3.1 Beskrivelse av skoleprosjektet
3.1.4 Utvalg
“Eu não me iludo que os alunos virão a trabalhar em Cuidados Paliativos, mas eu tenho certeza que eles serão melhores profissionais qualquer que seja a especialidade que venham a abraçar, mas acima de tudo eu acredito que eles serão melhores seres humanos” (FIGUEIREDO, 2003b, p. 169).
No período de 1970 a 1990 os Cuidados Paliativos expandiram-se mundialmente, porém com características diferentes para cada país. Atualmente a Inglaterra é o país com maior cobertura de Cuidados Paliativos no mundo e a Espanha coloca-se em segundo lugar.
Todas as escolas de Enfermagem e de Medicina do Reino Unido incluem os Cuidados Paliativos como conteúdos de seus currículos, além de serem o eixo norteador de programas de pós-graduação em Cuidados Paliativos (TWYCROSS, 2000).
A Sociedade Espanhola de Cuidados Paliativos, em 2000, durante um Congresso Nacional de Cuidados Paliativos, na primeira Mesa de Consenso de Formação Universitária, formada por reitores de faculdade de medicina, destacou a necessidade de incorporar progressivamente a formação em Medicina Paliativa, no currículo de graduação dos profissionais de saúde. A partir desse evento, elaboraram as “Recomendações Básicas sobre Formação em Cuidados Paliativos para os Cursos da área da Saúde”, com conteúdos sobre os princípios e a organização dos Cuidados Paliativos; o tratamento da dor e o controle de outros sintomas; os aspectos psicológicos e a comunicação; o conceito de sofrimento na fase terminal; a bioética e a morte digna (SECPAL, 2000).
Estas recomendações partiram da constatação da inadequação do ensino de Cuidados Paliativos nos cursos de graduação, por uma pesquisa realizada com 6.783 médicos da atenção primária, na Espanha. Nesse estudo, 93,6% dos sujeitos reconheceram não terem recebido formação adequada para atender corretamente os pacientes em fase terminal; 96,1% indicaram a necessidade da inclusão da disciplina Medicina Paliativa nos programas dos cursos universitários (LÓPEZ, 2000).
Em relação ao método e à prática dos Cuidados Paliativos, recomendou-se o ensino interativo, mediante situações práticas e casos clínicos. Destacou-se a importância do aluno ter contato direto com pacientes e familiares atendidos nos programas de Cuidados Paliativos. A carga horária teórica recomendada para o curso deveria ser de 10 horas e de 20 horas práticas, no mínimo (SECPAL, 2000).
No Brasil a experiência da UNIFESP reafirma a importância desse ensino. Os alunos da Disciplina Eletiva de Cuidados Paliativos da UNIFESP-EPM realizam estágio da Unidade de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Público Estadual, em São Paulo. O intuito dessa parceria é proporcionar aos alunos a oportunidade de aprenderem na prática o que descobriram com a disciplina, já que o Hospital São Paulo não dispõe de leitos para os pacientes de Cuidados Paliativos (FIGUEIREDO, 2006).
A idéia é estimular o interesse de alunos nos Cuidados Paliativos. Uma das maneiras de mudarmos o conceito de vida e morte digna e sem sofrimento, é humanizarmos nossos profissionais já na graduação, através do ensino em Cuidados Paliativos. Constatamos que quanto mais cedo os alunos entrarem em
contato com práticas humanitárias, maior a chance de despertar para esta área mais adiante, quando já forem profissionais. “Um curso teórico acrescenta. Um curso teórico-prático transforma. E é de transformação que precisamos”, ressalva Maciel (2005).
A Espanha não é diferente dos Estados Unidos quanto ao ensino de Cuidados Paliativos, onde a inadequação do ensino foi constatada por Billings e Block (1997), que realizaram uma revisão de literatura de 180 artigos e estudaram o ensino de cuidados no final da vida, nos cursos de graduação e pós-graduação de Medicina nos Estados Unidos. Para os autores, a inadequação do ensino foi identificada pelo seguinte: currículos que não integram a teoria e a prática dos Cuidados Paliativos; ensino caracterizado pela leitura e por se limitar à fase pré- clínica; experiências clínicas que são principalmente eletivas; pequena atenção para o cuidado domiciliar, hospice e home care de enfermagem; poucos profissionais que atuam como modelos de desempenho em Cuidados Paliativos e dos estudantes que não são encorajados a examinar suas reações pessoais para as experiências clínicas. Por outro lado, como pontos positivos, os artigos examinados mostraram que o ensino sobre Cuidados Paliativos era bem recebido pelos estudantes, influenciando positivamente as suas atitudes e ressaltando as habilidades de comunicação dos mesmos (BILLINGS, BLOCK 1997).
A partir deste diagnóstico, Billings e Block (1997) elaboraram propostas de princípios básicos ou práticas pedagógicas adequadas para o direcionamento educacional da abordagem do cuidado para o fim da vida, na educação médica. Assim, propõem que:
• o conteúdo educativo e o processo pedagógico devem adaptar-se à etapa de desenvolvimento formativo dos estudantes, porque atividades e estratégias que são interessantes e relevantes para alguns, podem gerar ansiedade e ser irrelevantes para outros. Deve-se considerar a idade dos alunos e as etapas que estão cursando;
• o melhor aprendizado se produz com experiências diretas com o paciente e a família, principalmente se o aluno puder acompanhar o paciente longitudinalmente e desenvolver um sentimento de intimidade e responsabilidade pessoal no manejo do sofrimento das pessoas;
• a educação médica, ao abordar a morte, deve fomentar o respeito aos valores dos pacientes e à diversidade cultural e espiritual;
• a compreensão da morte integrada ao luto deve ser favorecida por um enfoque interdisciplinar: esta modalidade fornece uma habilidade-chave para a compreensão do cuidado no final da vida, e é raramente ensinada em outras áreas do currículo escolar médico;
• os estudantes devem ser avaliados na competência do manejo de cuidados relacionados com a morte e o luto, podendo ser com simulação de situações clínicas e problemas que usualmente aparecem no cuidado terminal, além da habilidade de comunicação, avaliação da dor, manejo e avaliação psicológica e resolução de problemas éticos que possamsurgir;
• os programas educacionais devem ser avaliados, considerando-se que existem poucos dados sistemáticos sobre sua eficácia. Intervenções para melhorar o ensino de Cuidados Paliativos devem ser rigorosamente avaliadas, integradas com os resultados de avaliação dos estudantes e a satisfação dos pacientes e familiares relativos aos cuidados e custos;
Siqueira (2000), médico e bioeticista da Universidade Estadual de Londrina, um dos pioneiros da Bioética nos cursos de Medicina no Brasil, faz uma reflexão sobre a assistência médica aos pacientes em fase terminal. Propõe um desafio especialmente para os hospitais universitários, para que, além da oferta da alta tecnologia, criem um serviço de Cuidados Paliativos, no qual os formadores poderiam iniciar a transformação do conhecimento técnico científico aliado à humanização.
A pós-graduação Lato Sensu, o Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Rio de Janeiro, forma enfermeiros especialistas em Cuidados Paliativos, por meio de especialização e residência em enfermagem e médicos especialistas em Medicina Paliativa.
A residência em Enfermagem tem dois anos de duração. No primeiro ano o enfermeiro realiza atividades comuns às outras duas áreas de residência do INCA (Oncologia Clínica e Oncologia Cirúrgica). No segundo ano, o enfermeiro pode fazer a opção por Cuidados Paliativos. A carga horária é de 3520 horas, com 40 horas
semanais. Os campos de estágio são os mesmos da especialização. São cinco vagas anuais para a residência em Cuidados Paliativos (INCA, 2004).
A especialização em Medicina Paliativa para médicos se desenvolve durante um ano, totalizando 2880 horas, com 60 horas semanais de atividades. O programa oferece duas vagas por ano, para médicos que tenham residência médica em Medicina de Família e Comunidade, Clínica Médica, Geriatria, Oncologia Clínica, Anestesiologia ou Oncologia Cirúrgica reconhecidas pela Comissão Nacional de Residência Médica – CNRM (INCA, 2004).
As competências específicas da residência médica em Medicina Paliativa são: • reconhecer a importância dos Cuidados Paliativos para o paciente oncológico com doença avançada;
• reconhecer os principais sintomas que acometem o paciente com doença oncológica avançada;
• utilizar protocolo de tratamento paliativo visando ao alívio dos sintomas de pacientes portadores de câncer avançado;
• reconhecer as indicações da analgesia;
• realizar procedimentos de alívio para o paciente com doença oncológica avançada;
• trabalhar em equipe multiprofissional e dar atenção aos aspectos psicossociais dos pacientes e seus familiares;
• realizar atividades de assistência domiciliar;
• realizar internação hospitalar e internação domiciliar, atender nos ambulatórios e emergências (INCA, 2004).
A implantação desses cursos data do final da década de 1990.
Certamente, a esperança de que tenhamos profissionais mais sensíveis às necessidades da população e do indivíduo, que vise atender a pessoa doente mais que a doença, que se mobilize numa assistência mais humanizada, se concentra na academia, que deve estimular o ensino centrado na pessoa do paciente e família. Na academia, o aluno está vivendo um processo de aprendizagem, onde pode desenvolver atitudes de respeito e acolhimento, além de adquirir valores, que
agregados ao conhecimento científico vão subsidiar a prática humanizada (RODRIGUES, 2004).
O currículo deve privilegiar as competências inerentes de cada curso da área da saúde, mas a abordagem multiprofissional, a comunicação e a bioética são conteúdos imprescindíveis que devem permear todos os cursos, visando todas as etapas do ciclo vital, inclusive a terminalidade e a morte.
2.9.1 Cursos sobre Tanatologia
Muitos autores nomeiam a área de estudo sobre a morte como Tanatologia, ou seja, o estudo da morte e do morrer.
A Tanatologia tem como objetivo, segundo Horta (2002), promover subsídios teórico-práticos sobre a morte e o processo de morrer. É um facilitador para o manejo de um cuidado pouco explorado na formação dos profissionais de saúde, possibilitando recuperar valores e rituais, rever conceitos, compreender o outro e aprender a co-construir estratégias para lidar com nosso próprio processo de luto, dos pacientes e da família.
No Brasil existem poucas experiências deste tipo destinadas aos profissionais da saúde de maneira geral, porém dada a importância da questão da morte na formação do psicólogo, em particular, surgiu à idéia de oferecer um curso sobre o assunto na graduação em psicologia, na Universidade de São Paulo- USP. A iniciativa foi de Maria Júlia Kóvacs, psicóloga, docente pela USP desde 1982 e responsável pelas disciplinas “Psicologia da Morte” na graduação e “A questão da morte nas instituições de saúde e educação”, na pós-graduação, além de coordenar o Laboratório de Estudos sobre a Morte, e o projeto “Falando de Morte” – vídeos educativos (KÓVACS, 2003).
A disciplina foi oferecida pela primeira vez em 1986, e a partir dessa data consta no rol de optativas do Instituto de Psicologia da USP, com o nome de Psicologia da Morte. Originalmente almejava-se que este curso poderia ser disciplina obrigatória para todos os profissionais de saúde, já que certamente estes
vão se confrontar com o assunto em suas atividades diárias, entretanto, a obrigatóriedade poderia, segundo Kóvacs (2003), tirar um de seus valores fundamentais: o de cada aluno poder explorar e se aprofundar no tema segundo sua necessidade. O objetivo do curso é primeiramente trazer a questão da morte como objeto de estudo, segundo possibilitar a sensibilização e a escuta dos processos internos perante a morte e terceiro refletir sobre a ação do psicólogo em situações envolvendo a questão da morte.
Os alunos que optam por esse curso estão normalmente no 5° período da psicologia e têm por volta de 19 a 25 anos na sua maioria. O número de vagas é limitado a 20 por ano, pois o intuito é poder trabalhar mais intensamente com cada aluno.
Há ainda o projeto “Falando de Morte”, do Laboratório de Estudos sobre a Morte da USP, também sob coordenação da Profa. Maria Júlia Kóvacs, como uma forma de poder expressar o tema da morte e aproximá-lo de crianças, adolescentes, adultos e profissionais da saúde (KÓVACS, 2003). O projeto “Falando de Morte” compõe-se de quatro vídeos:
“Falando de Morte: a criança”, lançado em 27 de agosto de 1997; “Falando de Morte: o adolescente”, lançado em 27 de agosto de 1999; “Falando de Morte com o idoso”, lançado em 8 de março de 2002;
“Falando de Morte com os profissionais da saúde”, lançado em abril de 2005. Os objetivos deste projeto são:
• a produção de vídeos com roteiros de texto e imagens que facilitem a sensibilização e a comunicação sobre o tema da morte;
• investigar se os vídeos construídos são, de fato, instrumentos facilitadores para a discussão do tema da morte nos domicílios, escolas, hospitais e demais instituições de saúde e educação.
Outro relato de experiência nesta área foi dado pela UNIFESP, a partir de 1997, como desdobramento do Curso de Cuidados Paliativos.
Os cursos de Tanatologia da UNIFESP são cursos de extensão, oferecidos aos alunos da própria instituição e extensivos à comunidade, constando de quatro
palestras: Biologia e Deontologia da Morte; Psicologia da Morte; Espiritualidade da Morte e Eutanásia, Suicídio assistido por médico versus Cuidados Paliativos.
O Instituto Sedes Sapientiae, em São Paulo, capital, também uma instituição de trabalho sólido nas áreas da saúde mental, educação e filosofia, em seus mais de 25 anos de existência, dentro do curso de aperfeiçoamento em Gerontologia Social, com carga horária de 120 horas, oferece como conteúdo programático em um de seus módulos, a disciplina de Cuidados Paliativos, a Morte e o Luto, com o objetivo de promover conhecimento nas diferentes fases do envelhecimento normal e patológico, onde a disciplina Psicologia da Morte integra um contínuo dentro das fases ou ciclos vitais (SEDES, 2006).
2.10 O Ensino dos Cuidados Paliativos na graduação: uma pesquisa referencial
Com a intenção de efetuar uma pesquisa em instituições de ensino de nível superior, no âmbito do território nacional, que contemplam Cuidados Paliativos na grade curricular da graduação, realizamos um levantamento em faculdades de Medicina e Enfermagem.
A escolha dessas duas áreas – Medicina e Enfermagem – explica-se pelo papel de relevo que o médico e o enfermeiro ocupam na composição de equipes multiprofissionais1, tendo em vista que deles se espera, além do domínio em sua área de conhecimento, uma visão e compreensão humanas dos pacientes e, portanto, de suas necessidades e sofrimentos.
A fonte utilizada para o estudo foi a Internet, a partir de consultas: primeiro, ao site do INEP – Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (2006), autarquia federal vinculada ao MEC – Ministério da Educação –, para o levantamento das instituições de ensino; segundo e com base nos resultados do primeiro, aos sites das unidades de ensino, para verificação de sua grade curricular.
1
Grupo composto por médicos, residentes, acadêmicos, enfermeiras e auxiliares, cuidadores, assistentes sociais, psicólogos e voluntários.
A escolha do site do INEP – http://www.inep.gov.br/institucional – explica-se pela sua adequação às necessidades da pesquisa, tendo em vista a sua missão de promover estudos, pesquisas e avaliações sobre o Sistema Educacional Brasileiro, visando a subsidiar a formulação e implementação de políticas públicas para a área educacional a partir de parâmetros de qualidade e eqüidade, bem como a fornecer informações claras e confiáveis aos gestores, pesquisadores, educadores e público em geral.
Os resultados do levantamento, efetuado em 30/07/06, revelaram a existência, no Brasil, de um total de 157 Escolas de Medicina e de 325 de Enfermagem.
Sites em construção, em manutenção, defeituosos ou que não forneciam grade curricular impediram que a pesquisa alcançasse a totalidade das instituições inventariadas – a pesquisa atingiu 96 do total de 157 Escolas de Medicina (61,14%) e 160 do total de 325 Escolas de Enfermagem (49,23%). A figura seguinte permite a visualização da relação entre instituições existentes e pesquisadas.
356 157 513 160 96 256 0 100 200 300 400 500 600
Escolas de Enfermagem Escolas de Medicina Escolas de Medicina + Enfermagem
Pesquisadas Existentes
Na consulta aos sites das instituições de ensino, observamos:
• o nome oficial da disciplina na grade curricular – a experiência revelou que nem sempre a disciplina é denominada Cuidados Paliativos;
• a sigla da disciplina – muitas vezes usada como referência para busca no site;
• os semestres em que a disciplina é ministrada;
• a modalidade de oferecimento da disciplina – obrigatória ou optativa/eletiva;
• o conteúdo programático da disciplina – quando disponível.
Como documentos comprobatórios das informações expostas, apresentamos o quadro 1, que relaciona as instituições pesquisadas com as informações relevantes, e a tabela 1, que inclui o número de instituições por área de especialidade e por regiões do país.
Quadro 1: Relação de Cursos de Graduação com Cuidados Paliativos
Disciplina Instituição Nome do
Curso
Sigla
Título Obr/Opc Período ou Série
Site
Pontifícia Universidade Católica
de S.P.– Campus Sorocaba Enfermagem PUCSP
Enfermagem na assistência ao paciente
crítico Obr 4a Série
www.sorocaba.pucsp.br/atg/graduacao/grade_curr.php?c urso_id=22&t
Universidade de Caxias do Sul Medicina UCS Unidade de Ensino de Medicina em
Cuidados Paliativos Opt 5
o período www.ucs.br/usc/tplsemmenus/paraoaluno/programaçãoacad emica_oracle/index_html
Universidade de Caxias do Sul Enfermagem UCS Cuidado Paliativo Frente à Morte Opt 6o período www.ucs.br/usc/tplsemmenus/paraoaluno/programaçãoacademica_oracle/index_html Universidade de São Paulo -
Campus Ribeirão Preto Medicina FMRP-USP
RCG1080 Dor e Cuidados Paliativos – Medidas Conservadoras Não – farmacológicas
Obr 7ª série http://sistemas1.usp.br:8080/jupiterweb/jupDisciplina?sgldis= RCG1080&codcur=17100&codhab=4
Universidade de São Paulo -
Campus Ribeirão Preto Enfermagem FMRP-USP
2200003 - Enfermagem Oncológica: Uma
Abordagem Multidisciplinar Opt 3º período
http://naeg.prg.usp.br/relatorio/disciplina.phtml?id_disciplina= 2200003
http://sistemas.usp.br:8080/jupiterweb/jupDisciplina?sgldis=2 200003
Universidade de São Paulo -
Campus São Paulo Medicina FMSP-USP MLS0628 - O Médico Frente a Morte Opt 4º período
http://sistemas1.usp.br:8080/jupiterweb/jupDisciplina?sgldis= mls0628&nomdis=
http://naeg.prg.usp.br/relatorio/disciplina.phtml?id_disciplina= MLS0628
Universidade de São Paulo -
Campus São Paulo Enfermagem FMSP-USP ENCO211 - Saúde do Adulto e do Idoso Obr 3a série
http://www.ee.usp.br/graduação/disciplina.asp Universidade Estadual de
Londrina Enfermagem UEL 6MOD041 Cuidado ao Paciente Crítico Obr 3ª e 4ª série
www.uel.br/prograd/catalogo-
cursos/Catalogo_2005/enfermagem.pdf
www.praticahospitalar.com.br/pratica%2044/pgs/materia%20 08-44.html
Universidade Estadual Pta. Júlio
de Mesquita Fº-Botucatu Medicina UNESP 02 Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos Obr 6ª série
www.fmb.unesp.br/graduacao/medicina/estrutura_medicina.a sp
Universidade Federal de São
Paulo – EPM Medicina UNIFESP Cuidados Paliativos Opt 1º-2º-3º ano http://grad.unifesp.br/alunos/eletivas.html Universidade Federal de São
Paulo – EPM Enfermagem UNIFESP Cuidados Paliativos Opt 1º-2º-3º ano http://grad.unifesp.br/alunos/eletivas.html
Legenda:
Obr. – Obrigatória Opt. – Optativa
O quadro 1 aponta as universidades que possuem, em sua grade curricular, disciplina com conteúdo de Cuidados Paliativos. Como se pode observar, além de Cuidados Paliativos, outras nomenclaturas são utilizadas, a exemplo de Cuidado ao Paciente Crítico, na Universidade Estadual de Londrina do Curso de Enfermagem.
Tabela 1: Pesquisa de Cursos de Graduação de Medicina e Enfermagem com
Cuidados Paliativos na Grade Curricular
Região do País Tipo de Curso Número de Cursos Os Cursos têm a Disciplina Cuidados Paliativos? Sim Não Norte Medicina 6 0 6 Enfermagem 8 0 8 Nordeste Medicina 23 0 23 Enfermagem 33 0 33 Centro-Oeste Medicina 8 0 8 Enfermagem 14 0 14 Sudeste Medicina 39 4 35 Enfermagem 75 4 71 Sul Medicina 20 1 19 Enfermagem 30 2 28 Total Medicina 96 5 91 Enfermagem 160 6 154
Constata-se, pelos números da tabela 1, que os cursos que possuem disciplina que contempla Cuidados Paliativos concentram-se nas regiões Sul e Sudeste, em contraposição às outras regiões brasileiras, onde ela é inexistente.
Salientamos que o levantamento e a pesquisa efetuados não incluem a totalidade das instituições de ensino, mas tão somente aquelas que possuíam, na data em que o estudo foi realizado, sites disponíveis e com informações pertinentes
à consulta. Por essa razão, os dados apresentados, porque incompletos, não são conclusivos, e a investigação precisa ser aprofundada e enriquecida através de posteriores estudos.
Por ora, julgamos que o trabalho feito traça, de forma aproximada, um perfil de instituições de ensino de nível superior brasileiras que, a exemplo da UNIFESP, na busca da humanização da área da saúde, abordam Cuidados Paliativos em seus cursos de graduação. Além disso, o estudo revela que se trata de preocupação ainda lacunar no Brasil, que merece, portanto, ser difundida e disseminada.