Modeller for prising av usikre

Kraepelin e Freud iriam estabelecer duas formas muito diferentes de conceber e estudar aquilo que se designava então como doença mental: uma epistemologicamente médico- natural, a outra de carácter psicológico (funcional).

Kraepelin (1907) não se afasta da visão anatomo-fisiológica da doença mental:

O principal requisito para o conhecimento da doença mental é uma definição precisa do processo de doença separado. Para a solução deste problema temos de ter, por um lado, conhecimentos sobre as alterações físicas no córtex cerebral, e por outro lado dos sintomas mentais que se lhe associam. Até isto ser conhecido não podemos ter esperanças de compreender a relação entre sintomas mentais da doença e o processo mórbido físico que lhes serve de base, ou mesmo as causas de todo o processo da doença (pág. 115).

Face a esta e outras dificuldades (fases sintomáticas diferentes da mesma doença, intensidades sintomáticas diferentes entre pessoas com a mesma doença, etc.), Kraepelin dedica-se apenas ao agrupamento e nomenclatura de dados clínicos. É no entanto uma situação que não lhe agrada particularmente pois, seguindo os princípios da Medicina Interna, ficam-lhe a faltar os dados anátomo-patológicos e a etiologia. Estes dois dados mais a sintomatologia seriam, segundo ele, a única forma possível de obter uma classificação uniforme e estandardizada da doença mental. Tal classificação deveria ainda conter dados sobre a evolução, prognóstico e tratamento (E. Kraepelin, 1907)

Usando os métodos científico-naturais da restante Medicina, Kraepelin conquista o lugar e a legitimidade da Psiquiatria como especialidade médica. O seu sistema de classificação constituiu os fundamentos de uma nosografia da psiquiatria, constituindo-se ainda hoje como a base das duas classificações mais conhecidas e usadas: DSM e CID (Fernandes da Fonseca, 1997) .

Freud começou a sua carreira como neurologista e pouco contacto teve com a psiquiatria. A sua formação foi iniciada na escola alemã atrás mencionada, mas teve uma passagem posterior por Salpêtrière onde estudaria com Charcot, médico que dedicava especial atenção

39

ao estudo e tentativa de cura das neuroses, especialmente a histeria e a neurastenia. Deste retém uma frase que o marcaria para o resto da sua vida: “Teoria é bom, mas não faz com que as coisas deixem de existir”(C. Amaral Dias, 2000).

As neuroses eram um grupo de distúrbios que colocava na altura especiais problemas à psiquiatria. O termo Neurose foi introduzido por Cullen em 1772 para designar um vasto grupo de doenças atribuídas ao mau funcionamento do Sistema Nervoso. A sua base seria fisiológica e funcional, mas não atribuível a lesões anátomo-patológica. Por exemplo, na histeria e na neurastenia, não se conseguia observar em autópsia qualquer tipo de lesão que explicasse os sintomas neuróticos. Face a isto, Charcot apenas continuava a estudar e descrever o síndrome, tal como fazia para qualquer doença neurológica. No entanto, nunca deixou de acreditar que a neurose teria uma origem anátomo-patológica que mais tarde seria confirmada pelos avanços tecnológicos da microanatomia e técnicas laboratoriais.

A certa altura, esta noção deixou de fazer sentido a Freud e, no que diz por exemplo respeito à paralisia histeria, escreve (1893c):

Eu, pelo contrário, afirmo que a lesão na paralisia histérica tem de ser completamente independente do sistema nervoso, uma vez que na sua paralisia e outras manifestações, a histeria comporta-se como se a anatomia não existisse ou como se não tivesse noção dela (pág. 97).

A natureza da “lesão” seria antes psicológica, querendo este psicológico significar uma falha funcional da ligação fisiológica de elementos anatómicos do sistema nervoso. Freud chega a esta conclusão por duas observações que faz em relação à afasia, e que são as seguintes (K. Kaplan-Solms e M. Solms, 2002):

- As faculdades psicológicas alteram-se e deterioram-se de acordo com as suas próprias leis de funcionamento e não de acordo com as leis da anatomia cerebral. E assim sendo, os síndromes psicológicos devem ser descritos e explicados nos seus próprios termos fisiológicos.

- As faculdades mentais nunca são destruídas ou removidas totalmente da pessoa aquando de uma lesão cerebral, elas são distorcidas e alteradas de uma forma dinâmica, o que demonstraria a inter-relação com outras faculdades. Freud conclui

40

que as faculdades psicológicas, que têm as suas próprias leis, resultam do jogo de forças entre as funções de componentes cerebrais mais elementares. Este jogo de forças seria o resultado de sistemas funcionais dinâmicos, capazes de se adaptarem à qualidade variável das circunstâncias. Assim, estes processos teriam de ser localizados entre os elementos estáticos do sistema nervoso e não em centros nervosos localizados pela anatomia.

Freud começa então por romper mais com o método e do que com a neurologia, aplicando esta sua nova visão não só a afasia, mas também à paralisia mental, ambas doenças com alterações orgânicas e não exclusivamente psicológicas como a histeria.

A psicanálise nasce aquando da aplicação destes seus princípios à psicopatologia e à natureza dos sonhos. No prefácio da 1ª edição de “A Interpretação dos Sonhos” (1900), Freud contextualiza o seu interesse por esta matéria da seguinte forma:

Tentei neste volume fornecer uma explicação da interpretação dos sonhos e, ao fazê-lo, creio não ter ultrapassado a esfera de interesse abrangida pela neuropatologia. Pois a pesquisa psicológica mostra que o sonho é o primeiro membro de uma classe de fenómenos psíquicos anormais, da qual outros membros, como as fobias histéricas, as obsessões e os delírios, estão fadados, por motivos práticos, a constituir um tema de interesse para os médicos. (...) Qualquer um que deixe de explicar a origem das imagens oníricas dificilmente poderá compreender as fobias, obsessões ou delírios, ou fazer com que uma influência terapêutica se faça sentir sobre eles (pág. 11).

Freud foi relembrando ao longo de toda a sua obra que aquilo a que se referia na sua teoria e escritos eram as relações funcionais e dinâmicas do funcionamento do sistema nervoso e que tal não deveria ser confundido com anatomia ou fisiologia. Acrescentava no entanto que a sua psicanálise era uma teoria provisória, que um dia deveria ser integrada nas neurociências (por exemplo, S. Freud, 1905c; S. Freud, 1920a).

Desta forma, a noção de Freud de dualidade corpo-mente acaba por ter já uma noção de que, pelo menos em certa área, os processos de um e de outro são indiferenciados (A.

41

Almeida, 2004). Aquando da elaboração da sua segunda tópica do aparelho psíquico, Freud relembra-nos mais uma vez: “O ego é, primeiro e acima de tudo, um ego corporal; não é simplesmente uma entidade de superfície, mas é, ele próprio, a projecção de uma superfície.” (S. Freud, 1923; pág.26)

Desconhecendo as bases biológicas que originam a atrás referida interacção dinâmica, a psicanálise de Freud é iminentemente psicológica na abordagem da doença mental e no caso de doenças com sintomas físicos de origem funcional. A histeria de conversão é o primeiro síndrome deste tipo a ser abordado por Freud, altura em que é introduzido um paradigma de causalidade psicológica, envolvendo orgãos enervados pelo sistema neuromuscular voluntário e sistema sensitivo-motor (Rui Coelho et all, 1996).

Para Guntrip (1973), a insistência de Freud em basear as suas explicações em factores físicos impessoais, por exemplo a sua teoria da ansiedade baseada na noção de instintos, fez com que as suas teorias fossem menos duradouras do que os factos clínicos que assinalou e que lhe serviram de ponto de partida para tais teorias. A preocupação de Freud em manter a Psicanálise irrefutavelmente dentro do campo da Ciência, então predominantemente natural, terá estado na base da sua resistência em alternar de um modelo biológico para outro de cariz mais marcadamente psicológico. Tal mudança ficaria assinalada pela sua posterior teoria da ansiedade, em que a ênfase deixa de estar no instinto para passar a estar no Ego.

Depois de Freud, a psicanálise sofreu várias modificações que começaram por se orientar em torno deste eixo biológico-psicológico. Nomes como Sullivan, Klein e Fairbairn seriam marcos cruciais na cristalização de mudanças de paradigma. Mas a insistência de Freud no aspecto funcional da doença mental gerou também a “Psiquiatria Dinâmica” que, se bem que não seja uma versão de psicanálise, assenta em grande parte nos seus pontos de vista. Glen Gabbard (1994) define a psiquiatria dinâmica como “uma forma de pensar. (...) uma abordagem ao diagnóstico e tratamento caracterizada por uma forma de pensar acerca do paciente e do clínico que inclui o conflito inconsciente, défices e distorções de estruturas intrapsíquicas, e relações internas de objectos”. A ponderação de terapia farmacológica ou psicoterapêutica é feita com um enquadramento psicodinâmico e existe também a tentativa de integrar as ideias da psicanálise nos avanços biológicos actuais, nomeadamente as neurociências.

42

Refocalizando-nos no tema deste capítulo, origina-se então no início do séc. XX uma bipolarização do pensar a doença em psiquiatria, por um lado perspectivando-a organicamente como Kraepelin, por outro pensando-a pelo lado psicológico como Freud. (A. Fernandes da Fonseca, 1997; J. Sterling e J. Hellewell, 1999) Esta diferença surge logo à partida pelos diferentes métodos de abordagem da psicopatologia por parte dos dois fundadores. No dizer de C.A. Dias (2000)

Caricaturemos um pouco, de forma a chegarmos facilmente ao cerne da questão. Para Kraepelin, para se pensar, por exemplo, um problema chamado esquizofrenia é preciso ver-se quinhentos esquizofrénicos nos hospitais psiquiátricos. Era assim que se construía o saber sobre. (...) Freud, em contrapartida, constrói uma teoria das psicoses, a propósito de Schreber, sem nunca ter visto o paciente. Limita-se a agarrar um problema autobiograficamente descrito para construir um modelo conceptual sobre a psicose. (pág. 15).

Parece-nos que estes dois caminhos trilhados pela psiquiatria não podem ser totalmente comparados, uma vez que cada um parece surgir, pelo menos nos seus momentos iniciais, em pacientes com condições diferentes. Desde a definição original de Cullen, o estudo, definição e tratamento dos distúrbios mentais pode ser dividido em distúrbios psicóticos e não- psicóticos. Até perto do início do séc. XX verificava-se a colocação dos mais perturbados nos asilos e grandes hospitais psiquiátricos e, aqueles que padeciam de distúrbios mais leves do tipo neurótico, procuravam a ajuda de médicos nos seus consultórios privados. Havia então uma diferenciação entre “Psiquiatria” e “Psicologia Médica”, moldada por factores sociais e médico. A Psicose era o grande campo de interesse da Medicina, num ambiente social pós- Pinel que obrigava ainda ao internamento dos casos de loucura (R.H. Cawley, 1983).

A Psicodinâmica não é no entanto algo de radicalmente original ou que nasce do nada no pensamento de Freud. A ideia de que o Ser Humano começará por ser muito mais biológico que psicológico, acontecendo depois um processo de desenvolvimento e maturação de onde surge um aparelho mental ou existência funcional que aumenta numa hierarquização, complexificação e abstracção crescente, dando origem àquilo que chamamos Consciência, é

43

uma noção que tem as suas raízes em Fechner (“energia mental dinâmica”) e, especialmente, em Hughlings Jackson (G. Gabbard, 1994).

Para Jackson, se bem que exista uma base orgânica na doença mental, a sintomatologia psiquiátrica não pode ser uma sua expressão directa. Isto porque o sistema nervoso se estruturaria de forma evolutiva, havendo lugar a formas cada vez mais complexas de consciência consequentes da maturação e desenvolvimento de tais estruturas (Fernandes da Fonseca, 1997).

A natureza dos sintomas psiquiátricos foi sempre um problema difícil de resolver mas a maioria dos psiquiatras sempre considerou haver um processo orgânico na base das doenças mentais. No entanto, poucos são os síndromes específicos ligados a um dado processo etiológico ou a uma natureza lesional, tal como é princípio da Patologia Geral. Existe a necessidade de considerar factores psicológicos na formação de sintomas. No dizer de Henry Ey (1965) existe um hiato organo-clínico entre o processo orgânico determinante da forma e grau do transtorno, e esta formação de sintomas que lhe é secundária. É então aqui que Jackson faz a distinção entre estrutura negativa ou deficitária e estrutura positiva ou reactiva9. Quando a doença afectava uma determinada parte orgânica (o défice), os sintomas consequentes seriam um resultado da actividade nervosa das partes não afectadas. Estes dois aspectos misturam-se e interagem entre si, pelo que daqui advém a dificuldade de considerar a doença mental pelo lado de uma etiologia quer patogénica, quer patoplástica.

Há ainda a considerar os aspectos relacionais do desenvolvimento, maturação e diferenciação hierárquica de sistemas e funções que acabam por constituir as constelações dos aspectos psicológicos emocionais e cognitivos. Incidentes (traumas) e distorções (deficit) no desenvolvimento podem também condicionar ou mesmo determinar uma estrutura da personalidade, estrutura essa que condiciona as possibilidades de quadros psicopatológicos mais tardios (P.L. Giovacchinni, 1986). Falamos então aqui de desordens de carácter ou personalidade.

Paralelamente a estas situações de desenvolvimento afectivo e cognitivo comprometido, existem ainda as reacções vivenciais anormais, respostas da personalidade a uma perturbação

9

44

mais ou menos aguda do equilíbrio psíquico. Quando a vivência que a provocou cessa, a reacção tende a desaparecer, mas pode instalar-se e autonomizar-se num processo patológico irreversível e independente da vivência, constituindo um desenvolvimento anormal (M. Gelder e cols., 2005).

Kandel (in G. Gabbard, 1990) considera que aquilo a que chamamos “mente” resulta da expressão funcional do cérebro. Os factores ambientais, por exemplo as intervenções de um psicoterapeuta, afectam o funcionamento da mente. Esta seria a forma como as abordagens biológicas e psicológicas se ligariam. No entanto, mente e cérebro, embora se relacionem, não são a mesma coisa. As neurociências não são ainda capazes de explicar a mente e o seu funcionamento e, provavelmente, nunca o serão (Reiser, 1988 in G. Gabbard, 1990)

Pio de Abreu (1993) considera a hipótese de uma fenomenologia de níveis, onde uma hierarquia de sistemas abertos interagem sobre si de acordo com os princípios da interacção circular da Cibernética. Com paralelos com a teoria de Jackson, pelo menos na nossa forma de a compreender, Pio de Abreu considera que o desenvolvimento psíquico patológico se faz ao longo desta hierarquia, com passagens dos níveis psicológicos aos biológicos por fenómenos que podemos conceber como retroacções.

De qualquer forma, o que resulta de todos estes modelos de doença, é que este é um conceito difícil de circunscrever quando se tenta aplicá-lo à doença mental. Doença é também um quadro clínico em que se define, com mais ou menos rigor, uma etiologia, uma patogenia e uma evolução. No caso das perturbações mentais, a etiologia é, na grande parte das situações, múltipla ou desconhecida, pelo que o termo “síndrome” será até o mais correcto (Fernandes da Fonseca, 1997). Por isso, e considerando que a Pessoa é uma entidade Bio- Pisco-Social (G. Engel, 1977), a psicopatologia deve ser pensada no espaço tridimensional criado pelos eixos heredo-biológico (constitucional), fisiopatológico ou funcional e psicossociológico ou relacional (Fernandes da Fonseca, 1997).

45

Ainda no que se refere às causas do distúrbio mental, M. Gelder e colegas (2006), relembram-nos o facto de que uma causa pode ter vários efeitos e de que um mesmo efeito pode ter várias causas. Classificam então as causas de distúrbio mental através do uso de três grandes categorias de factores:

- Factores predisponentes: herança genética, ambiente in utero, traumas no parto, factores sociais/psicológicos no desenvolvimento

- Factores precipitantes: doenças físicas e drogas, stressores sociais, mudanças sociais - Factores perpetuantes: características intrínsecas à própria desordem, circunstâncias

46