3.3 National identity and caste
3.3.3 The underlying level
6.2.1 Definição de termos
Anemia: contagem absoluta de hemácias (hematimetria) inferior a 3,8 x 106 céls/mm3 para crianças, 4,0 x 106 céls/mm3 para mulheres e 4,5 x 106
céls/mm3 para homens;
Casos inconclusivos: casos que permaneceram sem definição etiológica mesmo após a realização dos exames específicos indicados para a situação e que não puderam ser contactados, por busca ativa, para a realização de novos testes;
Hemorragia: história ou presença de sangramentos ao exame físico, tais como prova do laço positiva, petéquias, equimose, gengivorragia, epistaxe, hemoptise, metrorragia, sangramento conjuntival, hematúria, hematêmese, melena ou hematoquezia;
Icterícia: evidência clínica de pigmentação da pele, mucosas ou urina por bilirrubina, conferindo coloração amarelada a estes sítios;
Insuficiência renal: dosagem de creatinina sérica > 1,5 mg/dL;
Lesão hepática: elevação das aminotransferases acima de três vezes o limite superior dos valores de referência, ou seja, AST ≥ 112 U/L ou ALT≥ 195 U/L.
6.2.2 Definição de caso 232
Síndrome Febril Ictérica Aguda (SFIA): paciente acima de um ano de idade, com relato de febre (mensurada ou não) com duração de até três semanas e sinais clínicos de icterícia;
Síndrome Febril Hemorrágica Aguda (SFHA): paciente acima de um ano de idade, com relato de febre (mensurada ou não) com duração de até três semanas e apresentando um ou mais sinais de hemorragia;
Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Aguda (SFIHA): paciente acima de um ano de idade, com relato de febre (mensurada ou não) com duração de até três semanas, apresentando icterícia e hemorragia, conforme definições anteriores.
6.2.3 Critérios de exclusão
Para o fechamento do caso, foram excluídos aqueles pacientes cujo processo de investigação clínica concluiu tratar-se de alguma das seguintes condições:
Hepatopatia crônica;
Síndrome hemorrágica de etiologia não-infecciosa; Intoxicações agudas;
Neoplasias;
Doenças hematológicas; Doenças auto-imunes;
Acidentes por animais peçonhentos;
Abscesso hepático ou doenças das vias biliares; Tuberculose;
Aids
Foram excluídos ainda os pacientes menores de um ano de idade pela possibilidade de confusão com a icterícia fisiológica do recém-nascido e as pacientes grávidas, pelos fenômenos colestáticos próprios da gravidez.
O único objetivo da exclusão destes pacientes foi o de aumentar a possibilidade de se avaliar os fenômenos clínicos e laboratoriais desencadeados exclusivamente pelas doenças infecciosas, sem a presença destes fatores de confusão, nesta fase piloto.
No futuro, porém, todos os pacientes que preencherem as definições de caso deverão ser incluídos na VSFIHA.
6.2.4 Manual de vigilância de síndromes febris ictéricas e/ou hemorrágicas
agudas
Como substrato teórico para os profissionais de saúde a serem incluídos no sistema de vigilância sindrômica no Estado do Amazonas, técnicos da FMT-AM e do antigo CENEPI (hoje SVS) elaboraram um documento para orientação das práticas clínicas e de vigilância epidemiológica de síndromes febris ictéricas e/ou hemorrágicas agudas (VSFIHA).
Partindo-se das definições de febre, icterícia e hemorragia, o manual abordava sucintamente os aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais
das principais doenças envolvidas na VSFIHA, além das instruções para o adequado preenchimento da ficha de notificação, o fluxo de informações do sistema e casos clínicos para estudo e discussão. Este manual foi fornecido gratuitamente, em meio impresso e eletrônico, a todos os participantes dos treinamentos e às unidades de vigilância epidemiológica.
6.2.5 Ficha de notificação
A VSFIHA utilizou uma ficha padronizada para a notificação dos casos, elaborada e testada por técnicos da FMT-AM e CENEPI (Anexo L).
Durante o período do estudo, a notificação, a coleta e o banco de dados funcionaram paralelamente ao SINAN, não interferindo na notificação por agravos.
Na ocorrência de casos que se enquadraram nas definições de SFIA, SFHA ou SFIHA, os médicos assistenciais ou enfermeiros notificaram o caso para o Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE) da FMT-AM, e este para as secretarias municipal e estadual de saúde. Utilizando-se as principais hipóteses diagnósticas fornecidas pelo notificador, fez-se o preenchimento da ficha de investigação do SINAN.
6.2.6 Capacitação dos profissionais de saúde
Entre julho de 2002 e dezembro de 2004 foram realizados quatro treinamentos em VSFIHA para os profissionais de saúde, em Manaus, abrangendo aproximadamente 60 profissionais de nível superior.
Na FMT-AM, foram capacitados aproximadamente 50 profissionais de saúde, entre médicos, enfermeiros, bioquímicos, estagiários do curso de Medicina, técnicos de enfermagem e da vigilância epidemiológica. Estes profissionais, especialmente os médicos e enfermeiros, foram os responsáveis pelas notificações das síndromes durante todo o período do estudo.
O objetivo dos treinamentos foi, não apenas apresentar a proposta de vigilância por síndromes, mas estabelecer um ordenamento da suspeita diagnóstica diante da identificação de cada síndrome em estudo, como é apresentado na figura 16.
Figura 16: Algoritmo de investigação do sistema de vigilância sindrômica de doenças febris ictéricas e/ou hemorrágicas agudas (VSFIHA), implantado na FMT-AM
6.2.7 População estudada
Foi selecionada a totalidade dos pacientes notificados na FMT-AM, desde a implantação da proposta, em outubro de 2003 e até janeiro de 2005, a fim de contemplar homogeneamente os períodos de sazonalidade (estação seca e estação chuvosa) das diversas doenças infecciosas em estudo.
6.2.8 Coleta de amostras biológicas
Estando o paciente entre os primeiros cinco dias de doença, foram coletadas duas amostras de sangue periférico de 10 mL, por punção venosa a vácuo (sistema Vacutainer®), sendo uma para isolamento viral ou reação
em cadeia da polimerase (PCR) (armazenada a –70°C) e outra para os demais testes necessários à elucidação diagnóstica do caso (hemograma, bioquímica do sangue, pesquisa de plasmódio, hemocultura ou exames sorológicos), de acordo com a indicação do médico responsável. Sempre que possível, uma nova amostra de sangue de 5mL foi coletada após a primeira semana de doença para a realização dos testes sorológicos pareados.
Estando o paciente com mais de sete dias de doença, foram coletadas duas amostras de sangue de 10 mL, por punção venosa a vácuo (sistema Vacutainer®), sendo uma para os exames específicos e a outra para os
exames inespecíficos (hemograma, bioquímica do sangue, pesquisa de plasmódio ou hemocultura), conforme a avaliação médica. Excepcionalmente, uma nova amostra de sangue de 5mL foi coletada após a segunda semana de doença (fase de convalescença), para confirmação
diagnóstica, quando o resultado da primeira amostra mostrou-se indeterminado.
Em caso de óbito, foi realizada a autópsia no Laboratório de Anatomia Patológica da FMT-AM e os espécimes foram estudados em relação aos seus aspectos histopatológicos, imunohistoquímicos (dengue e febre amarela), microbiológicos (cultura para bactérias, fungos ou arbovírus) e sorológicos (dengue, febre amarela, leptospirose, hantavirose e hepatites virais), conforme a indicação.