4. Russisk og sovjetisk politisk kultur
4.1 Tradisjonell russisk politisk kultur før 1917
A frequência do refluxo gastroesofágico (DRGE) e laringofaríngeo (RLF) tem aumentado nas últimas décadas e é agora uma das doenças crónicas mais comuns.Ao longo do tempo, a visão sobre a fisiopatologia do DRGE tem sido caracterizada por balanços, muitas vezes motivados por novas técnicas. Ainda hoje, a fisiopatologia da DRGE não é totalmente compreendida, mas agora é uma doença multifatorial. Entre os fatores que provaram estar envolvidos na provocação desta patologia são vários como o aumento do refluxo, a hérnia de hiato deslizante, a baixa pressão do esfíncter esofágico, o relaxamento do esfíncter, o bolsa de ácido, a obesidade.Quanto a outros factores que podem estar associados são o aumento da distensibilidade da junção esofagogástrica,o prolongamento da depuração esofágica e o atraso do esvaziamento gástrico. Além disso, vários mecanismos podem influenciar a percepção de sintomas de DRGE, como a acidez do refluxo,a sua extensão proximal, a presença de gás no refluxo,o refluxo duodenogastroesofágico,a contração muscular longitudinal,a integridade da mucosa esofágica e a sensibilização do sistema nervoso periférico e central. No entanto, há vários métodos para avaliaçao do refluxo, pois a sua etiologia também e variável. Mediante a presença de sintomas típicos, um diagnóstico presuntivo poderá ser realizado e iniciada empiricamente uma terapêutica com Inibidor de bomba de protões (IBP). A endoscopia digestiva alta deverá ser realizada na presença de sintomatologia de alarme ou para rastreio em doentes em risco de desenvolverem complicações. Os exames complementares para abordar o refluxo podem resumir- se em três grupos: demonstrar o possível refluxo usamos a Manometria do esfíncter esofágico inferior; para a avaliação da acção do refluxo pode usar-se o Teste de perfusão ácida (teste de Bernsteim) ,a Radiografia contrastada do esófago e a endoscopia digestiva alta, em que a visualização das lesões sugestivas se podem biópsiar; para a quantificação do refluxo,temos a opção da pHmetria e a Cintigrafia gastroesofágica.Quanto a phmetria ,existe actualmente a Impedanciometria
Maria Clara Capucho Página 131
multicanal com pHmetria (24h),que é um dos métodos mais útil, para demonstrar os eventos de refluxo(conteúdo ácido, não-ácido e fluido gasoso).
No entanto há uma ausência de consenso sobre a definição de pH anormal,devido a possível variação biológica entre indivíduos,tendo demonstrado que a sensibilidade da monitorização do pH hipofaríngeo é apenas 40%,assim os resultados de pHmetria mostraram ser um fraco indicador de severidade dos sinais e sintomas de RLF cujos resultados podem sugerir eventual RLF: quando o pH no sensor proximal (faringe) é < 4 durante ou imediatamente após exposição distal (esfíncter esofágico inferior, ou o possível diagnóstico de RLF quando o tempo total de exposição durante 24h > 1%. Apenas uma pequena proporção de doentes clinicamente diagnosticados com laringite de refluxo mostrou refluxo faríngeo.
Contudo esta abordagem pode ser uma mais valia para a avaliação prévia e bom prognóstico na cirurgia anti-refluxo. Na pHmetria esofágica com impedância ,podendo quantificá-lo e definir o tipo de refluxo, se é refluxo fracamente ácido-(ph 4-7);se é um refluxo ácido (ph < 4)ou se é um refluxo fracamente alcalino (ph ˃ 7). O exame é realizado através da colocação de uma sonda nasal, introduzida até à região de esfinctér esofágico inferior, contendo um electrodo posicionado 5 cm acima deste, com sensores medidores de Ph, durante 24 horas. Poderão ser colocados outros electodos de forma a obter um diagnóstico mais preciso (Behlau, 2005). Os episódios de refluxo são definidos pela queda do pH, (inferior a 4), ou seja, pela presença de refluxo ácido. Este exame monitoriza o doente e os eventos de refluxo, fornecendo informações importantes para o diagnóstico e caracterização do mesmo, verificando as ocorrências e a duração dos episódios (Behlau, 2005).
Os parâmetros medidos incluem (Índice de Demeester): a percentagem do tempo total com pH, o número total de episódios de refluxo, a duração do episódio mais longo e o número de episódios com duração superior a 5 minutos (Behlau, 2005). A percentagem de tempo total com pH inferior a 4 e o número de episódios com duração superior a 5 minutos são a medida mais eficaz na deteção da DRGE (Croce et al., 2001).
Maria Clara Capucho Página 132
A pHmetria foi considerada durante muitos anos como sendo o exame de eleição para o diagnóstico da DRGE uma vez que apresenta uma taxa de sensibilidade de 79- 96% e especificidade de 85-100% (Folck & Poh, 2010). Porém, vários estudos mostraram que até 25% dos pacientes com esofagite erosiva e 50% dos pacientes com DRNE apresentavam uma pHmetria normal (Folck & Poh 2010).Recentemente assume-se o eventual refuxo quando o pH no sensor proximal (faringe) é < 4 durante ou imediatamente após exposição distal (esfíncter esofágico inferior).
A pHmetria possuiu alguns inconvenientes, sendo eles: a possível falha do equipamento, a perda dos eventos de refluxo e estudos falsos negativos devido a limitações na dieta ou na actividade diária, resultante da baixa tolerabilidade da sonda nasal. A ausência de consenso sobre a definição de pH anormal – variação biológica entre indivíduos; a sensibilidade da monitorização do pH hipofaríngeo é apenas 40%,e os resultados de pHmetria mostraram ser um fraco indicador de severidade dos sinais e sintomas de RLF, assim só apenas uma pequena proporção de doentes clinicamente diagnosticados com laringite de refluxo mostrou refluxo faríngeo.
Na pHmetria com impedância, tem importância pois a dupla sonda ,monitoriza o esfíncter esofágico superior (EES) e inferior
(
EEI). Usa-se um cateter transnasal, 2,1mm para realizar um registo de 24h: a colocação de sensor proximal de pH a 5 cm acima do EEI e o sensor gástrico 10cm abaixo,ficando vários sensores de de impedância 3, 5, 7, 9, 15 e 17cm acima do EEI.podemos então obter os diferentes tipo de refluxo: refluxo fracamente ácido-(ph 4-7);refluxo ácido (ph < 4) ou refluxo fracamente alcalino (ph ˃ 7) .A Manometria de alta resolução 3 D,faz a avaliação funcional do esófago e do Esfinter esofágico ,sendo um teste no qual os sensores de pressão são posicionados ao longo do esófago para quantificar a contratilidade esofágica e identificar diferentes regiões funcionais (Water-perfused vs solid-state; usa-se a manometria convencional com 4 a 8 canais,mas a de alta resolução usa de 20 a 36 canais, podendo ou não associar- se ao eventual estudo simultâneo de impedância (trânsito completo do bolus).
Maria Clara Capucho Página 133
É importante a avaliação do Esfíncter esofágico superior ,avaliação que nos é dada, através da pressão esofágica superior;da pressão de repouso do EES e da coordenação do EES (dada pela amplitude de contracção faríngea pelo relaxamento do EES e pelo timing entre contracção faríngea e relaxamento do EES). É de considerar esta avaliação para a eficácia da cirurgia anti-refluxo, nos casos rebeldes ao tratamento anti-refluxo.
A impedâncimetria (é a medida da resistência eléctrica de um circuito ao fluxo de corrente alterna, de um segmento cilíndrico delimitado por dois eléctrodos adjacentes) cujos fundamentos se baseiam na variação da resistência (ohm) à passagem de corrente elétrica entre um par de aneis metálicos;na passagem de líquido mostrando queda de impedância;quando da deglutição que nos revela um movimento anterógrado; e no refluxo gastro-esofágico que é constatado por um movimento retrógrado.
Os estudos funcionais do esófago (phmetria/phmetria com impedância) são geralmente realizados mediante a necessidade de um diagnóstico definitivo de DRGE. Entre as principais indicações estão uma resposta incompleta/ausente aos IBP, previamente (ou posteriormente se sintomas mantidos) a cirurgia anti-refluxo gastroesofágico ou na presença de sintomatologia atípica. A avaliação do refluxo por phmetria com impedância durante 24h é atualmente considerado o exame gold- standard para a deteção de episódios de refluxo, permitindo adicionalmente o estabelecimento de correlação sintomática. Na presença de evidência de refluxo, particularmente esofagite de refluxo grau C ou D de Los Angeles, esófago de Barrett ou estenose péptica o exame deverá ser realizado sob terapêutica com IBP. Na ausência desta evidência, sintomas atípicos, previamente a cirurgia anti-refluxo ou sintomas recorrentes/persistentes após cirurgia anti-refluxo este deverá ser feito sem terapêutica com IBP.
Por fim, refluxo gastro-esofágico patológico é definido pela presença em endoscopia de esofagite de refluxo grau C ou D de Los Angeles, esófago de Barrett ou estenose péptica ou por um tempo de exposição ácida superior a 6% em 24h-phmetria esofágica com impedância.Ao contrário do que se observa na RGE, a resposta terapêutica com o IBP nos doentes com RLF é variável.
Maria Clara Capucho Página 134
A correlação entre a expressão de pepsina e os eventos de refluxo da impedância intraluminal de 24 horas de monitoração de impedância intraluminal (MII-pH), com a constatação da presença de pepsina foi associada ao refluxo do ácido laringofaríngeo vertical e total e avaliou-se a relação entre pepsina induzida por refluxo laringofaríngeo e carcinoma laríngeo (Tan et.al., 2106).
Contudo sempre que a qualidade vocal, não melhora e se observa queixas vocais e que são suspeitas de refluxo, é necessário recorrer a exames que o diagnostiquem e nos orientem na definição do seu tipo ácido ou não ácido, para orientarmos a terapeutica ou até recorrermos ao apoio da colaboração com outras especialidades nomeadamente a especialidade de gastroenterologia e endocrinologia com apoio de dietistas e nutricionistas.
Maria Clara Capucho Página 135
1.6.
Patologia vocal
As lesões nas cordas vocais, são muitas vezes de natureza complexa e podem ter um resultado devastador na voz profissional. Essas lesões geralmente são multifatoriais com contribuições sinérgicas ao longo do tempo de demandas e técnicas de uso de voz, condições médicas, medicamentos e meio ambiente. As lesões benignas na voz profissional, incluem nódulos, pólipos e quistos, mas outras patologias devem ser consideradas, como lesões reativas,sulcos,disfonias funcionais e até situações não patológicas mas que alteram a voz.
Uma perspectiva sobre essas questões é essencial para um diagnóstico da disfonia. Causas de alterações da voz: situações não patológica
A idade, o sexo, as perturbações de ordem emocional e as alterações orgânicas laríngeas assim como as alterações hormonais, poderão interferir na qualidade vocal,não própriamente como patologia, mas causando alteração vocal com algum impato na vida pessoal ou até profissional.Assim descrevemos algumas mais frequentes e de maior impacto .
Disfonia psicogénica: conversão (conversão histérica)
Ziegler (1970) definiu a reação de conversão histérica como sintomas físicos específicos, relativamente persistentes que existem na ausência de suficiente patologia fisiológica. Tratam-se na realidade de uma simulação inconsciente de doença, em que os doentes que estão convencidos da sua origem somática.
São vários os termos utilizados para descrever a disfonia por conversão histérica. Desta forma, é também muitas vezes apelidada de “funcional”, “psicogénica”, “psicossomática” e “não-orgânica”. Na disfonia por conversão histérica não há um concenso relativamente à forma com se encontram as cordas vocais, isto é, existem autores que definem que este tipo de disfonia é tipo de alteração na voz que existe na ausência da patologia laríngea orgânica, no entanto, por outro lado, outros referem que este tipo de disfonia poderá coexistir com disturbios orgânicos e/ou lesões nas cordas vocais (Behlau, 2004).
Maria Clara Capucho Página 136
Outro ponto, onde não existe concenso é na forma como este tipo de disfonia/afonia é classificada e/ou descrita, porém a maioria dos autores parecem estar de acordo de que se trata de um tipo de disfonia funcional específico.
Koufman & Blalock (1982) sugerem que a disfonia/afonia histérica tem início súbito, relacionado normalmente com um evento precipitante, porém sem história prévia de laringite; no exame laringoscópico as cordas vocais encontram-se normais e a qualidade vocal pode ir de afonia ou sussurro e com pitch restrito (se existir voz). Behlau & Pontes (1995) classificaram quadros típicos de disfonia psicogénica em cinco tipos: a) Afonia de conversão considera se quando é mantida uma fala articulada ou fala sussurrada. A emisssão glótica nas funções vegetativas está preservada;b) Uso divergente de registros surge quando há emissão alternada em dois tipos diferentes de registro (peito e cabeça, peito e falsete, basal e peito); c) Falsete de conversão é a emissão habitual em registro de falsete; d) Sonoridade intermitente manifesta-se com alternância entre fala sussurrada e períodos com produção de voz.
Além destas quatro categorias definidas, podem aparecer quadros de tremor vocal psicogénico ou ainda numerosas manifestações monossintomáticas com desvios na ressonância, altura e intensidade. Contudo é a prática clínica e a avaliação multidimensional que pode levar ao diagnóstico .