SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E OS AVANÇOS NA INFRAESTRUTURA (GESTÃO 1998/2000)
Evidenciou-se que, no período de 1998 a 2000, não se compreendia a SAE como instrumento do planejamento da assistência, visto que era associada apenas como uma etapa de todo o processo, isto é, a Prescrição de Enfermagem. Essa percepção desconsiderava o processo composto pelo Histórico, pelo Diagnóstico e pela Evolução de Enfermagem. Como resultado, deu-se prioridade à implementação da Prescrição de Enfermagem e valorizou-se a continuidade e o desenvolvimento da metodologia que havia sido iniciada na gestão anterior, fato esse que consolidou o aperfeiçoamento do modelo implantado, por meio de constante avaliação e reavaliação.
A SAE é o serviço de assistência a enfermagem? Você diz como assim, como um todo, ou você quer só em relação á prescrição de enfermagem. Por quê... (EIC – 2).
Nesse período, o enfermeiro tinha a responsabilidade de realizar as visitas e a avaliação dos clientes e, posteriormente, traçava o Plano Assistencial por meio da Prescrição de Enfermagem. Para a Chefia de Enfermagem, o enfermeiro assistencial tinha que ter conhecimento das condições do cliente, para realizar as alterações no seu Plano Assistencial. Nessa gestão, existia um entrosamento entre a Chefia e os Enfermeiros Assistenciais, no sentido de discutir aspectos relacionados à execução da referida Prescrição.
A chefia de enfermagem só fazia prescrição (...) quando o enfermeiro não ia (...). A gente também ia lá quando a gente fazia supervisão nas alas (...). A gente tinha que cobrir mesmo, literalmente, ficar lá na ala que, como eu disse, lá não tinha os encarregados pela ala, então a gente é que cobria (...). Faltava um enfermeiro, então a gente acabava (...) discutindo as prescrições com eles nesse momento (EIC – 2).
Uma Enfermeira Assistencial, que depois se tornou Chefe, avaliou esse processo como um momento proveitoso e participativo por parte da Equipe de Enfermagem.
Quando eu estava no hospital (...) a gente fazia assim: tinha o enfermeiro das alas (...) esse enfermeiro diário, que inclusive eu fui um deles numa época enquanto eu não era da chefia, fazia a visita aos pacientes, é a enfermeira da manhã, pois o enfermeiro responsável sempre era o da manhã (...) e aí verificava como é que tava o paciente (...) é o enfermeiro que está na assistência é que tem que saber (...) encima da avaliação que ele fazia, aí montava o plano de assistência. Normalmente, a prescrição de enfermagem era feita por esse enfermeiro assistente, entendeu (...) era rotina do enfermeiro da ala ser responsável pela sistematização da assistência do paciente (...) foi muito proveitoso, assim os enfermeiros participavam, eram atuantes, ajudavam e tinha esses encontros que a gente fazia (EIC – 2).
A Chefia de Enfermagem, como forma de estimular o desempenho da SAE, realizou ações diretamente relacionadas com a execução das prescrições nas Unidades de Internação. Adotou-se como estratégia, junto ao Núcleo Normativo de Enfermagem (NNE) da SES-DF, a criação dos cargos de Supervisão de Enfermagem das referidas Unidades, como forma de valorizar os enfermeiros que nelas assumiam as responsabilidades técnicas.
Essa gestão desenvolveu também ações de supervisão e auditoria dos procedimentos e anotações de enfermagem, como forma de estabelecer controle e gerenciamento da assistência. Estabeleceu-se ainda a interação e participação dos auxiliares de enfermagem no desenvolvimento da prescrição. As reuniões com o NNE da SES-DF possibilitaram a participação dos Chefes de Enfermagem das Unidades de Saúde nas discussões sobre a SAE. As propostas e decisões desses encontros resultavam também em discussões setorizadas nas unidades em que cada um atuava.
O que eu lembro que eu fiz de diferencial foi tentar mostrar, em documento, um estudo mesmo que era importante, que os responsáveis pelas alas tivessem um, como o encarregado (...). Eu tentei é brigar para que acontecesse, e que eles tivessem um incentivo a mais (...). Eu fiscalizava mais, assim as prescrições mesmo, se estavam sendo checadas, se não tava, é uma auditoria (...) a chefia de enfermagem checava o que aconteceu (...). Às vezes, o procedimento que a gente estava prescrevendo enquanto enfermeiro, talvez para o auxiliar desempenhar, não tivesse sendo mais adequado. Então, a gente às vezes conversava com eles. Tinha essa troca entendeu (...). Havia realmente uma troca, não sei se isso já acontecia da outra, acho que sim (...) eu só dei continuidade (...) seria um processo de implementação com avaliação (...) a gente só deu continuidade ao trabalho, melhorando aonde a gente achava que devia (...) só foi continuando (...) a gente sentava, teve essa oportunidade do Núcleo Normativo em que as discussões que a gente tinha lá a gente levava todas para o hospital (EIC – 2).
No que refere às evoluções de enfermagem, identificou-se que os enfermeiros as realizavam nos prontuários. No entanto, não havia um roteiro sistematizado do que observar nos clientes, e os auxiliares de enfermagem e enfermeiros checavam os procedimentos frequentemente na própria Prescrição de Enfermagem informatizada, onde havia uma parte já designada para os registros.
As alterações das referidas prescrições eram feitas de acordo com os procedimentos ou rotinas para cada cliente e não de acordo com suas necessidades individuais. Relacionou-se a implementação da Prescrição de Enfermagem com os Cuidados de Enfermagem, e não com os problemas ou diagnósticos de enfermagem desses clientes. Esses cuidados estavam relacionados com as rotinas de enfermagem já implantadas pela Chefia de Enfermagem anterior. A alteração da prescrição seguia critérios baseados na experiência e na avaliação pessoal de cada enfermeiro e não nas evidências baseadas no conhecimento científico da Enfermagem.
O enfermeiro, ele evoluía também no prontuário do cliente (...) auxiliares de enfermagem evoluíam mais na própria prescrição (...) na prescrição de enfermagem tinha (...) uma parte designada já para a evolução (...) o enfermeiro evoluía, checava o que ele fazia ali na prescrição também e evoluía no prontuário, direto no prontuário, não na prescrição (...) não tinha um check-list do que observar (...) então era de acordo com o andamento dos procedimentos que eram necessários para cada paciente (...) existia uma prescrição computadorizada e (...) existia uma lista de procedimentos que você poderia ir captando procedimentos e ir montando sua prescrição (...) eu acho que a gente fazia era uma avaliação na verdade alterando o que a gente achava que não estava legal por ex: achava que esse procedimento aqui não devia ser mais assim (EIC – 2).
Em 1999, a Prescrição de Enfermagem foi reimplantada com a intenção de qualificar e individualizar a assistência. Inúmeras dificuldades foram citadas em relação à implantação dessa etapa, tais como ausência e extravios dos formulários, descaso da própria Equipe de Enfermagem e descontinuidade na execução da SAE pelos enfermeiros.
As prescrições de enfermagem não estão sendo feitas conforme acordo de reunião anterior (...). Foi questionado pelos enfermeiros presentes, sobre o descaso para com as prescrições pela própria equipe de enfermagem e outras equipes, além da parte administrativa responsável pela digitação das mesmas (Ata de reunião do NE em 01/06/1999).
Os temas que contribuíram para o aperfeiçoamento dos enfermeiros e para o desenvolvimento da SAE na instituição, através das reuniões e grupo de estudos, foram apontados como estratégias de capacitação dos recursos humanos em Enfermagem. A Equipe de Enfermagem buscou o conhecimento relacionado com a metodologia, principalmente na literatura existente sobre o assunto, na troca de informações com outros colegas que aplicavam o processo e nas reuniões com os enfermeiros coordenadores de área do NNE da SES/DF, que vinham se organizando na época para implantar a SAE nas UTIs da rede.
Tudo mesmo (...) e na época que eu estava na chefia (...) a gente estudava pelos livros mesmo, pela troca de informações com outros colegas que já, já aplicavam e também, coincidentemente na mesma época, o Núcleo Normativo de Enfermagem fez um grupo de estudo para implantar nos outros hospitais, inclusive nas UTI’s (...). A gente, nessas reuniões com os enfermeiros (...) discutia as questões relacionadas com a prescrição de enfermagem e a sistematização da assistência, e os enfermeiros sempre foram muito participativos (EIC – 2).
As falas revelam que a Chefia de Enfermagem tinha apoio da Diretoria para a implantação dos projetos da Enfermagem. No entanto, esses projetos deveriam estar embasados cientificamente, para que pudessem ser aprovados pela administração do hospital. Percebe-se, pelo depoimento abaixo, a relação existente entre a Chefia de Enfermagem e a Diretoria, para a implementação da SAE:
A gente tinha que correr atrás. Bom, a diretoria normalmente apoiava o que a gente fizesse, entendeu. Era raro dela dizer não concordo com isso, sinceramente era raro. Se você chegasse com um projeto (...) com embasamento sabe, direitinho, eles (...) não me lembro deles terem falado não (EIC – 2).
A ausência de anotações na Prescrição de Enfermagem também gerou dificuldades com relação à SAE, uma vez que alguns cuidados não estavam sendo checados pela Equipe de Enfermagem. Esse fato induziu a Chefia a identificar os motivos que contribuíam para essa problemática.
Em contradição com o discurso da Diretoria, a Chefia de Enfermagem identificou também a falta de apoio administrativo para a confecção e reprodução de material para a SAE, uma vez que havia dificuldades relacionadas aos recursos humanos necessários para as atividades administrativas que a Enfermagem vinha desenvolvendo. Constata-se que toda a demanda de trabalho administrativo era realizada pela Chefia de Enfermagem e sem o apoio de outros setores.
Outra dificuldade apontada para a implementação da SAE nessa gestão refere-se à não-capacitação de recursos humanos para a utilização da metodologia, especialmente treinamentos específicos voltados para a execução da SAE.