Topographic suppression of deep turbulent transfer

Retomando a perspectiva da moralidade comentada no início desta seção, em relação a formação do juizo moral da criança esta se dá em um primeiro momento pela aprendizagem de diversos valores e regras impostas pelos familiares e por outros adultos em geral. Piaget apud La Taille (129) assinala que toda a moral é buscada no respeito que o indivíduo adquire às regras que constituem um determinado contexto social. As regras são de suma importância para o desenvolvimento do juizo moral da criança pela sua compreensão de que existem direitos e deveres, que ajudam a colocar em prática à disciplina e o respeito mútuo entre as relações humanas.

Segundo o autor, a percepção do universo moral da criança se divide em três fases: a anomia, em que a criança entre 5 anos e 6 anos de idade não seguem as regras coletivas, a segunda é a heterônoma, vivenciada por crianças com idade entre 9 e 10 anos, em que ela desperta um interesse em participar das ações coletivas, mas ainda é submissa às regras dos adultos, e a terceira fase que se inicia a partir dos 10 anos, que é a autonomia. Os valores e os deveres são vistos pela criança não mais como uma lei exterior, sagrada e determinada pelos adultos, mas sim como o resultado de uma livre decisão, e digna de respeito tendo em vista que passa a ser consentida pelos adultos.

Em seus estudos sobre bioética e pediatria, Coutinho (130) preconiza que a autonomia da criança deve ser considerada de acordo com sua capacidade de compartilhar decisões, seu desenvolvimento global e sua percepção dos fatos e não apenas medida em função da sua idade cronológica. Apesar da autonomia limitada da criança, o autor defende a importância de se considerar a capacidade de opinião da criança na relação entre profissional e paciente nas situações em que haja um determinado grau de discernimento, comparando com o que lhe é permitido devido à idade, sendo recomendado obter o assentimento da criança na realização de

procedimentos ou tratamentos (131). O assentimento diferencia-se de consentimento, sendo este fornecido por pessoas adultas e totalmente capazes para tomar decisões, segundo o Código Civil Brasileiro de 200215.

A Teoria Civilista determina parâmetros de idade dos sujeitos incapazes. Até 16 anos as pessoas são consideradas incapazes, os maiores de 16 anos e menores de 18 relativamente incapazes, e os maiores de 18 anos plenamente capazes (132). Françoso e Oselka (133) explicam que o paciente pediátrico é considerado até os 16 anos absolutamente incapaz ou dos 16 aos 18 anos relativamente incapaz de exercer pessoalmente os atos da vida civil, e, portanto, sua autonomia, deve ser incluída pela equipe médica nos processos de tomada de decisões à medida que ele se desenvolve e que for identificado como capaz de avaliar seu problema.

As interações comunicativas em contexto pediátrico evidenciam uma maior participação e envolvimento da criança no processo de compreensão do diagnóstico e do tratamento. Os estudos de Kohlsdorf e Seidl (134) indicam que pacientes a partir de quatro anos de idade são capazes de perceber e nomear sintomas, apontar órgãos atingidos, procurar causas para a enfermidade, perceber alterações no cotidiano em decorrência do tratamento (como mudanças na rotina escolar e familiar). É a partir dos seis anos de idade que a criança desenvolve a capacidade de compreender as consequências de seus atos. A criança nesta idade tem direito a fazer opções ou opinar sobre procedimentos diagnósticos e terapêuticos, mesmo em situações consideradas de risco e mediante à realização de procedimentos mais complexos, sendo sempre necessários, além do seu assentimento, desde que o menor seja considerado pela equipe multiprofissional como capaz de avaliar seu problema, bem como sua participação e o consentimento dos seus responsáveis legais (134).

Estudiosos como Dias et al (135) defendem que as crianças em idade escolar (7 aos 12 anos completos) são plenamente capazes de entender vários conceitos

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Algumas legislações vigentes no Brasil defendem o respeito à autonomia de crianças e adolescentes, considerando sua participação nas decisões relacionadas a sua vida. O Estatuto da Criança e do Adolescente expresso na Lei nº 8069 de 1990 não estabelece como devem ser tomadas as decisões, mas ressalta a importância do respeito à liberdade, à dignidade humana e a autonomia da criança. O Estatuto, no seu artigo 16, prevê o direito à liberdade, que compreende dentre outros aspectos a opinião e expressão. Contudo, esta Lei não especifica os limites da aplicabilidade do princípio da autonomia na tomada de decisão envolvendo a participação da criança e do adolescente. O novo código de Ética Médica destaca, em sua primeira parte, a importância do profissional buscar um melhor relacionamento com o paciente e a garantia de maior autonomia à sua vontade.

relacionados a sua saúde, tendo a compreensão do seu estado físico e de todo o processo de hospitalização. A criança em idade escolar é capaz de construir conceitos paradoxais que se desencadeiam em seu inconsciente - a noção de vida e morte; cura e sofrimento; alegria e tristeza, saúde e doença, entre outros, sendo capazes de buscar informações sobre a doença e expressar a dor.

É questionável a atitude paternalista que não considera a criança como um ser em desenvolvimento, em constante evolução à medida que habilidades se aperfeiçoam e novas capacidades são adquiridas. Piaget (136) explica que por volta dos seis aos onze anos de idade a criança é capaz de operar o pensamento concreto no que diz respeito à compreensão do outro e à consequência de muitos dos seus atos. Nessa etapa, a criança é capaz de participar e até assentir acerca de um determinado procedimento ou cuidado relacionado ao seu tratamento.

De acordo com Pessoa (137), em pediatria, é comum a ocorrência de choque entre o princípio da beneficência (critérios da equipe de saúde) e o da autonomia (critérios do paciente e de seus responsáveis legais) nos casos onde não há risco imediato de morte. Para o autor, a comunicação deve ser com outros membros da equipe multiprofissional e familiares afim de construir uma melhor decisão, respeitando a opinião do paciente infantil.

Santos (138) elabora um questionamento para avaliar a capacidde de autonomia do indivíduo. Para o autor se é verdade que a consciência fundamenta a dignidade, a autonomia e a liberdade como classificar aqueles mentalmente incompetentes, como a criança ou as pessoas com problemas de saúde? Estas são considerados incapazes de exercer sua autonomia? Deixam de ser vistos como humanos pelo fato de estarem privados do pleno uso de sua consciência e, assim, não podem ser vistos como humanamente dignos?

Este autor defende que mesmo nos casos de pessoas mentalmente incompetentes ou de autonomia reduzida, todos devem ter sua dignidade respeitada. Porém, o autor assinala que nem todas as pessoas são plenamente capazes de se autodeterminar na mesma proporção.

O julgamento da capacidade ou não de uma pessoa tomar decisões é relativo. Isto é, deve ser direcionado a cada situação particular (110). Culver apud Munõz e Fortes advoga que todos os pacientes devem ser julgados capazes, até a prova de sua incompetência, de que sua autonomia esteja reduzida.

De acordo com Clotet (139) o princípio da autonomia deve ser visto como "um princípio de liberdade moral, e necessita de uma reformulação" (p.58). O autor concorda com o argumento de Gracia (112) de que todo ser humano é um "agente moral autônomo" (p.70) e, portanto precisa ser respeitado por todos aqueles que permanecem com posições morais distintas, pois "nenhuma moral pode determinar os seres humanos contra os preceitos de sua consciência" (p.70).

Avaliar a competência ou a possibilidade de tomar decisões implica em avaliar a capacidade do paciente entender e valorizar a informação relacionada à decisão, através do diálogo entre parceiros (140), ainda que tenha sua autonomia reduzida, como no caso de crianças, e não deixar de ouvi-los, tendo em vista que têm interesse no tratamento e em sua saúde (141).

A condição de vulnerabilidade pode implicar situações de heteronomia e de privação de liberdade. Acima de tudo, respeitar a autonomia de pessoas no contexto de vulnerabilidade significa perceber suas vontades, anseios e interesses e incluí-las na tomada de decisões (142). A próxima seção descreve a condição de vulnerabilidade humana, seus significados e sua representação no contexto oncológico pediátrico.