3 DISKUSJON OG OPPSUMMERING
3.1 ULIKE METODER, ULIKE AKTØRER PÅ ULIKE TIDSPUNKT
Våre data er innsamlet ved hjelp av ulike metoder og vi har synspunkter fra ulike aktører på ulike tidspunkter. Disse aktørene jobber i dag med KVP og det sentrale spørsmålet for all vår datainnsamling har vært å finne ut om de mener HPMT vil gi en faglig oppfølging og et innholdsmessig tilbud som er bedre enn dagens praksis.
Kursdeltakernes viktigste erfaringer fra HPMT-opplæringen, 5 måneder etter avsluttet kurs, spenner fra å ha lært ulike metoder og teknikker, fått økt bevissthet omkring valg av metoder og teknikker i ulike situasjoner, til å jobbe mer systematisk og fått økt bevissthet omkring viktigheten av å jobbe helhetlig i oppfølgingsarbeidet med brukere.
Når vi ser på både svarene fra hva kursdeltakerne oppgir som mest nyttig i sitt daglige arbeid og resultatene fra spørsmålene om hyppighet i bruk av prinsipper og
verktøy/teknikker, så ser vi at de teknikkene som utgjør MI; åpne spørsmål, refleksjoner og oppsummeringer er det som skårer høyest (se figur 6). Videre ser vi at prinsippene skårer høyt på bruksfrekvensen ved at de fleste av prinsippene benyttes daglig eller flere ganger i uka (se figur 5). De øvrige verktøyene skårer imidlertid svært lavt, og en del av verktøyene benyttes av svært få og meget sjelden. Dette kan tyde på at det er MI med åpne spørsmål, refleksjoner og oppsummeringer samt de metodiske prinsippene som er det kursdeltakerne har hatt mest nytte av i sitt daglige arbeid.
Prinsippene er enkle og lette å huske og bruke i hverdagen, men de er også det som er minst spesielt ved HPMT. Mange gir uttrykk for at prinsippene er noe de også har brukt
49 før, men at de nå har blitt mer bevisst på å bruke de systematisk. Det samme gjelder åpne spørsmål. Bevissthet om bruken og viktigheten av å stille åpne spørsmål og bruke
prinsippene har blitt større. Dette er sannsynligvis teknikker som kursdeltakerne har brukt mye før også. Kursdeltakerne mener også at HPMT-kurset har hatt stor betydning for dokumentasjonsarbeidet i KVP. Det gjelder både for arbeidsevnevurdering, journalføring og egenvurdering, mens for individuell plan blir betydningen vurdert som noe mindre.
Dette er spesielt interessant fordi dokumentasjonsarbeidet i KVP er i følge Riksrevisjonen (2009) spesielt mangelfull.
På samlingene der kurset ble utviklet var tilbakemeldingene fra de kommende
kursholderne at MI-metoden fenger og fungerer. De sa også at en visuell fremstilling av helhetsmodellen er nyttig og viktig ved at modellen gjør det mulig å relatere pågående arbeid til tidligere og framtidig arbeid. De fant det samtidig utfordrende å skulle presentere denne modellen ved å koble prinsippene til modellen. Også kognitiv metodikk,
pragmatisme og interaksjonisme var vanskelige begrep å forholde seg til og det var vanskelig å koble teori til en praktisk hverdag. Andre utfordringer de så var at det ville bli vanskelig å få KVP-veilederene (kursdeltakerne) til å gjøre planlagte hjemmeoppgaver; de har ikke tid og det kan bli vanskelig å få lederen på Nav-kontoret til å gi dem nødvendig tid. Også AI-metodikken for den systemorienterte innsatsen og innsatsområdet om dokumentasjon (FKP) ble vurdert som stoff de har problemer med å kunne presentere og demonstrere. Ikke bare i sosialkontor-tjenestene er disse to innsatsområdene svakest ivaretatt, også selve kurset er svakest her. ”Case Kari” ble vurdert som et stjerneeksempel, mens virkeligheten er vanskeligere med umotiverte og ressurssvake deltakere.
I opplæringspiloten var det mange tilbakemeldinger fra kursdeltakerne som stemmer med kursutviklernes antagelser. Kursdeltakerne gir generelt meget gode tilbakemeldinger på kurset. På en skala fra 1-59, se vedlegg 3, gir kursdeltakerne nesten alltid en score på over 4 (fornøyd eller svært fornøyd).10 Kursdeltakerne mener som kursutviklerne at kurset er relevant for praktisk KVP-arbeid. De sier også, i likhet med kursutviklerne, at ”problem- og løsningstreet” er nyttige hjelpemidler i for eksempel ansvarsgrupper og overraskende lett å bruke i øvelsene. Samtidig er kursdeltakerne klart mer fornøyd med første samling
9 1 svært misfornøyd/uenig, 2 misfornøyd/uenig, 3 både og, 4 fornøyd/enig, 5 svært fornøyd/enig
10 Hva det konkret betyr at kursdeltakerne svarer at de er fornøyd/svært fornøyd kan diskuteres, for vi vet ikke hva de sammenligner med når de svarer. Er det andre kurs, så kan jo de kursene bli lavt vurdert generelt og da vil det være lettere å gi god vurdering til dette kurset. Men dette er ikke mer problematisk for dette spørreskjemaet enn andre skjema, det er et generelt tolkningsproblem for alle spørreskjema.
50 enn med andre og tredje samling. Vi får altså en bekreftelse på kursutviklernes frykt for at kursopplegget for SI og FKP er svakere enn for innsatsområdet ”Møte med bruker”. Også nå trekkes det frem at det er behov for å øve mer, og problemer med å få gjort
hjemmeoppgavene viser seg å slå til. Både manglende tid, måltallskrav, opplæring i nye IT-systemer og regelverk og mye sykefravær på kontorene blir oppgitt som barrierer mot å lykkes med HPMT. Kursdeltakerne bekrefter også kursdeltakernes uro over at eksemplene for øvingsoppgavene er for enkle, at de fleste situasjonene er vanskeligere å jobbe med og at det derfor ikke blir helt realistisk.
Et nytt moment som kursdeltakerne trekker frem er at de mener det er en god veksling mellom undervisning og øvelsesoppgaver. Kursdeltakerne bekrefter ikke kursutviklernes frykt for hvordan de 10 prinsippene og helhetsmodellen ble mottatt. Tvert imot mente kursdeltakerne at de 10 prinsippene og helhetsmodellen fungerte veldig bra ved å klargjøre godt hvorfor og hvordan systemorientert innsats og dokumentasjonsarbeidet kan og bør gjøres. Samtidig ser de at det er utfordringer med å anvende dette inn i det praktiske arbeidet. Et annet nytt moment som kom frem var en god respons på at
dokumentasjonsarbeidet må få tak i et eventuelt skille mellom hva bruker sier og hva veileder sier, for å kunne dokumentere om og på hvilken måte KVP er et brukerstyrt tiltak.
I tillegg nevnes det at brukermedvirkning i praksis blir vanskelig når noen brukere får velge mellom bare to tiltak.
I de semistrukturerte personlige intervjuene med kursdeltakerne kom det fram færre tema, noe som trolig skyldes at vi bare intervjuet åtte personer. Igjen ble helhetsmodellen og de 10 prinsippene sett på som svært viktige. Prinsippene ble ansett som lettest å ta i bruk. Også nå ble mer tid til trening på verktøyene vurdert som viktig. Her skiller
imidlertid de intervjuede seg fra hverandre når det gjelder om det er viktigst å kunne velge mellom mange verktøy eller om det er viktigst å gå i dybden på noen verktøy. Igjen var det flere som sa at SI og metodikken for AI var vanskelig eller unaturlig for dem.
Innsatsområdet FKP fikk delte tilbakemeldinger, der en mente at trening på
arbeidsevnevurderingene var veldig lærerikt, mens en annen mente at denne treningen var for lite forberedt og gjennomtenkt. Det nye i intervjuene er knyttet til at de har hatt litt mer tid til å kunne bruke HPMT i praksis. Her sier de fleste at det er vanskelig, en sier at det kreves press for at vi skal bruke det, ellers er det fort gjort ”å gli tilbake til sånn som vi alltid har gjort det”. På spørsmål fra oss om de mener at HPMT burde bli en felles basis for
51 alle som jobber med KVP, så svarte noen at det ville lette arbeidet, særlig hvis det ble felles for hele Nav-arbeidet. Andre mente at det vil bli problematisk å kreve at alle skal gjennomføre slik opplæring.
3.2 OPPSUMMERING
Avslutningsvis er det viktig å poengtere at i denne opplæringspiloten har veiledere fra alle de 19 fylkene i Norge deltatt, noe som er en fordel med tanke på å generalisere resultatene.
I tillegg har vi brukt ulike metoder på ulike tidspunkt og funnet sammenfallende resultater, noe som styrker resultatenes troverdighet. Resultatene viser at kursdeltakerne er i det store og hele godt eller svært godt fornøyd med kurset. Det kommer klart frem, på tvers av tidspunkt, metoder og aktør-roller, at helhetsmodellen, de 10 prinsippene og de enklere delene av MI får en god eller svært god vurdering med hensyn til å være viktige, nyttige og relevante for praktisk arbeid i kvalifiseringsprogrammet. Utfordringene har vært å få gjort hjemmeoppgavene, øve nok på sentrale verktøy, ta i bruk en del av verktøyene i praksis og å sikre forankring i lokalt Nav-kontor. Dette er viktige utfordringer som også blir jobbet med i den videre implementeringen av HPMT.
I følge flere av våre informanter så er mange (men langt fra alle) Nav-kontor klare for en utprøving av HPMT i KVP. En implementering av HPMT i alle Nav-kontor ser de først for seg om noen år. Først da er hele Nav klar for å takle de seks fasene i HPMT, som er å ta imot bestillinger, kartlegge brukerne, lage planer, gjennomføre og evaluere i forhold til de tre innsatsområdene ”Møte med bruker, Systemorientert innsats og Dokumentasjon av arbeidet. HPMT kan, stadig i følge våre informanter, allerede nå testes ut i de kontorene som er kommet lengst i å implementere de organisatoriske sidene ved Nav-reformen. Slik vil det være mulig, kanskje om tre år, å ha kunnskap basert på både effekt- og prosess-data om, hva, hvordan og hvorfor HPMT er bra eller ikke for KVP (og kanskje for hele Nav).
Hvis HPMT blir implementert i større skala, vil videre forskning om HPMTs effekter kreve mer robuste forskningsmetoder enn de vi har brukt her. Våre data i denne evaluering må mer vurderes som (noen) KVP-veilederes synspunkter på og holdninger til HPMT.
Samtidig er det slik at resultater fra ulike metoder, på ulike tidspunkt, overfor ulike aktører, klart hevder at helhetsmodellen, de 10 prinsippene og MI fungerer godt eller meget godt.
52 Hva, for hvem, på hvilken måte og for hvilke utfallsmål de fungerer godt, krever andre metoder. Opplæringspiloten har slik sett vært nyttig fordi den viser at sentrale deler av HPMT fungerer godt og meget godt, samtidig som behovet for justeringer er kartlagt. På bakgrunn av datainnsamlingens resultater virker det som om MI bør bli mer omfattende og inkludere mer konkret arbeid med endringsfokus basert på ambivalens, at SI og
gjennomgangen av kognitiv metodikk, ”interaksjonisme” og ”pragmatisk” bør enten konkretiseres bedre eller reduseres for å gi mer rom for MI. Forskning på MI viser at opplæring med påfølgende coaching, oppfølging og feedback i reelle praksissituasjoner gir større effekt enn kun opplæring alene (W. Miller and Mount 2001). Ved opplæring over tid og tilbakemelding på spesifikke MI-ferdigheter, øker ferdighetene og kompetansenivået betraktelig (W. Miller and Mount 2001; Prescott et al. 2002). Videre bør
dokumentasjonsarbeidet forbedres med tanke på individuell plan. Hvis effekt på konkrete utfallsmål ønskes, så er det behov for en undersøkelse som prosess- og effektevaluerer HPMT.
53
Litteratur
Arbeids- og velferdsdirektorated (2009), 'Metodehefte. Oppfølging av brukere i
Kvalifiseringsprogrammet. ', Helhetlig, prinsippstyrt, metodisk tilnærming (HPMT) (Oslo: Arbeids- og velferdsdirektoratet).
Arkowitz, Hal and Miller, William R. (2008), 'Learning, Applying, and Extending Motivational Interviewing', in Hal Arrkowitz, et al. (eds.), Motivational
Interviewing in the Treatment of Psychological Problems (Guilford Publications).
Arrkowitz, Hal and Miller, William R. (2008), 'Learning, Applying, and Extending Motivational Interviewing', in Hal Arrkowitz, et al. (eds.), Motivational
Interviewing in the Treatment of Psychological Problems (Guilford Publications).
Barth, Tom, Børtveit, Tore, and Prescott, Peter (2001), Endringsfokusert rådgivning (Oslo:
Gyldendal akademisk) 288 s.
Boyd, Neil M. and Bright, David S. (2007), 'Appreciative inquiry as a mode of action research for community psychology', Journal of Community Psychology, 35 (8), 1019-36.
Duncan, Barry, Miller, Scott D., and Sparks, Jacqueline (2007), 'Common Factors and the Uncommon Heroism of Youth', Psychotheapy in Australia, 13 (2), 10.
Fixen Dean L, et al. (2005), 'Implementation Research: A Synthesis of the Literature.', (Tampa, Florida: University of South Florida).
Gromoske, Andrea (2009), 'Barriers and Facilitators of Transferring Research to Practice:
An Exploratory Case Study of Motivational Interviewing', Journal of Social Work Practice in the Addictions, 9 (2), 145-62.
Hansen, Helle C., Innvær, Simon, and Malmberg-Heimonen, Ira (2010), 'Helhetlig oppfølging av brukere med behov for tettere oppfølging i
Kvalifiseringsprogrammet. Delrapport om pilotopplæring', (Oslo: Høgskolen i Oslo), 43.
Hauger, Bjørn, Højland, Thomas Gedde, and Kongsbak, Henrik (2008), Organisasjoner som begeistrer: Appreciative inquiry (Oslo: Kommuneforl.) 238 s.
Hernes, Thorgeir, Heum, Ingar, and Haavorsen, Paal (2010), Arbeidsinkludering. Om det nye politikk- og praksisfeltet i velferds-Norge. (Oslo: Gyldendal Akademisk).
Holte, Hilde H., Gjerberg, E., and Johansen, M (2010), 'Effekt av
organisasjonsutviklingsverktøyet "Apprecitive Inquiry". ', (Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).
Integrerings- og mangfoldsdirektoratet (2009), 'Resultater for Ny sjanse 2008. IMDi-rapport 5-2009', (Oslo: Integrerings- og mangfoldsdirektoratet).
Jensen, Hanne Cecilie, Nilsen, Ann Christin (2009), 'Evaluering av
prosessveilederopplæring i NAV. Opplæring gitt i forbindelse med implementering av kvalifiseringsprogrammet ved NAV-kontorene', (Kristiansand: Agderforskning), 50.
Johannessen, A . and Lødemel, I. ( 2005), ' Tiltaksforskøket: nytter det?', (Oslo: Høgskolen i Oslo).
Legard, S., Schafft, A., Spjelkavik, Ø. (2009), 'Evaluering av kvalifiseringsprogrammet, Underveisrapport', (Oslo: AFI - Arbeidsforskningsinstituttet - WRI - Work research institute), 107.
Littell, J. H. and Girvin, H. (2002), 'Stages of change - A critique', Behavior Modification, 26 (2), 223-73.
Malmberg-Heimonen, I., Ohls, C., Rugkåsa, M. (2009), 'Å se hele personen. Del II Veilder: "De gode grepene"', (Oslo: Høgskolen i Oslo/Integrerings- og mangfoldsdirektoratet), 35.
.
54 Miller, William R. and Rollnick, Stephen (2002), Motivational interviewing: preparing
people for change (New York: Guilford) XX, 428 s.
Miller, WR and Mount, KA (2001), 'A small study of training in Motivational Interviewing: Does one workshop change clinician and client behaviour? ', Bahavior and Cognitive Psychotherapy, 29.
Møller, Geir (2007), 'Evaluering av Samordningsforsøket: Effekt- og strømningsanalyse', (Bø: Telemarksforskning - Bø).
Ohls, Carolina, et al. (2009), ' Å se hele personen. En studie om årsaker til frafall og gode grep for å forhindre frafall i Ny sjanse-prosjektene.', HiO-rapport (Oslo: Høgskolen i Oslo.).
Ot. Prp. nr. 70 (2006-2007), 'Om lov om endringer i sosialtjenesteloven og i enkelte andre lover', in Arbeids- og inkluderingsdepartementet (ed.), (Oslo: Arbeids- og
inkluderingsdepartementet).
Prescott, P., Opheim, A, and Børtveit, T (2002), 'Effekten av kurs og opplæring i rådgivningsferdigheter', Tidsskrift for norsk psykologforening, 39.
Prop. 1 S (2009-2010) (2009), 'Proposisjon til Stortinget (forslag til stortingsvedtak)for budsjettåret 2010', (Arbeids- og inkluderingsdepartementet).
Rambøll Management (2007), 'Evaluering av arbeid med implementering av et nasjonalt kartleggingsverktøy (KIS). Sluttrapport', (Oslo).
--- (2008), 'Evaluering av programmet Tettere individuell oppfølging. Sluttrapport.', (Oslo:
Arbeids- og velferdsdirektoratet).
Reed, Jan, et al. (2002), 'Going home from hospital. an appreciative inquiry study', Health
& Social Care in the Community, 10 (1), 36-45.
Riksrevisjonen (2009), 'Riksrevisjonens rapport om revisjonen av Arbeids- og velferdsetaten for
budsjettåret 2008', (Riksrevisjonen).
Smedslund, Geir, et al. (2009), 'Motivational interviewing for substance abuse (Protocol). ', (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Sosial- og helsedirektoratet (2005), -og bedre skal det bli!: nasjonal strategi for
kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten (2005-2015) : til deg som leder og utøver (Oslo: Sosial- og helsedirektoratet) 49 s.
St.prp. nr. 1 2008-2009, vedlegg (2008-2009), 'Handlingsplan mot fattigdom - Status 2008 og styrket innsats i 2009 - vedlegg til St.prp. nr. 1 2008-2009', in Arbeids- og inkluderingsdepartementet (ed.), (Oslo: Arbeids- og inkluderingsdepartementet).
St.prp. nr. 1 (2006-2007) - statsbudsjettet 2007, vedlegg (2006), 'Handlingsplan mot fattigdom: vedlegg til St.prp. nr. 1 (2006-2007)', ([Oslo]: Arbeids- og
inkluderingsdepartementet), 24.
Van der Wel, K., et al. (2006), 'Funksjonsevne blant langtidsmottakere av sosialhjelp', (Oslo: Høgskolen i Oslo).
Wahab, Stephanie (2005), 'Motivational Interviewing and Social Work Practice', Journal of Social Work, 5 (1), 45-60.
Wampold, Bruce E. (2001), The great psychotherapy debate. Models, methods and findings (London: Lawrence Erlbaum associates).
55
5 VEDLEGG
VEDLEGG 1a. Informasjon om deltakelse i telefon-intervju Oslo, 19.12.2009 Vi viser til informasjon om Arbeids- og velferdsdirektoratets fagutviklingsprogram HPMT, der det ble opplyst at vi skal evaluere kurset og gjerne vil telefonintervjue noen av dere som deltok. Du er en av dem vi gjerne vil intervjue.
Tilbakemeldinger fra dere som deltok på kurset er avgjørende for at opplæringen skal kunne videreutvikles til beste for nye deltakere.
Opplæring i HPMT har blitt gjennomført som et prøveprosjekt høsten 2009 med omkring 65 deltakere fra 32 Nav-kontor og fengselsprosjektet, fordelt på fire regioner. Det har vært fire samlinger med til sammen ni dagers opplæring i HPMT.
Hensikten med å evaluere prøveprosjektet i HPMT er å undersøke hvorvidt og på hvilken måte dere som veiledere har hatt utbytte av opplæringen, om det er
forbedringspotensialer for opplegget, både når det gjelder innhold og form, samt relevans for praktisk KVP-arbeid. Det er fint hvis du tenker gjennom hva du mener om opplæringen og relevansen for din praksis som veileder i KVP i forkant av intervjuet. I tillegg til
intervjuer med 6 kursdeltakere fordelt på de fire regionene, vil vi også bruke materiale fra spørreskjemaene som alle kursdeltakerne har besvart etter hver kursdag, samt
observasjoner som vi som forskere har gjort gjennom deltakelse på de fire opplæringssamlingene i Oslo høsten 2009.
Intervjuene gjennomføres individuelt som telefonintervjuer. De vil bli tatt opp på lydbånd, og er beregnet til å ta ca 1 time. Intervjuene vil bli anonymisert slik at det du sier ikke kan tilbakeføres til deg. Vedlagt er også et samtykkeskjema som vi ønsker at du fyller ut og returnerer til oss før intervjuet.
Det er frivillig å delta, og du kan på hvilket som helst tidspunkt trekke deg uten å måtte begrunne det nærmere. Det er kun forskerne i prosjektet som vil ha tilgang til
intervjuene. Det vil bli utarbeidet en rapport hvor resultatene av studiene vil bli formidlet. All publisering vil bli gjort uten at de intervjuede kan gjenkjennes.
Ansvarlig for prosjektet ved Høgskolen i Oslo er førsteamanuensis, dr.polit.
Simon Innvær (simon.innvar@sam.hio.no, telefon 22 45 3635 og førsteamanuensis, dr.polit. Ira Malmberg-Heimonen (ira.malmberg-heimonen@sam.hio.no, telefon 22 45 36 46). Helle Cathrine Hansen jobber i prosjektet som vitenskapelig assistent (Helle-Cathrine.Hansen@sam.hio.no,telefon 932 00 365). Dersom du ønsker mer informasjon om prosjektet og/eller hva det innebærer å delta, kan du kontakte Simon Innvær eller Helle Cathrine Hansen. Det er vi som kommer til å utføre intervjuene.
Med vennlig hilsen
Simon Innvær, prosjektleder Helle Cathrine Hansen, vitenskapelig assistent Vedlegg:
- Samtykkeskjema – vennligst returner skjemaet i underskrevet stand til: Høgskolen i Oslo Avdeling for samfunnsfag v/ Helle Cathrine Hansen, Postboks 4 St. Olavs plass 0130 Oslo
56 VEDLEGG 1b: Samtykkeerklæring