou menos pacífica para a Psicologia Clínica, ramo da Psicologia que, por definição, faz “o estudo subjectivo dos sintomas, das emoções, dos estados interiores, mas também o estudo objectivo do conjunto de comportamentos e fenómenos mentais e as leis que os regem” (A. Braconnier e cols., 2006; pág. 16). Tal definição enquadra então o problema do sintoma para a situação de consulta e diagnóstico, situação em que o clínico é um observador participante do (com o) paciente, tal como Sullivan o definiu.
Esta ponderação do processo de diagnóstico e dos aspectos relacionais e da comunicação com o paciente não são, no entanto, ausentes na Psiquiatria. Um dos primeiros factos que determina a existência desta base comum com a Psicologia Clínica é o próprio objecto da Psiquiatria: a doença mental e a relação médico-doente (Fernandes da Fonseca, 1997). Ao contrário das Ciências Naturais, a Psiquiatria ou Psicologia não lidam com fenómenos de natureza exclusivamente objectiva, mas antes com realidades bio-psico-sociais que interagem de forma holística (Engel, 1977). E mesmo os elementos objectivos que se recolhem para a construção de um diagnóstico são, na sua maioria, obtidos do discurso do paciente ou de alguém que lhe seja próximo.
A oposição da objectividade ou subjectividade de uma observação é também, muitas vezes, uma questão levantada por um ponto de vista que parte de princípios da filosofia natural semelhantes aos de Newton, e que já atrás nos referimos aquando da revisão histórica da evolução da Medicina. O facto de os fenómenos psíquicos não serem “coisas”, isoláveis dada a sua natureza não separada dos observadores, não faz deles fantasias. Como diz Guntrip (1973)
As nossas experiências subjectivas são ‘subjectivas para nós mesmos’ e são também de forma inescapável ‘objectivamente reais para outras pessoas’. Se alguém nos ameaça, temos de saber se ele realmente tem essa intenção. Os delírios megalomaníacos de Hitler,
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e os delírios paranóides de Stalin tiveram uma terrível objectividade para todos. Apenas o preconceito intelectual pode demitir a ‘realidade subjectiva’ como fantasia (pág. X)
Da mesma forma, e voltando à questão da comunicação, temos de considerar para além da comunicação verbal aberta, a comunicação não verbal, para além de elementos pré-verbais que conferem um determinado colorido e maior ou menor dificuldade aos papeis explícitos de ambos os intervenientes da relação clínico-paciente: ajudar e ser ajudado (Sullivan, 1970).
Em psiquiatria (Fernandes da Fonseca, 1997) ou psicologia clínica (Silva, 1983), o primeiro contacto do clínico com o paciente acontece, geralmente, num primeiro momento dedicado a uma entrevista de avaliação onde se pretendem cumprir três objectivos principais: diagnóstico, formulação do caso e obter um efeito terapêutico (Campbell e Russell, 1983).
Os últimos autores citados consideram o diagnóstico como uma classificação dos problemas do paciente num padrão de características ou síndromes de distúrbios mentais que permitam o enquadramento num campo mais vasto de conhecimento científico, obtido através da investigação e experiência psiquiátrica. Seria um acto descritivo e técnico, passível de ser verificado por um outro observador. Não haveria aqui lugar à interpretação ou intuição do clínico. Trata-se então de um ponto de vista descritivo que, se mais facilmente aplicado às psicoses, se revela mais difícil de assumir em relação às neuroses ou distúrbios de personalidade, não tão facilmente diagnosticáveis nestes termos.
Do nosso ponto de vista, esta suposta “objectividade” no diagnóstico implica também a impossibilidade de assumir um ponto de vista bio-psico-social porque anula a possibilidade de se assumir e aplicar um modelo de mente que permita uma integração informada da natureza tripartida das dificuldades apresentadas pelo paciente e as suas interpenetrações.
Esta dificuldade reforça a importância do segundo objectivo: a formulação do caso. Esta consiste numa articulação de diferentes dados onde se pretende estabelecer um sentido explicativo provisório para o problema do paciente. Considera-se a sua história pessoal, estado mental, sintomas, circunstâncias actuais bio-psico-sociais, diagnóstico, curso da doença, prognóstico e tipos de intervenção possíveis (N. McWilliams, 1999).
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Finalmente, a entrevista pretende ser terapêutica e promotora da comunicação, quer através da oferta por parte do clínico de uma nova compreensão ou reformulação do problema, quer através do início do estabelecimento de uma boa relação com vista a intervenções terapêuticas futuras. Como diz Fernandes da Fonseca (1997, pág. 295) “a primeira entrevista tem, quase sempre, uma importância e um significado decisivos, no que respeita ao estabelecimento da relação médico-doente e, já que dela depende em grande parte, também, o maior ou menor sucesso da terapêutica a instituir”.
Não existindo uma visão unificada do processo clínico de entrevista em psiquiatria (e psicologia clínica), diferentes profissionais darão mais ou menos relevância a cada um destes três objectivos e ao manejo e estabelecimento da relação médico-doente (Campbell e Russell, 1983). No entanto, e para os praticantes de psicoterapias filiadas em determinada tradição, esta relação assume uma importância de primeira ordem, quer pelas informações que permite obter, quer pelo estabelecimento das fundações de uma aliança terapêutica. O tipo de informações importantes verá essa importância grandemente determinada pelo tipo de modelo que o clínico siga.
Como diz Hesnard (citado por R. Mucchielli, 1980), a condição humana é intersubjectiva e o processo de nos relacionar assenta na possibilidade de identificação ou de nos colocarmos no lugar dos outros. Na doença mental, a relação intersubjectiva normal muda para uma intra- subjectividade onde o indivíduo se ocupa, dele mesmo, em grau variável de gravidade. Enquanto o psicótico habita um mundo irreal e privado, o neurótico apresenta apenas leves traços destas características.
Tentando então ser um parceiro relacional, o clínico tem na relação um instrumento que lhe permitirá avaliar intersubjectivamente os aspectos e a extensão da retirada do paciente desse campo relacional intersubjectivo. Se a extensão pode ser vista pela maior ou menor retirada do paciente do campo relacional, a exploração e compreensão dos aspectos que são sonegados é um assunto bem mais complexo e que nos obriga, pelo menos a nós, a considerar a noção de estrutura mental e de Inconsciente, tal como Freud o apresentou. Refere C.A. Dias (1999) que
A ideia do inconsciente em Freud não se fundamenta como uma coisa apenas não consciente, é uma lógica de funcionamento psíquico, que quebra na sua formulação, a
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lógica positiva e os aspectos da comunicação positiva, que estão presentes depois de Aristóteles em toda a lógica (pág. 11).
Este é um assunto que merece alguma atenção, nomeadamente na forma como este conhecimento é construído e no lugar onde é obtido (sessões de análise). Daqui deriva uma metapsicologia e uma forma de ver que se constituem não só como categorias de e para a observação, como também toda uma lógica que concorre directamente com métodos e concepções de ciência.
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