Sovjetisk politisk kultur

1.6.2.2Doenças inflamatórias: o uso crónico do tabaco

O tabaco é um factor que tem sido muitas vezes menosprezado nos seus efeitos, negativos, sobre a qualidade da voz nestes profissionais. O que é mais importante reter é que, ao contrário por exemplo do refluxo gastroesofágico, as alterações causadas pelo tabaco são geralmente definitivas e irrecuperáveis no que diz respeito à qualidade da voz. Deste modo, é extremamente importante o acompanhamento, em particular dos profissionais mais jovens, que devem evitar o tabaco se pretendem desenvolver a sua carreira prolongadamente.

É também importante falar do tabaco como factor de risco directo sobre a ferramenta de trabalho dos profissionais da voz.

O uso crónico do tabaco por ser um fator irritante procova uma laringite crónica,assim como potencia a açao do refluxo gastroesofágico, para além de como já referimos ser um factor cancerígeno para o cancro das cordas vocais.

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O seu uso causa muitas vezes danos irrecuperáveis na qualidade da voz, já sem falarmos nos casos em que o processo inflamatório crónico, leva a metaplasia do epitélio que reveste as cordas vocais com aparecimento de carcinoma.

1.6.2.3.Doenças inflamatórias: refluxo gastro-esofago-laríngeo

A doença de refluxo gastro esofágico é definida como uma condição que se desenvolve quando a regurgitação do conteúdo gástrico causa complicações ou sintomas incómodos que condicionam qualidade de vida. Trata-se de uma doença associada a uma perda dos mecanismos normais anti-refluxo, a uma alteração da normalidade fisiológica motora do esófago ou, muito raramente, a uma secreção ácida em excesso. A prevalência estimada de doença de refluxo gastro-esofágico revelou ser cerca de 10-20% no mundo ocidental e inferior na Ásia. Quanto a fisiopatologia sendo esta multifatorial, há abordagens diferentes como a falência das barreiras fisiológicas (esfíncter esofágico inferior/superior,clearance esofágica, saliva, gravidade) ou por um défice de anidrase carbónica (ausente em 64% das biópsias laríngeas de doentes com RLF). O efeito do ácido na laringe não é ainda totalmente conhecido, mas há estudos que sugerem a necessidade de exposição simultânea a ácido e a pepsina, porque a pepsina que atinge a laringe pode reactivar episódios subsequentes de refluxo ou por ser devido à presença de iões de hidrogénio de outra origem (p.e. alimentos).

A sintomatologia associada à DRGE poderá ser típica (pirose, regurgitação e hipersalivação) e atípica (náuseas, eructação, enfartamento precoce, dor epigástrica, vómitos, dor precordial, sintomas respiratórios e sintomas otorrinolaringológicos). O RLF (o refluxo laringo faríngeo) é devido ao conteúdo do estômago, que reflui para a laringe, desencadeando uma inflamação que provoca sintomas como disfonia, com caraterísticas matinais, que alivia ao longo da manhã; globus faríngeo; pigarro; amargos de boca; disfagia; a sensação de aperto na garganta; halitose; tosse crónica sobretudo noturna, edema, nódulos, granulomas e pólipos nas cordas vocais, pseudosulcus, estenose subglótica, edema na laringe e hiperplasia da amígdala lingual,assim como o aumento do tempo no aquecimento vocal, em cantores. (Koufman et al., 2002).

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Os sintomas podem ser quantificados por meio da pontuação obtida no questionário RSI, Índice de Sintomas de Refluxo, (Reflux Symptom Score, elaborado por Belafsky PC et al (2002), cujo score acima de 13, sugere a presença de refluxo faringolaringeo, para além da avaliação clinica de suspeição. Contudo o diagnóstico de LPR é baseado em sinais laríngeos observados durante a laringoscopia, estes incluem edema e eritema da laringe, pseudosulcus(edema infraglótico), edema de Reinke, espessamento da mucosa interaritenóideia, úlceras de contato, granulomas entre outros,e,que podem ser quantificados atravésda pontuação após visualização de sinais indirectos de refluxo na laringoscopia e cujo valor superior a 7 é sugestivo de refluxo faringolaringeo ( Reflux Finding Score (RFS) elaborado por Belafsky PC et al (2001).

O RFL foi associado ao desenvolvimento de leucoplasia e potencialmente, ao cancro da laringe, assim como a frequente associação entre o LPR e, ou refluxo gastroesofágico(DRGE) em estenose subglótica ,presente tanto em adultos como em crianças.

O RFL é fisiopatologicamente diferente do RGE, dado que o RLF está relacionado com uma disfunção do esfíncter esofágico superior e o RGE tem origem numa disfunção do esfíncter esofágico inferior (Dantas et al., 2011). Contudo, há duas hipóteses quanto às queixas do paciente. Podem resultar do contato directo do refluxado com a mucosa, ou então através de um mecanismo neurogénico mediado pelo vago.

Mediante a presença de sintomas típicos, um diagnóstico presuntivo poderá ser realizado e iniciada empiricamente terapêutica com um inibidor de bomba de protões (IBP). A endoscopia digestiva alta deverá ser realizada na presença de sintomatologia de alarme ou para rastreio em doentes em risco de desenvolverem complicações.

Os estudos funcionais do esófago (phmetria/phmetria com impedância) são geralmente realizados mediante a necessidade de um diagnóstico definitivo de DRGE. Entre as principais indicações estão uma resposta incompleta/ausente aos IBP e previamente (ou posteriormente se sintomas mantidos) a cirurgia anti-refluxo gastroesofágico ou na presença de sintomatologia atípica. A avaliação do refluxo por phmetria com impedância durante 24h é atualmente considerado o exame gold-

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standard para a deteção de episódios de refluxo, permitindo estabelecer o diagnóstico e a correlação sintomática. Na presença de evidência de refluxo, particularmente esofagite de refluxo grau C ou D de Los Angeles, esófago de Barrett ou estenose péptica, o exame deverá ser realizado sob terapêutica com IBP. Na ausência desta evidência, e perante sintomas atípicos, ou préviamente à cirurgia anti-refluxo ou sintomas recorrentes/persistentes após cirurgia anti-refluxo este deverá ser feito sem terapêutica com IBP.

Por fim, refluxo gastro-esofágico patológico é definido pela presença em endoscopia de esofagite de refluxo grau C ou D de Los Angeles, esófago de Barrett ou estenose péptica ou por um tempo de exposição ácida superior a 6% em 24h-phmetria esofágica com impedância.

Por vezes, a resposta ao tratamento é também um sinal que demonstra a presença do refluxo real. A abordagem terapêutica para o tratamento de RLF poderá ser dividida em três modalidades: modificações de estilo de vida, farmacológicas e cirúrgicas (Pham, 2009).

A abordagem inicial à DRGE passa pela alteração do estilo de vida em particular perda de peso, elevação da cabeceira e evitar refeições 2-3h antes da hora de deitar. Para o alívio sintomático e cicatrização de esofagite a realização de curso de 8 semanas de IBP é uma abordagem eficaz. Geralmente é iniciado IBP em dose standard, com uma toma antes da primeira refeição. Poderá ser considerada dose dupla em doentes com resposta parcial ou sintomatologia noturna.