U.S. nuclear weapons policy and its impact on the NPT

diagnóstico.

Não foi detectada associação significativa do desfecho óbito em função do gênero, etnia, modo de transmissão, controle ambulatorial, terapia anti-retroviral e tempo de diagnóstico. (Tabela 27)

A@

TABELA 27:

Distribuição do desfecho em função do sexo, cor, modo de transmissão, controle ambulatorial, terapia anti-retroviral e tempo de diagnóstico.

Óbito Sim Total Variável Categoria N % N % Valor p Feminino 2 4,2% 48 100,0% Masculino 7 10,0% 70 100,0% Gênero Total 9 7,6% 118 100,0% 0,307 Branca 1 3,4% 29 100,0% Negra 2 5,6% 36 100,0% Parda 2 9,5% 21 100,0% Etnia Total 5 5,8% 86 100,0% 0,721 Heterossexual 1 4,5% 22 100,0% Homossexual 0 0,0% 2 100,0% Sanguínea 1 12,5% 8 100,0% Vertical 0 0,0% 2 100,0% Modo de transmissão Total 2 5,9% 34 100,0% 0,588 Adequado 3 4,6% 65 100,0% Não Adequado 4 11,4% 35 100,0% Controle Ambulatorial Total 7 7,0% 100 100,0% 0,236 Não 3 7,3% 41 100,0% Sim 4 6,0% 67 100,0% Terapia Anti-retroviral Total 7 6,5% 108 100,0% 1,000 0 - 5 anos 3 5,9% 51 100,0% 5 - 10 anos 3 13,0% 23 100,0% > 10 anos 1 4,2% 24 100,0% Tempo de diagnóstico Total 7 7,1% 98 100,0% 0,507

AA

7 DISCUSSÃO

O motivo que leva o paciente portador do VIH ou SIDA à internação hospitalar tem mudado desde a introdução da HAART, de forma dinâmica [4, 31, 32, 33]. Esta variação relaciona-se diretamente com o sistema de saúde adotado em cada localidade brasileira, o que torna cada região um sítio único, com suas particularidades e necessidades específicas.

Este trabalho evidenciou que no Pronto Atendimento do Hospital das Clínicas da UFMG, Centro de Referência para emergências clínicas da região metropolitana de Belo Horizonte, a relação masculino:feminino entre os pacientes admitidos foi de 1,35:1, revelando tendência de equivalência entre os dois gêneros, desde a prevalência inicial expressiva do sexo masculino, revelando o seu caráter de feminização [19, 50]. A idade média dos pacientes admitidos no Pronto Atendimento foi de 39,4 anos, coincidentes com os dados apresentados pelo último boletim epidemiológico, que revelou maior prevalência na faixa etária da SIDA entre 20 e 49 anos. Os negros com 27,3% constituíram-se na etnia mais prevalente.

A forma de transmissão do VIH não foi determinada na maioria dos pacientes (74,7%), entretanto, entre os que relataram como se infectaram, prevaleceu a transmissão sexual (80%), especialmente, a heterossexual (71%). A transmissão homossexual e a vertical ocorreram como causa provável de contágio em dois e em um paciente, respectivamente. Estes dados podem ajudar a entender a tendência de redução da participação na epidemia pelo VIH no Brasil da transmissão pelas vias homossexual e vertical, desde a introdução de controles estritos de doadores, de medidas de profilaxia em pessoas de risco, e seguimento rigoroso em grávidas com a administração, quando necessária, de profilaxia anti-retroviral [13].

O tempo de diagnóstico de portador de VIH ou SIDA, antes da admissão hospitalar, nos pacientes que procuraram o Pronto Atendimento do Hospital das Clínicas da UFMG foi entre zero e cinco, entre cinco a 10, e mais de 10 anos, em, 40, 22,2, e em 19,2% dos pacientes, respectivamente. Estes dados apontam para um número elevado de pacientes (42%) com maior tempo de diagnóstico, caracterizando a cronicidade da evolução da doença, que parece relacionado, especialmente, ao papel da terapia anti-retroviral, da profilaxia de infecções oportunistas, da redução da mortalidade e aumento da sobrevida [6, 7, 8, 20, 21]. Não foi encontrada, entretanto, diferença estatisticamente significativa entre o tempo de diagnóstico da doença e a evolução ao óbito.

A

É provável que a relação hospedeiro-agente-terapêutica decorra de variáveis interpenetrantes, múltiplas, que ultrapassem resistência natural, cepas, drogas. O papel dos antiretrovirais, provavelmente, é determinante de alguma homogeneidade destas relações que resultam em sobrevivência média comum a todos os pacientes, fato observado após a introdução da HAART [30, 31].

A maioria dos pacientes foi internada uma única vez no período estudado (85,9%), entretanto, 10, três, e um paciente, foram internados, duas, três, e quatro vezes, respectivamente. O diagnóstico recente da doença, entre 0 e 5 anos, foi anotado em sete dos 14 pacientes que tiveram mais de uma internação hospitalar. O único paciente internado quatro vezes no período do estudo tinha diagnóstico de portador de VIH há mais de 10 anos com acometimento renal (glomeruloesclerose segmentar e focal), cujo motivo de internação foi a descompensação de insuficiência cardíaca.

O objetivo do Pronto Atendimento é a recepção do paciente com necessidade urgente de identificação de alguma alteração fisiopatológica súbita, grave, com risco de provocar limitação funcional principal ou morte. O seu alcance inclui a tomada imediata de decisão clínico-terapêutica que impeça ou paralise a evolução de algum evento que coloque a vida em risco, incluindo o impedimento de seqüelas. O Pronto Atendimento encaminha o paciente para vários níveis de atenção à saúde, desde a própria casa, para a atenção ambulatorial ou internação hospitalar, incluindo a necessidade de técnicas especiais, como Centro Cirúrgico e CTI. O tempo médio de permanência no Pronto Atendimento foi de 4,6 dias. Esta média ultrapassa o tempo usualmente esperado para a observação em Sala de Emergência, que é de 24 ao máximo de 48 horas. Esta média evidencia a situação falimentar do sistema de urgência do SUS que não consegue resolver os vários níveis da atenção médica, transfere para a urgência a demanda por atenção à saúde como um todo e, não consegue providenciar, em tempo adequado, o atendimento correto e necessário. Em 36% dos casos aqui estudados a observação inicial no Pronto Atendimento foi seguida da necessidade de outro nível de atenção médica, representado por enfermaria de nível secundário ou terciário (CTI), ou para outra instituição de internação hospitalar em decorrência de ausência de disponibilidade de leitos hospitalares no Hospital das Clínicas. Estes dados apontam para a necessidade de redimensionamento da atenção hospitalar para os pacientes com SIDA, com expansão de leitos e adequação de condições de trabalho adequadas.

A atenção terciária à saúde caracterizada pela necessidade de assistência médica na Sala de Emergência do Pronto Atendimento foi necessária em 11% dos casos, dentre as 118 admissões. Em 3% dos casos foi necessária a ventilação mecânica.

AF

A contagem de linfócitos TCD4, nas vezes em que foi identificada, revelou que 28,8, 16,9, 8,5% dos pacientes a apresentava abaixo de 100, entre 101 e 200, e, entre 201 e 350 células/mm3, respectivamente. O estágio mais avançado da SIDA estava presente em 54,2% dos pacientes. A quimioprofilaxia regular foi anotada em 43% dos pacientes com linfócitos TCD4 inferiores a 200, e que perfaziam 48% dentre todos os pacientes. Estes dados revelam que, apesar do Brasil possuir um sistema altamente qualificado em todos os níveis da atenção à saúde para o paciente com SIDA, os pacientes possuem baixa aderência terapêutica, o que coloca em risco toda a estratégia de controle da disseminação do VIH. Estes dados indicam a necessidade de conscientização sobre a relação entre saúde-doença, reforça a importância e o valor da educação para a saúde. O papel do esclarecimento e o entendimento pleno sobre todos os aspectos que envolvem o VIH e a SIDA requer o envolvimento de médicos, educadores, equipe multiprofissional de saúde e da comunidade. Em trabalho realizado em Belo Horizonte em 2005, observou-se uma taxa de não-aderência de 36,9% o que revela semelhança com a população aqui estudada. A principal causa de falência terapêutica associa-se com a não-aderência ao tratamento, e aos vários fatores, como complexidade dos esquemas, uso de drogas injetáveis, efeitos adversos da medicação [25]. Em estudo recentemente realizado, observou-se aumento na taxa de interrupção da terapia anti-retroviral quando os pacientes eram submetidos exclusivamente a acompanhamento ambulatorial, em comparação ao acompanhamento domiciliar, porém sem diferença estatisticamente significativa [51].

O óbito foi constatado em nove pacientes durante a internação, quatro no Pronto Atendimento e cinco após a internação hospitalar, o que representa mortalidade de 7,6%. A contagem de linfócitos era inferior a 100, e entre 350 e 500 células/mm3 em cinco e em um paciente, respectivamente, perfazendo relação de 5:1, entretanto, sem diferença estatisticamente significativa (p = 0,294). Não foi possível obter estas informações em três pacientes. É provável que em casuística maior a tendência de óbito se relacionar com linfócitos TCD4 abaixo de 100 se torne mais explícita.

A demanda de internação no Pronto Atendimento do Hospital das Clínicas da UFMG para os portadores do VIH ou SIDA situou em 2,8% de todas as admissões. A maioria dos pacientes admitidos apresentava contagem de linfócitos T CD4 inferior a 350 células/mm3, sinalizando que a internação hospitalar é necessidade predominantemente relacionada com a doença mais avançada.

A3

A queixa principal que levou os pacientes a procurarem o Pronto Atendimento do Hospital das Clínicas foi o aumento da temperatura corpórea (46,6%), seguida pela diarréia (30,5%), tosse (28,8%) e dispnéia (21,2%), cefaléia (10,6%), náuseas (10,6%), e vômitos (10,6%). O aparelho respiratório foi o mais acometido, seguido pelo gastrintestinal e neurológico. Não houve diferença estatisticamente significativa entre o sistema acometido e o desfecho óbito. Estes dados são coincidentes com trabalhos realizados previamente em Belo Horizonte e em outras cidades brasileiras, tendo as infecções oportunistas como as principais responsáveis pela necessidade de internação hospitalar [19, 50].

Os diagnósticos mais freqüentemente realizados das doenças oportunísticas foram de pneumocistose (17,8%), pneumonia comunitária (16,9%), síndrome diarréica (16,1%), e candidiase oral (10,2%). Dados apresentados por estudo conduzido no Hospital das Clínicas da UFMG em 2000 revelaram que a candidiase era o diagnóstico mais freqüente, seguido por tuberculose, e pneumocistose [50]. Os dados aqui apresentados revelam que entre 2007 e 2000 houve importância crescente da pneumonia comunitária e redução da tuberculose como responsáveis pela necessidade de tratamento hospitalar da SIDA.

A2

8 CONCLUSÕES

Os pacientes portadores do VIH ou da SIDA que procuraram o Pronto Atendimento do Hospital das Clínicas da UFMG, que é referência para cerca de cinco milhões de pessoas, apresentaram idade média de 39,4 anos (DP ± 9,1 anos) com valor mínimo de 18 e máximo de 63 anos; eram em 57,6% do sexo masculino; 50% solteiros; 27% de etnia negra, e procedência em sua maioria de Belo Horizonte.

A forma de infecção mais freqüente foi a sexual, sendo a forma mais prevalente a contaminação heterossexual correspondendo a 18,2% dos casos.

O tempo entre o diagnóstico de infecção pelo VIH ou SIDA e a internação no Pronto Atendimento do Hospital das Clínicas da UFMG mais freqüentemente encontrado foi entre 0 e 5 anos em 40,4% dos casos.

A sintomatologia encontrada em ordem decrescente de freqüência foi o aumento da temperatura corpórea (46%), diarréia (30,5%), tosse (28,8%), dispnéia (21,2%) e cefaléia (13,6%). Os principais sistemas acometidos foram o respiratório, o gastrintestinal, e o neurológico, entretanto, sem diferença estatisticamente significativa em relação ao óbito. Os diagnósticos mais freqüentemente realizados foram: pneumocistose, pneumonia comunitária e síndrome diarréica.

A demanda de internações no Pronto Atendimento do Hospital das Clínicas da UFMG para os pacientes portadores do VIH ou da SIDA representou 2,8% do total das admissões. O tempo médio de internação no Pronto Atendimento do Hospital das Clínicas foi de 4,6 dias. Não houve diferença estatisticamente significativa entre o tempo de internação e o óbito.

O uso de medicação anti-retroviral foi anotada em 56,8% dos pacientes.

A contagem de linfócitos T CD4 inferior a 350 células/mm3 estava presente em cerca de 55% dos pacientes. A quimioprofilaxia estava sendo realizada em 27,9% dos pacientes, sendo que em 45,7% deles apresentavam contagem de linfócitos T CD4 inferior a 200. Não foi observada diferença significativa entre o número de linfócitos T CD4 e o uso de quimioprofilaxia em relação ao desfecho óbito.

A mortalidade foi de 7,6% durante a internação no Hospital das Clínicas, sem diferença entre o tempo de internação e o óbito.

AK

9 PERSPECTIVAS

Este estudo apresenta várias possibilidades de continuidade. A importância da transmissão sexual aponta para o valor que a educação para a saúde pode esclarecer, impedir que a ignorância impulsione para os riscos de contaminação, em especial, quanto aos adolescentes e adultos jovens. Reforça a necessidade de entender as questões antropológicas sobre a relação entre a sexualidade e doença sexualmente transmissível.

Outro fato significativo observado foi o marcante aumento da freqüência de acometimento da SIDA em mulheres. Este fato determina interesse em ações específicas para o entendimento deste fenômeno neste grupo de pacientes.

A adesão à terapia anti-retroviral é fundamental para aumentar a sobrevida e reduzir o número de internações hospitalares pelas doenças relacionadas ao VIH ou SIDA. O entendimento do comportamento humano em relação à terapêutica e à profilaxia adequadas contra infecções oportunistas, provavelmente, permitirá reduzir os gasto com as internações hospitalares em pacientes com SIDA.

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REFERÊNCIAS

1. MORRIS, Alison; HUANG, Laurence - Intensive Care of Patients With HIV Infection. HAART Warming Improvement but Beware of Future HAART (and Heart) Attacks. Chest 2004, 125:1602-1604.)

2. MERSON, Michael H. Global Perspectives on Human Immunodeficiency Virus Infection and Acquired Immunodeficiency Syndrome, in Mandell, Bennett, &Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed, capítulo 113.

3. HIV Medicine 2005. Disponível em HIVMedicine2005.com. Acesso em 21 de março de 2007.

4. PHILLIPS Peter. AIDS in the Intensive Care Unit in Principles of Critical Care, third edition, capítulo 48, pág 771-799.

5. ABERG, Judith A; et al. Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus: Recommendations of the HIV Medicine

Association of the Infectious Diseases Society of America. Primary Care Guidelines for HIV. CID 2004:39 (1 September).

6. KAPLAN JE; et al. Epidemiology of human immunodeficiency virus-associated opportunistic infections in the United States in the Era of highly active antiretroviral. Therapy.Clin Infect Dis. 2000 Apr; 30 Suppl 1: S5-14.

7. BETZ ME; et al. HIV Research Network. Patterns of diagnoses in hospital admissions in a multistate cohort of HIV- positive adults in 2001. Med Care 2005 Sep; 43 (9 Suppl): III3- I4.

8. DAVARO, Raul; THIRUMALAI Annetha. Life-Threatening Complications of HIV infections. Journal of Intensive Care Medicine 2007 Mar-Apr;22(2):73-81.

9. HUANG, Laurence; et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. New Engl J Med 355;2, July 13, 2006.

10. ROSEN, Mark J.; NARASIMHAN, M. Critical care of immunocompromised patients: Human immunodeficiency virus. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.).

11. ARIAS MIRANDA, IM, et.al. Morbilidad hospitalaria en pacientes con infección por VIH. An. Med. Interna (Madrid)Vol. 23, N.º 11, pp. 519-524, 2006.

12. Global Summary of HIV/AIDS Epidemic – December 2007. Disponível em: www.unaids.org. Acesso em 22 de janeiro de 2008.

13. Ministério da Saúde, Brasil. Boletim epidemiológico AIDS. 2006. Disponível em <http://www.aids.gov.br/final/dados/bol_aids1.htm>. Acesso em: 30 out. 2007.

14. BRAGA, Patrícia Emilia; ALVES, Maria Regina; SEGURADO, Cardoso Aluisio Cotrim. Diferenças de gênero ao acolhimento de pessoas vivendo com HIV em serviço

>

universitário de referência de São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(11):2653-2662, nov, 2007.

15. FONSECA, Maria Goretti P.; BASTOS, Francisco I. Vinte e cinco anos da epidemia de AIDS no Brasil: principais achados epidemiológicos, 1980-2005. Cad. Saúde Pública, 2007, vol.23 supl.3, p.S333-S343. ISSN 0102-311X.

16. Secretaria de estado de saúde de Minas Gerais. Disponível em

http://www.saude.mg.gov.br:8180/saude/index.jsp. Acesso em 21 de março 2006.

17. Secretaria Municipal de Belo Horizonte. Disponível em: <http://portal2.pbh.gov.br/ pbh/srv ConteudoArq/aidsbh2004.pdf?id_conteudo=8364&id_nivel1=-1>. Acesso em: 30 out. 2007.

18. GALVÃO, Jane. Access to antiretroviral drugs in Brazil. Lancet, 2002, 360: 1862-65.

19. DOURADO, Inês et al. AIDS epidemic trends after the introduction of antiretroviral therapy in Brazil. Rev Saúde Pública 2006;40(Supl):9-17.

20. TEIXEIRA, Paulo R.; VITÓRIA, Marco Antônio; BARCAROLO, Jhoney. Antiretroviral treatment in resource-poor settings: the Brazilian experience. AIDS 2004, 18 (suppl 3): S5- S7.

21. MARINS, Jose Ricardo P.; et al. Dramatic improvement in survival among adult Brazilian AIDS patients. AIDS 2003, 17:1675–1682.

22. PORTELA, Margareth Crisóstomo; LOTROWSKA, Michel. Assistência aos pacientes com HIV/Aids no Brasil. Rev Saúde Pública 2006;40(Supl):70-9.

23. NEMES, Maria I.B, CARVALHO, H.B, SOUZA, F.M. Antiretroviral therapy adherence in Brazil. AIDS 2004, 18 (suppl 3):S15–S20.

24. LIGNANI, Luiz Júnior; GRECO, Dirceu Bartolomeu; CARNEIRO, Mariangela.

Avaliação da aderência aos anti-retrovirais em pacientes com infecção pelo HIV/Aids. Rev Saúde Pública 2001;35(6):495-501.

25. BONOLO, P.F et al. Non-adherence among patients initiating antiretroviral therapy: a challenge for health professionals in Brazil. AIDS 2005, 19 (suppl 4):S5–S13.

26. Programa Brasileiro de AIDS. Disponível em http://www.aids.gov.br. Acesso em 30 de outubro de 2007.

27. PALACIOS, R. et al. Effect of antiretroviral therapy on admissions of HIV-infected patients to an intensive care unit. HIV Medicine (2006), 7, 193–196.

28. HACKER Mariana A. et.al. Highly active antiretroviral therapy in Brazil: The challenge of universal Access in a context of social inequality. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 16(2), 2004.

29. PAUL, Simon; et al. The impact of potent antiretroviral therapy on the characteristics of hospitalized patients with HIV infection. AIDS 1999, 13:415–418.

30. PALELLA, FJ Jr; DELANEY, KM; MOORMAN, AC, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency vírus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338: 853–860.

31. MORRIS, Alison; CREASMAN, Jennifer; TURNER, Joan, et al. Intensive Care of Human Immunodeficiency Virus- infected Patients during the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 166.pp. 262-267, (2002).

32. NARASIMHAN, Mangala; et al. Intensive Care in Patients With HIV Infection in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy. Chest 2004; 125:1800-1804).

33. NUESCH, R; GEIGY, N; SCHAEDLER, E; et al. Effect of highly active antiretroviral therapy on hospitalization characteristics of HIV-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infected Dis 2002;21,684-687.

34. MOCROFT, A.; et al. Changes in hospital admissions across Europe: 1995–2003. Results from the EuroSIDA study. HIV Medicine (2004), 5, 437–447.

35. AFESSA, Bekele; GREEN, Bethany. Clinical Course, Prognostic Factors, and Outcome Prediction for HIV Patients in the ICU. The PIP (Pulmonary Complications, ICU Support, and Prognostic Factors in the Hospitalized Patients With HIV) Study. Chest 2000; 118: 138-145.

36. CASALINO, Enrique et al. Impact of HAART advent on admission patterns and survival in HIV-infected patients admitted to an intensive care unit. AIDS 2004, 18:1429–1433.

37. VINCENT B; et al. Characteristics and outcomes of HIV-infected patients in the ICU: impact of the highly active antiretroviral treatment era. Intensive Care Med (2004) 30:859– 866.DOI 10.1007/s00134-004-2158-z.

38. DICKSON, S.J. et al. Survival of HIV-infected patients in the intensive care unit in the era of highly active antiretroviral therapy. Thorax 2007;62;964-968.

39. DORE, Gregory J; et al. Impact of Highly Active Antiretroviral Therapy on Individual AIDS-Defining Illness Incidence and Survival in Australia. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2002,29:388–395.

40. TORRE, D; SPERANZA, F; MARTEGANI, R. Impact of highly active antiretroviral therapy on organ-specific manifestations of HIV-1 infection. HIV Medicine (2005), 6, 66– 78.

41. PULVIRENTI, J. et al. Hospitalized HIV-Infected Patients in the HAART Era: A View from the Inner City. AIDS PATIENT CARE and STDs. Volume 17, Number 11, 2003.

@

42. VIJAY Dharma Teja; TALASILA, Sudha; VEMU, Lakshmi. Causes and pattern of mortality in HIV-infected hospitalized patients in a tertiary care hospital: A fourteen year study. Indian J. Med. Sci. Vol 61, no 10, October 2007.

43. PEREZ, E; TOIBARO, JJ; LOSSO, MH. Motivos de internacion vinculados a la infeccion por HIV en la era pre y post-tratamiento antirretroviral de alta eficacia. MEDICINA

(Buenos Aires) 2005; 65: 482-488.

44. GEBO, Kelly A.; et al. Hospitalizations for Metabolic Conditions, Opportunistic

Infections, and Injection Drug Use Among HIV Patients. Trends Between 1996 and 2000 in 12 States. J Acquir Immune Defic Syndr _ Volume 40, Number 5, December 15 2005.

45. KRENTZ, H.B; DEAN S.; GILL, M.J. Longitudinal assessment (1995–2003) of

hospitalizations of HIV-infected patients within a geographical population in Canada. HIV Medicine (2006), 7, 457–466.

46. Sistema de Monitoramento de Indicadores do Programa Nacional de DST/Aids.

Disponível em http://sistemas.aids.gov.br/monitoraids2/. Acesso em 22 de janeiro de 2008.

47. RODRIGUES-Junior AL; CASTILHO, EA. A epidemia de AIDS no Brasil, 1991 – 2000: descrição espaço-temporal. Rev.da Soc. Bras.de Med.Trop 2004; 37: 312-7.

48. DE BRITO, A.M; DE CASTILHO, E.A; SZWARCWALD, C.L. Regional Patterns of the Temporal Evolution of the AIDS Epidemic in Brazil Following the Introduction of

Antiretroviral Therapy. BJID 2005; 9 (February).

49. GRUNER, Mônica Ferreira; SILVA, Rosemeri Maurici. Perfil Epidemiológico de

pacientes com HIV/AIDS em um hospital de referência: análise comparativa entre os anos de 1997 e 2001. Arquivos Catarinenses de Medicina 2005, 34 (3): 63-67, jul-set.

50. NOBRE, Vandack; BRAGA, Emanuella; RAYES, Abdunnabi et al. Infecções

oportunistas em pacientes com aids internados em um hospital universitário do sudeste do Brasil. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, mar./abr. 2003, vol.45, no.2, p.69-74. ISSN 0036- 4665.

51. PLÁ BENTO, Carlos Alessandro. Estudo do papel da intervenção de Serviço de Assistência Domiciliar para pacientes co-infectados por Vírus da Imunodeficiência Humana e Tuberculose recém desospitalizados de hospital referência em Belo Horizonte – MG sobre a interrupção das terapias anti-retroviral e Tuberculostática. UFMG. Dissertação de Mestrado. 2006.

52. MURPHY EL, COLLIER AC, KALISCH LA, et al. Highly active antiretroviral therapy decreases mortality morbidity in patients with advanced HIV disease. Ann Intern Med 2001; 135:17–26.

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