The new Institutional Organisation Theory and TNCEM

A gravidade da asma é habitualmente avaliada pelo grau de obstrução das vias aéreas, a sintomatologia ou a quantidade de medicação de alívio rápido que o doente necessita (Fonseca & Botelho, 2006). No relatório do Practall, Bacharier e colaboradores (2008) realçam que a gravidade da asma está associada com a persistência dos sintomas e a falta de resposta à terapia medicamentosa, mas também à idade da criança: se na primeira infância a persistência dos sintomas é um indicador de asma severa, em crianças mais velhas consideram-se crises severas aquelas que implicam dificuldades respiratórias que requerem oxigénio e hospitalização da criança (o que parece ser independente da frequência dos sintomas e da função pulmonar, habitualmente usadas para avaliar a gravidade).

A avaliação da gravidade da asma não é simples, não existindo uma “regra de ouro” aceite a nível internacional para essa avaliação (Stout et al., 2006). Essa avaliação é baseada habitualmente na frequência, duração e intensidade dos sintomas, na perturbação do sono, na limitação da atividade, na perturbação das atividades diárias e em várias medidas fisiológicas da função pulmonar (Yoos, Kitzman, McMullen & Sidora, 2003). Um estudo com uma amostra de crianças com asma, entre os 8 e os 11 anos de idade, revelou que a avaliação da gravidade da asma apenas pelo relato dos sintomas parece subavaliar alguns casos de asma mais grave, com cerca de um terço das crianças a ser reclassificada em categorias de

gravidade mais elevada quando eram também considerados os resultados da função pulmonar (Stout et al., 2006). Assim os autores aconselham que na avaliação da gravidade da asma os dados sobre a frequência dos sintomas sejam complementados pelos resultados da espirometria.

Perante uma criança com uma asma grave, Bush e Saglani (2010) recomendam que se confirme o diagnóstico e se avalie se as medidas de gestão da doença estão a ser cumpridas (se existe uma boa adesão ao tratamento, se a técnica inalatória é correta e se a exposição aos desencadeantes tem sido minimizada). Segundo estes autores as crianças com verdadeira asma resistente à terapêutica são menos de metade das crianças referenciadas como tendo uma asma grave (Bush & Saglani, 2010). Fonseca e Botelho (2006) definem asma grave como a asma que não responde ao tratamento habitual, permanecendo mal controlada, apesar de intensamente tratada.

A gravidade da asma pode mudar ao longo do tempo e depende não só da gravidade subjacente à doença, mas também da sua responsividade ao tratamento (GINA, 2011). A dificuldade na avaliação da gravidade da asma fez surgir o conceito de controlo da asma, que pode ser definido como a resposta do paciente às medidas de gestão da sua asma naquele momento (Yawn, Brenneman, Allen-Ramey, Cabana & Markson, 2006). Ao contrário da gravidade, o grau de controlo da asma não é uma característica intrínseca da doença, sendo definido essencialmente do ponto de vista clínico, através do número de exacerbações ou o grau de sintomatologia (Fonseca & Botelho, 2006). Deste modo, o conceito de gravidade continua a ser importante para determinar o nível inicial de tratamento da asma, mas tem um valor pouco claro depois de iniciado esse tratamento (Yawn et al., 2006). A maioria dos pacientes está a fazer ou já fez alguma medicação para a asma, assim o papel do profissional de saúde é estabelecer o nível atual de tratamento e de controlo, para depois ajustar o tratamento para atingir e manter esse controlo, traduzido na ausência ou num nível mínimo de sintomas, na ausência de limitações da atividade física, na não necessidade ou na necessidade mínima de medicação de alívio rápido, numa função pulmonar quase normal e na ocorrência muito rara de exacerbações (GINA, 2011).

Na revisão das recomendações do Programa GINA em 2006, a determinação do grau de controlo da asma passou a ser primordial na avaliação clínica dos doentes com asma, em vez da classificação dos pacientes pela gravidade (GINA, 2011). Partindo dessas recomendações, Bacharier e colaboradores (2008, p. 23) no relatório do Practall definem como critérios para se considerar a asma de uma criança bem controlada:

 Sintomas diários duas ou menos vezes por semana (não mais de uma vez por dia);

 Nenhuma limitação da atividade devida à asma;

 Tratamento com medicação de alívio duas ou menos vezes por semana.  Função pulmonar normal (se for possível medir);

 0-1 exacerbação no último ano.

No relatório de Estratégia Global para a Gestão e Prevenção da Asma do Programa GINA publicado em 2011 desaparece a referência ao número de exacerbações de asma por ano como critério do nível de controlo da doença e surge a inclusão da avaliação do risco futuro (Tabela 1.1.).

Tabela 1.1.

Classificação por níveis de controlo segundo a GINA (adaptado de GINA, 2011) NIVEIS DE CONTROLO DA ASMA

A. Avaliação do controlo clínico atual (de preferência durante 4 semanas) Características Controlada (todas as seguintes) Parcialmente Controlada (qualquer medida presente) Não Controlada

Sintomas diurnos Nenhum

(≤2 vezes/semana) >2 vezes/semana ≥ 3 Características da parcialmente controlada presentes* † Limitações de atividades Nenhuma Qualquer Sintomas noturnos/ despertares Nenhum Qualquer Necessidade de medicação de alívio Nenhum (≤2 vezes/semana) >2 vezes/semana Função respiratória (PEF ou FEV1)2 _‡

Normal <80% do melhor valor pessoal (se conhecido)

B. Avaliação do risco futuro (risco de exacerbações, instabilidade, declínio brusco da função

pulmonar, efeitos secundários)

Características que são associadas a um risco acrescido de eventos adversos no futuro incluem:

Controlo clínico pobre, exacerbações frequentes no ano passado, história de admissão nos cuidados intensivos por asma, FEV1 baixo, exposição ao fumo do tabaco, grandes doses de medicação.

* Qualquer exacerbação exige revisão do tratamento de manutenção para assegurar que é o adequado.

† Por definição, uma exacerbação em qualquer semana torna-a uma semana com asma não controlada.

‡ Sem a administração de broncodilatador, a função pulmonar não é um teste fidedigno para crianças com 5 anos e mais novas.

Yawn e colegas (2006) realçam que, depois de iniciado o tratamento da asma da criança, o objetivo é alcançar o controlo da asma e que a sua avaliação não deve visar apenas

o ajustamento da medicação, mas também avaliar a adesão ao tratamento, o uso apropriado da medicação, a identificação e o evitamento dos desencadeantes.