The case of Iceland

Como já foi abordado, a neuropatia diabética, constitui uma das alterações tardias da diabetes, pode ser assintomática em 50% dos casos e decorre, em parte, de alterações microvasculares inerentes a esta patologia.

O risco durante a vida de um diabético desenvolver uma úlcera nos pés pode atingir os 25%. Mais de 50% dos diabéticos idosos têm pelo menos um factor de risco para a ulceração dos pés. Das várias causas identificadas, a mais relevante parece ser a neuropatia periférica. A tríade causal mais comum para a ulceração dos pés surge

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como a presença de neuropatia, deformações e trauma. Outros autores consideram que a existência de neuropatia, doença arterial periférica e infecção, consiste a base das alterações no pé dos diabéticos (Revilla et al, 2007).

A identificação dos doentes em risco de desenvolverem problemas nos pés é a pedra angular na prevenção destas complicações, o que passa pela cuidadosa avaliação dos pés da pessoa com diabetes, nas consultas de rotina (Boulton et al, 2008). Dos cerca de 500 000 diabéticos presumivelmente existentes em Portugal, cerca de 15% apresentam condições favoráveis ao aparecimento de lesões nos pés (Revilla et al, 2007). O ‘pé diabético’ é assim, uma complicação grave da diabetes mellitus, responsável por 40-60% de todas as amputações efectuadas por causas não traumáticas (DGS, 2011g).

Decorrente da amputação, o membro remanescente irá sofrer um acréscimo de esforço, o que determina que cinco anos após a primeira amputação, mais de metade dos doentes já tenham tido necessidade de amputação contra lateral (ERS, 2011). Pelo menos uma vez por ano, todos os diabéticos deveriam ser alvo de uma avaliação exaustiva dos pés, para detecção de eventuais condições de alto risco (ADA; 2011). É importante referir que, se houver factores predisponentes de ulceração dos pés e amputação (i.e. neuropatia, lesão vascular e/ou deformidades), a avaliação dos pés do diabético deve ser feita com intervalos de tempo mais curtos (Boulton et al, 2008; DGS, 2011g). Nesta avaliação, o pé deve ser inspeccionado para detecção de úlceras, calosidades ou deformações (Almeida e Cruz, 2007).

Como podemos ver na Tabela 11, o International Working Group on Diabetic Foot3

(IWGDF) propõe o seguinte sistema de classificação de risco, para as complicações do pé:

Tabela 11: Classificação de risco para as complicações do pé (Fonte: IWGDF)

Categoria Perfil de Risco Frequência de

acompanhamento

1 Sensibilidade intacta 1 vez por ano

2 Sensibilidade diminuída Circulação arterial intacta, sem deformações no pé, como

dedo em martelo, ou em garra 1 vez, cada 6 meses

3 Sensibilidade diminuída Circulação arterial afectada, ou com deformações no pé,

como dedo em martelo, ou em garra 1 vez, cada 3 meses

4 Úlceras ou amputações prévias 1 vez, cada 1 a 3 meses

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De uma forma consistente, os estudos que avaliaram o impacte da promoção dos cuidados aos pés, nos resultados em saúde do diabético, mostram resultados significativamente positivos, como se taduz na revisão sistemática de literatura publicada por Boren e col (2007).

Estão identificados os seguintes factores de risco para as complicações do ‘pé diabético’: (1) úlcera ou amputação prévias; (2) complicações tardias da diabetes; (3) diminuição da acuidade visual; (4) desconhecimento dos riscos da doença; (5) condições socioeconómicas deficientes; (6) depressão; (7) secura da pele dos pés; (8) presença de calosidades, gretas ou onicomicose; (9) presença de edema; (10) deformidade dos dedos ou rigidez articular; (11) neuropatia; (12) doença arterial periférica e (13) uso de meias e calçado inadequados (Revilla et al, 2007).

A pessoa com diabetes deverá ser alvo de educação referente aos factores de risco do ‘pé diabético’ e à sua gestão. Deverão compreender claramente as implicações que a perda de sensibilidade têm na sua capacidade de protecção, a importância de vigiarem os pés diariamente, como cuidar dos pés de forma adequada, nomeadamente da unhas e da pele, bem como a selecção mais correcta do calçado. O trabalho de Gallego (2007), reporta a taxa padronizada de amputações major, de 1998-2004, em Portugal e por região de saúde. Como se pode ver na Figura 26, a região do Alentejo foi a que apresentou, de 1998-2003 o valor mais elevado desta taxa, tendo sido suplantada em 2004 pelo Algarve. A situação do Algarve merece uma especial atenção, já que mostra uma nítida tendência de aumento nos anos considerados (Gallego, 2007).

Figura 26: Taxa de amputações major, por região de saúde e no país, por 100 000 diabéticos (padronização directa)

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O Alto Comissariado da Saúde, em 2010, apresentou a informação relativa ao número de amputações (minor e major) em diabéticos (/10 000 habitantes). Registou-se uma tendência de aumento do risco de amputações, entre 2007 e 2008, excepto em LVT e no Alentejo. Contudo, em 2009, todas as regiões apresentaram uma redução desta taxa, face ao ano anterior (Figura 27). A região do Alentejo foi aquela em que se observou a taxa mais elevada de amputações em diabéticos, em todos os anos em estudo (ACS, 2010).

Figura 27: Taxa de amputações (minor e major) em diabéticos, 2007-2009 (/10 000 habitantes)

Como reflexo da importância do Pé Diabético no contexto da gestão da pessoa com diabetes, a prevenção desta situação é amplamente contemplada no Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes (PNPCD) (Candeias et al., 2008). Recentemente, a DGS, emitiu a Norma 005/2011, onde são definidas três categorias de risco de ulceração e criados três níveis de cuidados de saúde (Figura 28):

Figura 28: Cuidados à pessoa com diabetes – Pé Diabético (Fonte: Norma 005/2011, DGS)

A Tabela 12, apresenta dados do relatório da Entidade Reguladora da Saúde (ERS), sobre “Cuidados de Saúde a portadores de diabetes mellitus”, no que respeita à avaliação aos cuidados para o ‘pé diabético’. Como se pode verificar, só cerca de ¼ dos ACES referiram ter consulta específica de ‘pé diabético’ e apenas 9,6% responderam ter consulta de podologia. Nos hospitais, estes valores foram ligeiramente mais elevados, mas ainda assim, não chegou a 1/3, os hospitais com consulta específica de ‘pé diabético’ e apenas 19,0% tinham consulta de podologia.

Tabela 12: Cuidados e orientações complementares existentes para a gestão do ‘pé diabético’ (Fonte: ERS, 2011)

ACES Hospitais

Sim Sim

Têm consulta específica de ‘pé diabético’? 26.9% 37.9%

Têm consulta específica de podologia? 9.6% 19.0%

Como se pode ver na Figura 29, o panorama nacional no que se refere à consulta específica do ‘pé diabético’ ainda está muito longe do desejável. O Algarve apresenta a mais elevada proporção de hospitais com consulta (50%) mas, em contrapartida nenhum ACES desta região tem consulta. Já no Alentejo, há 42.3% dos ACES com consulta específica de pé diabético, mas nenhum hospital. De uma forma geral e com excepção do Alentejo, a cobertura nos hospitais é superior à dos cuidados de saúde primários (CSP).

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Figura 29: Consulta de ‘pé diabético’ por região (Adaptado de Relatório da ERS, 2011)

Olhando agora para a consulta específica de podologia (Figura 30) encontramos uma situação ainda mais preocupante. A percentagem de unidades de saúde, quer hospitais, quer ACES, com esta consulta é muito reduzida. Contudo, no Alentejo, a totalidade dos hospitais têm consulta de podologia e no Algarve, esta consulta existe em metade das unidades hospitalares.

Figura 30: Consulta de podologia, por região (Adaptado de Relatório da ERS, 2011)

Desta forma, a ERS assinala como preocupação a baixa cobertura nacional por consultas de pé diabético, particularmente ao nível dos Cuidados de Saúde Primários, com carências graves de oferta de serviço. Um dos aspectos que sobressai deste estudo, é a baixa percentagem de oferta de equipamento para cuidados aos pés (monofilamento e material), tanto ao nível das ACES, como dos hospitais (Tabela 13). No que respeita à oferta de serviços, encontra-se neste mesmo relatório que apenas 26.9% dos ACES e 37.9% dos Hospitais, tinham consulta específica de pé diabético e, apenas 9% dos ACES e 19% dos hospitais, tinham consulta específica de podologia (ERS, 2011).

Tabela 13: Oferta de serviços para prestação de cuidados ao pé diabético, nas ACES e hospitais, por região de saúde (Fonte: ERS, 2011)

Nenhum dos hospitais do Alentejo tinha monofilamento, nem material para cuidados ao pé, contudo, ao nível das ACES, a percentagem reportada foi das mais elevadas de todas as regiões (ERS, 2011).

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