5.2.1 Definição de termos
Dengue clássico (DC):129 paciente com quadro febril agudo inferior a
sete dias de duração com pelo menos dois dos seguintes achados: cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração, exantema ou sangramentos; confirmado por exame específico (teste sorológico ou isolamento viral);
Derrame cavitário:129 extravasamento de líquido para as cavidades
naturais (pleural, pericárdica ou peritoneal), identificado a partir do exame físico e confirmado por exame de imagem (radiografia de tórax ou ultra- sonografia de abdômen);
Febre hemorrágica do dengue (FHD):129 pacientes com os sintomas de
DC, mas que preenchem obrigatoriamente todos os seguintes critérios: febre, manifestações hemorrágicas, plaquetimetria ≤100.000/µL, sinal de extravasamento capilar (hemoconcentração ou hipoalbuminemia ou derrame cavitário) e confirmação laboratorial (teste sorológico ou isolamento viral).
A FHD, por sua vez, pode ainda ser classificada em:
a) Grau I – Febre acompanhada de plaquetimetria ≤100.000/µL, sinal de extravasamento capilar e ausência de manifestação hemorrágica espontânea. A única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva ou sangramento no local de punção venosa;
b) Grau II – Febre acompanhada de plaquetimetria ≤100.000/µL, sinal de extravasamento capilar e manifestações hemorrágicas;
c) Grau III – Febre acompanhada de plaquetimetria ≤100.000/µL, sinal de extravasamento capilar, manifestações hemorrágicas espontâneas e colapso circulatório. Surgem, subitamente, sinais de insuficiência circulatória tais como: pulso rápido e fraco, diminuição da tensão arterial em 20mmHg ou menos, hipotensão, pele pegajosa e fria, inquietação;
d) Grau IV – Choque profundo com tensão arterial e pulsos imperceptíveis. Também denominada Síndrome do choque por dengue (SCD);
Hemoconcentração:129 elevação do hematócrito em 20% do valor
estimado para gênero e faixa etária, ou queda do hematócrito inicial em 20% após fluidoterapia adequada;
Hemoconcentração provável:129 qualquer elevação do hematócrito acima
da média estipulada para gênero e faixa etária, ou seja, crianças >38%, mulheres >40% e homens >45%;
Hipoalbuminemia:130 dosagem de albumina sérica inferior a 2,8g/dL,
pelo método fotométrico automatizado;
Hipotensão arterial:129 considerada quando a tensão arterial sistólica
(TAS) foi menor que 90mmHg em adultos (>12 anos de idade), ou menor que 87mmHg nos lactentes abaixo de 1 ano, ou ainda menor que [(idade x 2)+90]mmHg, para crianças entre 1 e 12 anos de idade, utilizando-se de manguitos apropriados para crianças;
Manifestações atípicas ou Dengue com complicações (DCC):129
apresentações pouco comuns de dengue como púrpura trombocitopênica idiopática, hepatite aguda (elevação das aminotransferases acima de 500
U/L), encefalite, síndrome de Guillain-Barré, miocardite, parotidite ou rabdomiólise por dengue.
Manifestação hemorrágica:129 prova do laço positiva (manifestação
hemorrágica induzida) e/ou sangramentos espontâneos (petéquia, equimose, gengivorragia, epistaxe, hemoptise, metrorragia, hematúria, hematêmese, melena ou hematoquezia);
Plaquetopenia:131 contagem de plaquetas (plaquetimetria) inferior a
150.000/µL, pelo método automatizado; para análise dos casos a plaquetimetria foi categorizada em leve (entre 101.000/µL e 150.000/µL), moderada (entre 100.000/µL e 50.000/µL) e grave (<50.000/µL);
Prova do laço:129 prova semiológica realizada com o esfigmomanômetro
para avaliação da fragilidade vascular e tendência hemorrágica em indivíduos sem sangramentos espontâneos. Foi realizada da seguinte maneira: após a verificação da tensão arterial sistólica (TAS) e da tensão arterial diastólica (TAD) pelo método de Korotkoff, foi calculado o valor médio da tensão arterial (TAS+TAD)/2; o manguito foi novamente insuflado até o valor médio e assim mantido por três a cinco minutos nos adultos e até três minutos nas crianças; a prova foi considerada positiva quando houve o aparecimento de várias petéquias no membro submetido ao teste, no espaço de 2,5 cm2;
Sinais de alerta:129 evidência clínica de dor abdominal intensa e
contínua, vômitos persistentes, queda brusca da temperatura, sangramentos volumosos, lipotímia, hipotensão arterial, agitação ou letargia, que geralmente se manifestam no período de defervescência (entre o terceiro e quinto dia de doença);
Variação do hematócrito (Δhematócrito):129 diferença entre o
hematócrito à admissão e imediatamente antes da alta, em função do primeiro, expressa em porcentagem;
5.2.2 Definição de caso
Síndrome febril hemorrágica aguda (SFHA): paciente hospitalizado na FMT-AM com relato de febre, mensurada ou não, de duração inferior a sete dias, e presença de manifestação hemorrágica, acompanhados de dois ou mais achados inespecíficos como cefaléia, mialgia, artralgia, dor retro- orbitária ou exantema, e pelo menos um dos seguintes achados: sinal de alerta, plaquetopenia, hemoconcentração ou choque.
5.2.3 Critérios de exclusão
Diagnóstico parasitológico de malária;
Diagnóstico específico de outra doença infecciosa que não dengue;
Doença hematológica pré-existente;
Diagnóstico clínico de dengue sem confirmação laboratorial
5.2.4 Capacitação dos profissionais de saúde
Os representantes das secretarias e unidades de saúde construíram um programa de capacitação para os profissionais de saúde da Cidade de Manaus, nos meses de novembro e dezembro de 2000.
Profissionais de nível superior (médicos, enfermeiros, bioquímicos, assistentes sociais e internos do curso de Medicina) e médio (auxiliares de enfermagem, técnicos de laboratório e técnicos em vigilância epidemiológica), da rede pública e privada, foram recrutados pelo Secretário de Estado da Saúde do Amazonas, para atenderem ao treinamento em assistência e diagnóstico dos casos suspeitos de dengue, ministrado por técnicos da FMT-AM e SUSAM.
Neste período, foram capacitados 550 profissionais de saúde, sendo 229 médicos, 134 enfermeiros, 27 assistentes sociais, 12 bioquímicos e 148 estudantes e profissionais de nível médio.
5.2.5 Protocolos de assistência clínica
Diante do aumento progressivo de casos suspeitos de dengue atendidos na FMT-AM a partir de novembro de 2000 e do acompanhamento dos índices de infestação por Ae. aegypti, na Cidade de Manaus, considerando ainda o início do período chuvoso e a co-circulação de dois sorotipos virais de dengue nesta região, a direção da FMT-AM reuniu representantes das secretarias de saúde e FUNASA-AM para a elaboração do Plano de Atenção ao Paciente com Dengue.
Foram desenvolvidos os protocolos de assistência clínica aos pacientes com suspeita de dengue destinados à rede pública e privada de serviços de saúde (Anexo D) e à unidade de referência para os casos potencialmente graves (Anexo E), baseados nos manuais de dengue do MS 132 e da OMS 133,
O fluxograma aplicado para a assistência (avaliação clínica, solicitação e interpretação de exames inespecíficos e o seguimento clínico) aos pacientes com suspeita de dengue é discriminado na Figura 5.
Figura 5: Fluxograma de assistência aos pacientes,
durante a epidemia de dengue em 2001, em Manaus
5.2.6 Organização dos serviços de saúde
Para a otimização da assistência médica durante o período epidêmico, foi determinado pelas secretarias de saúde estadual e municipal, que os pacientes com suspeita de dengue deveriam receber o primeiro atendimento no local mais próximo à sua residência, preferencialmente em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) ou serviço ambulatorial privado.
ATENDIMENTO MÉDICO