Anticoagulantes orais são eficazes na prevenção e tratamento de vários distúrbios tromboembólicos, como trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo do miocárdio e profilaxia de tromboembolismo associada à fibrilação atrial, doenças e próteses valvares cardíacas. São os fármacos mais utilizados na terapia antitrombótica há mais de cinquenta anos. Entretanto, ainda constituem desafio na prática clínica diária por apresentar janela terapêutica estreita, variabilidade significativa na dose- resposta, interação medicamentosa e dietética. Necessitam
Recomendação Classe e NE
Prolapso de valva mitral
– Com AIT ou AVC documentado e inexplicável por outras origens AAS (75 a 325 mg/dia) Ia C
– Com FA, Tromboemb, AIT recorrente em uso de AAP ACO (INR = 2,0-3,0) IIa C
Calciicação do anel mitral
– Com Tromboemb, AVC ou AIT sem FA AAS (50-100 mg/dia) IIa C
– Com FA, Tromboemb, AIT recorrente em uso de AAP ACO (INR = 2,0-3,0) IIb C
– Com FA ACO (INR = 2,0-3,0) IIa C
Doenças da valva aórtica
– Calciicação isolada com AVC isquêmico ou AIT sem outras causas identiicadas AAS (75-100 mg/dia) IIb C – Lesóes ateroscleróticas aórticas com AVC isquêmico ou AIT sem outras causas identiicadas AAS (75-100 mg/dia) IIb C
– Trombo móvel no arco aórtico AAS (75-100 mg/dia) ou ACO (INR = 2,0-3,0) IIb C
Tromboemb – tromboembolismo; FA – ibrilação atrial; AIT – acidente isquêmico transitório; AVC – acidente vascular cerebral; ACO – anticoagulante oral; AAP – antiagregante plaquetário.
Tabela 15 – Recomendação de terapia antitrombótica para pacientes com PVM, calciicação do anel mitral e doenças da valva aórtica
Indicação Classe
1. Pacientes sintomáticos com EAo grave.
2. Pacientes assintomáticos com EAo grave com indicação cirúrgica de revascularização do miocárdio.
3. Pacientes assintomáticos com EAo grave com indicação de cirurgia para a aorta ou em outras valvas cardíacas.
4. Pacientes com EAo moderada com indicação de cirurgia de revascularização do miocárdio ou cirurgia da aorta, ou de outras valvas cardíacas. 5. Pacientes assintomáticos com EAo grave e:
• disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; • resposta anormal a esforço (por exemplo, hipotensão); • taquicardia ventricular;
• importante hipertroia do ventrículo esquerdo (≥ 15 mm); • área valvar < 0,6 cm2. IC IC IC II a II b II b II b II b II b Tabela 13 – Recomendações para substituição de valva aórtica na estenose aórtica (EA)
Recomendação Classe e NE
Dç. Reumática Mi e FA ou Tromboemb. prévio ACO (INR = 2,0-3,0) Ia C
Dç. Reumática Mi e FA ou Tromboemb prévio que apresenta TE com INR na faixa Adição de AAS (75-100 mg/dia Ia C
EM e Trombo em AE ACO (INR = 2,0-3,0) Ia C
Dç. Reumática mitral em ritmo sinusal: AE ≥ 55 m ACO (INR = 2,0-3,0) IIb C
Dç – doença; Mi – mitral; FA – ibrilação atrial: Tromboemb – tromboembolismo; ACO – anticoagulante oral; AE – átrio esquerdo; AAS – ácido acetilsalicílico.
Recomendação Classe e NE
Primeiros três meses após implante
Bioprótese Mi ACO (INR = 2,0-3,0) IIa C
Bioprótese Ao AAS (75-100 mg/dia) ou ACO (INR = 2,0-3,0) IIa C
Biopróteses com Tromboemb prévio ou Bioprótese com trombo AE na cirurgia ACO (INR = 2,0- 3,0) IIa C HNF ou HBPM deve ser prescrita desde o primeiro dia de pós-operatório até 48 horas após INR atingir faixa terapêutica ideal (IIa C)
Após três meses do implante
Bioprótese com FR ACO (INR = 2,0-3,0) IIa C
Bioprótese em RS e sem FR AAS (75-100 mg/dia) IIa C
ACO – anticoagulante oral; INR – índice de normatização internacional; Tromboemb – tromboembolismo; AE – átrio esquerdo; HNF – heparina não fracionada; HBPM – heparina de baixo peso molecular; FR – fatores de risco: estado de hipercoagulabilidade, fração de ejeção baixa e TE prévio; RS – ritmo sinusal.
Tabela 17 – Recomendação de terapia antitrombótica para pacientes portadores de biopróteses
Situação clínica Conduta
INR acima da faixa terapêutica, porém com INR < 5,0 e sem sangramento ou sangramento menor*
Suspender a dose de um dia e avaliar:
– Causas associadas (uso de medicamentos, alteração de dieta etc.): reduzir a dose até cessar a causa; – Sem fatores associados: reduzir a dose.
INR entre 5,0-9,0 e sem sangramento ou sangramento menor*
Suspender a dose de um ou dois dias e avaliar:
– Pacientes com risco baixo de sangramento e com causa associada: reduzir a dose até cessar a causa e monitorar com maior frequência o INR;
– Sem fatores associados: reduzir a dose e monitorar com maior frequência o INR; – Pacientes com risco de sangramento: administrar vitamina K (1,0-2,5 mg, VO).
INR > 9,0 e sem sangramento ou sangramento menor* – Suspender ACO e monitorar o INR; – Administrar vitamina K (3,0-5,0 mg VO). INR > 9,0 e com sangramento maior** (ou INR > 20) – Suspender ACO;
– Administrar vitamina K (10 mg, IV lentamente);
– Se necessário (urgência), plasma fresco e concentrado de complexos protrombínicos. Aumento de risco de sangramento por atuação em outras
vias de coagulação (necessidade de controle clínico)
– Suspender ACO;
– Administrar plasma fresco, concentrado de complexos protrombínicos e vitamina K (10 mg, IV lentamente).
*Sangramento menor – sangramento não fatal; consiste primariamente de epistaxe e hematomas. **Sangramento maior – aquele que necessita intervenção, como hospitalização ou transfusão ou resulta em signiicativa morbidade, como, por exemplo, sangramento intra-articular ou cerebral.
Tabela 18 – Manuseio do paciente com níveis elevados de INR
Recomendação Classe e NE
– Próteses mecânicas (todas) Uso de ACO Ia C
– Uso de HNF ou HBPM até 48 horas após INR na faixa IIa C
Tipos de próteses:
– Próteses aórticas de duplo disco sem FR ACO (INR = 2,0-3,0) Ia C
– Próteses mitrais ou aórticas com FR ou próteses de 1a e 2a geração ACO (INR = 2,5-3,5) Ia C
PM com Tromboemb e INR na faixa terapêutica** Aumento do nível de INR (até 4,0) e/ou adição de AAS (75-100 mg/dia) IIa C
HNF – heparina não fracionada; HBPM – heparina de baixo peso molecular; Mi – mitral; Ao – aórtica; INR – índice de normatização internacional; ACO – anticoagulante oral; PM – prótese mecânica; AE – átrio esquerdo; RS – ritmo sinusal; AAS – ácido acetilsalicílico; nl – normal; Tromboemb – tromboembolismo; FR – fatores de risco (ibrilação atrial, tromboembolismo prévio, disfunção do VE e hipercoagulabilidade). **Não é recomendado o uso de AAS associado ao ACO em pacientes de alto risco para sangramento, como história prévia de sangramento gastrintestinal e idosos > 80 anos.
controles laboratoriais constantes e manuseio perioperatório. Mudanças relacionadas ao envelhecimento, uso frequente de fármacos e doenças associadas (diarreia, febre, insuficiência renal, hepática e cardíaca) dificultam a administração e controle de anticoagulante no idoso.
O anticoagulante oral ou antagonista da vitamina K mais amplamente utilizado em idosos é a varfarina, com meia-vida de eliminação mais curta e consequente maior segurança que a femprocumona. O efeito anticoagulante da varfarina nas primeiras 24 horas ocorre por inibição do fator VII, que tem vida média de 7 horas. O pico da atividade antitrombótica se realiza em 72-96 horas, com redução da protrombina (fator II)31. Durante os primeiros dias de tratamento, o tempo de
protrombina reflete principalmente a redução do fator VII e por este motivo o paciente pode apresentar sangramento no início da terapia. Por outro lado, devido à depleção rápida do anticoagulante natural, a proteína C, pode-se observar potencial estado pró-trombótico. Assim, administrar dose de ataque do anticoagulante nos primeiros dias não é indicado, pois pode acentuar esses efeitos.24
O principal efeito adverso do anticoagulante oral é o sangramento, que aumenta substancialmente com INR maior que 4,0, doenças associadas, uso de fármacos que interferem com hemostasia, não aderência ao tratamento32, hipertensão arterial
sistêmica (HAS) não controlada, idade, monitoração inadequada, sangramento gastrintestinal prévio e tempo de terapia. Estudos demonstraram sangramento 10 vezes maior no primeiro mês de tratamento comparado com os 12 meses seguintes33,34.
As contraindicações ao anticoagulante oral são condições em que o risco de sangramento é maior que o benefício clínico da prevenção de tromboembolismo, tais como falta de condições socioeconômicas e cognitivas, tendência à hemorragia ou discrasia sanguínea, cirurgia recente ou possibilidade de cirurgia, sangramento associado à ulceração ativa ou sangramento evidente, ameaça de abortamento, paciente senil não supervisionado, punção vertebral, anestesia regional de grande porte, anestesia de bloqueio lombar, hipertensão não controlada (pressão arterial > 180/100 mmHg) e hipersensibilidade aos anticoagulantes orais
Recomendações da terapia antitrombótica nas doenças e próteses valvares
Há carência de grandes estudos randomizados com tratamento antitrombótico em idosos com valvopatia e prótese valvar. As recomendações para o uso de anticoagulantes nessas condições estão indicadas nas Tabelas 14-1816,35,36.