O enfoque no controlo da glicemia decorre em grande medida de dois estudos, que representam uma marca no conhecimento:
(i) o Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), conduzido entre 1983-1993, que mostrou que o grupo de doentes submetido a controlo intensivo da glicemia, apresentou uma redução de mais de 70% no risco de desenvolvimento ou progressão de retinopatia, 50% de redução de risco de doença renal e 60% de redução de risco de neuropatia, em comparação com o grupo controlo, sujeito ao tratamento convencional. No final do DCCT, os autores continuaram o follow-up de cerca de 90% dos doentes, num estudo designado Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), no qual avaliaram a incidência e os preditores de eventos cardiovasculares, bem como de complicações da diabetes relacionadas com os olhos, nervos ou rins. Verificaram que o controlo intensivo da glicemia estava associado a uma redução de 42% no risco de eventos cardiovasculares (Clearinghouse, 2008). (ii) o United Kingdom Prospective Study (UKPDS 33) que incluiu casos incidentes de DM2, seguindo-os durante 10 anos, com controlo intensivo, através de terapêutica com sulfonilureias ou insulina, aponta para uma redução das complicações microvasculares, por comparação com o tratamento convencional (não intensivo) (UKPDS, 1998a).
A auto-vigilância foi ainda associada a uma redução da mortalidade por diabetes e mortalidade geral, em diabéticos. Esta redução manteve-se na análise do sub-grupo não-insulino tratado, o que poderá ser explicado por a autovigilância estar associada a um estilo de vida mais saudável e/ou a um melhor controlo da doença (Martin et al, 2006).
Uma importante ferramenta na gestão da diabetes é a possibilidade de medir a glicose no sangue. Ao longo dos anos, têm-se verificado enormes progressos no desenvolvimento do equipamento de monitorização, para permitir uma determinação simples, rápida e efectuada pela própria pessoa com diabetes. Desde as primeiras tiras para determinação da glicosúria, que datam da década de cinquenta do século passado, até aos modernos equipamentos de determinação da glicemia, percorreu-se um longo caminho. A determinação da glicosúria baseia-se, ainda hoje, num método
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colorimétrico, cujo resultado é dado por comparação da cor – resultante da reacção do reagente da tira, com a glicose excretada na urina – com uma escala de cores.
As primeiras análises que foram disponibilizadas para uso em casa eram tiras de análise que estimavam a concentração de glicose presente na urina do paciente. Infelizmente, estas tiras só davam uma estimativa muito aproximada das concentrações de glicose no sangue e eram inadequadas para conseguir um bom controlo glicémico devido a várias razões: (i) a glicose só surge na urina quando já apresenta concentrações superiores a 180 mg/dl no sangue; em consequência, a análise da urina não dá uma indicação atempada do risco de hipoglicemia ao utilizador; (ii) a concentração de glicose na urina varia com factores tais como o nível de hidratação do paciente e a quantidade de urina que produz; (iii) as análises propriamente ditas são semi-quantitativas, o que significa que têm um valor reduzido quando se pretende alcançar um controlo glicémico apertado.
Nos anos 1960s surgiram as primeiras tiras de glicemia, que usavam um método semelhante ao anteriormente descrito para a glicosúria, fornecendo uma avaliação semi-quantitativa da glicemia. Os glucómetros, percursores dos que hoje conhecemos para uso pessoal, terão começado a ser produzidos no início dos anos 1980s (Logan, 1968; Yoo e Lee, 2010; Vaz, 2011).
Actualmente, assistimos ao desenvolvimento e divulgação de diferentes ferramentas informáticas de gestão de dados das glicemias, fáceis de utilizar, com o objectivo de dar ao utilizador mais informações sobre a sua doença e permitir-lhe uma gestão mais eficaz da mesma.
Como exemplo, consulte-se a ligação: http://www.diabetesmonitor.com/software.htm, onde são apresentadas hiperligações a páginas Web de softwares de gestão da diabetes e vários outros serviços on-line.
As recomendações mais recentes para a monitorização da glicemia (ADA, 2011) preconizam que, os doentes que fazem múltiplas injecções diárias de insulina ou que têm bombas perfusoras de insulina, deverão fazer um mínimo de três determinações diárias de glicemia.
Nos diabéticos tratados com esquemas menos intensivos de insulina – ou que estejam tratados apenas com antidiabéticos orais, ou com medidas não farmacológicas (dieta e exercício físico) – a auto-vigilância dos valores de glicemia pode funcionar como um guia do sucesso da terapêutica (Welschen et al, 2009), apesar de ser muito controversa a prática de auto-vigilância da glicemia nos diabéticos tipo 2 não insulino
tratados (Halimi et al, 2003; Welschen et al, 2005; Martin et al, 2006; Allemann et al, 2009; O’Kane e Pickup, 2009; Farmer et al, 2009).
Alguns autores defendem que, à luz da evidência existente, não há racional para que todos os diabéticos nestas condições façam auto-vigilância. Desta forma, será importante levar a cabo estudos que permitam identificar quais os sub-grupos populacionais, em que esta estratégia se justifica. A Associação Americana de Diabetes (ADA), num position statement recomenda a auto-vigilância diária dos valores de glicemia nos diabéticos tratados, mesmo que apenas com antidiabéticos orais. (Goldstein et al, 2004).
As alterações do estilo de vida, tais como a dieta e o exercício físico são muitas vezes difíceis de implementar e assegurar a manutenção das mesmas, de forma sustentada. Neste contexto, os resultados da auto-vigilância, por serem imediatos, poderão funcionar como um auxiliar na manutenção destas medidas.
É importante não esquecer que a determinação da glicemia capilar é um procedimento de avaliação de um parâmetro bioquímico e que, per si, não é expectável que tenha nenhum impacte positivo directo na evolução de uma doença. A aparente associação da auto-vigilância da glicemia com os melhores resultados clínicos tem uma natureza complexa. Na gestão da diabetes, a adesão à terapêutica, os conhecimentos sobre a doença e o aumento da capacidade de auto-gestão da mesma, desempenham um papel fundamental.
Martin e col (2006), identificaram que os doentes que faziam auto-vigilância tinham mais visitas médicas. Desta forma, é assumido pelos autores que a auto-vigilância tem o potencial de modificar as atitudes do doente face à doença, bem como de alterar a atitude dos médicos face aos doentes que fazem auto-vigilância, promovendo o ensino das estratégias de auto-controlo e motivando-os a fazerem modificações comportamentais.
Importa também considerar o potencial impacte negativo que a monitorização pode ter no bem-estar do doente. Há trabalhos que evidenciam efeitos negativos a nível psicológico (O’Kane e Pickup, 2009).
Ainda assim, numa recente revisão sistemática da literatura (Allemann et al, 2009), foi identificado que a auto-vigilância estava associada a uma redução significativa dos valores de HbA1C nos diabéticos não insulino-tratados, comparativamente aos que não faziam auto-vigilância. Os doentes com controlo glicémico deficiente apresentaram reduções mais marcadas de HbA1C e o efeito não se atenuava ao longo de um tempo
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de seguimento mais prolongado. É também interessante o achado, aparentemente paradoxal, de que os doentes que faziam auto-vigilância reportavam mais frequentemente episódios de hipoglicémia. Tal pode ser devido a um viés de causalidade reversa, ou seja, a auto-vigilância pode estar preconizada nestes doentes, exactamente por terem um risco acrescido de hipoglicémia.
Um dos aspectos fundamentais a assegurar quando a auto-vigilância é incluída no plano de cuidados do diabético é a garantia de que é efectuado um bom ensino inicial da técnica, uma reavaliação de conhecimentos periódica e que o doente tem a capacidade de usar a informação para fazer eventuais ajustes na terapêutica, ou seja, que para além da auto-vigilância tem capacidades para fazer auto-controlo (ADA, 2011).