The commodity ordering processes

O risco de metastização ganglionar cervical no CPC das vias aerodigestivas superiores (VADS) depende reconhecidamente de vários factores do tumor primário - localização, tamanho e estádio - para além de outros factores tumorais intrínsecos. O risco aumenta progressivamente do lábio para a cavidade oral, orofaringe e hipofaringe. Na cavidade oral o risco é maior para a língua e pavimento bucal, em relação por exemplo ao palato duro. Aumenta ainda em regra com o tamanho da lesão, bem como o seu número e a sua fixação, conforme refere Lindberg (1972) no trabalho talvez mais citado nesta matéria.

De qualquer modo a presença de metástases cervicais na altura do diagnóstico do CPC oral é considerado o indicador mais importante para a recidiva local e/ou metastização à distância (Ferlito et al. 2002).

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A disseminação metastática do CPC oral e em geral das VADS decorre de forma sequencial e previsível (Shah e Patel 2003) definindo-se grupos selectivos de risco a nível dos gânglios cervicais para cada localização do tumor primário, cuja definição se torna pois fundamental para a actuação terapêutica cirúrgica (figura 2).

Assim, para os CPC da cavidade oral os gânglios com maior risco de metastização são os das áreas ganglionares I, II e III, ou seja os gânglios contidos no triângulo cervical supra-omoióideo.

A metastização para os níveis IV e V nos casos sem doença metastática nos gânglios a montante é extremamente rara. Como excepção refira-se a metastização dos CPC do 1/3 médio do bordo lingual para a área ganglionar IV. Os tumores com localização mediana na cavidade oral ou que ultrapassam a linha média têm potencial de disseminação metastática cervical bilateral. Os tumores da base da língua têm igualmente potencial de metastização cervical bilateral.

Figura 2: Áreas ganglionares cervicais. Modelo de apoio à cirurgia. IA e IB-áreas

submentoniana e submandibular; IIA e IIB-área jugular interna alta e infraparotídea; áreas III e IV-área jugular interna média e inferior; área VA-área do espinhal acessório e triângulo cervical posterior; área VB-supraclavicular. (Adaptado de TNM Staging of Head and Neck Cancer / Neck Dissection Classification AAO/HNS 2008).

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Clinicamente a determinação da existência de adenopatias metastáticas cervicais ditas ocultas, ou seja sem expressão no exame objectivo (o chamado pescoço N0 clínico) mas detectáveis por outros meios, como a ultrasonografia, é uma questão relevante no tratamento do cancro oral e tem implicações directas na actuação terapêutica cirúrgica .

A avaliação quantitativa das metástases cervicais ocultas tem sido definida em muitos trabalhos que cronologicamente têm mais de duas décadas. Marks et al. (1985) referem para o CPC da porção móvel da língua uma percentagem de 34- 39% ; Teichgraeber e Clairmont (1984) 33% nos T1 da língua móvel, 37% nos T2 da língua móvel, 38% nos T1 do pavimento da boca e 25% nos T2 do pavimento da boca.

O esvaziamento cervical efectuado nos casos N0 clínico pode ter apenas intenção diagnóstica e é efectuado por nós em regra nos carcinomas T2 da língua móvel e com um nível selectivo supra-omo-hioideu. Nos casos clinicamente N + o esvaziamento cervical é mandatório, mas cerca de 20% dos casos tratados cirurgicamente com esvaziamento cervical são negativos quanto à existência de metástases no exame anatomo-patológico definitivo. Todavia a possibilidade de hiper-tratamento, tendo em conta a possível morbilidade do acto cirúrgico, é justificadamente aceitável dada a gravidade prognóstica da existência de adenopatias metastáticas cervicais. Neste sentido a nossa opinião é de que a atitude de “esperar e vigiar” é correcta apenas no contexto de tumores T1 e de baixo risco. O limiar de detecção das metástases cervicais, associado ao facto de 2/3 das metástases terem diâmetro inferior a 1cm de diâmetro e 1/3 serem mais pequenas do que 3 mm (Don et al. 1995, Buckley et al. 2000), constituem importantes limitações que têm conduzido à procura de parâmetros adicionais de prognóstico.

Dentre estes, os factores histopatológicos definidos no próprio tumor (tipo histopatológico, localização, tamanho, espessura, grau de diferenciação, padrão de invasão, resposta inflamatória do hospedeiro, invasão perineural e angioinvasão e ainda invasão óssea) poderão ter significado prognóstico.

A metastização para os níveis IV e V nos casos sem doença metastática nos gânglios a montante é extremamente rara. Como excepção refira-se a metastização

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dos CPC do 1/3 médio do bordo lingual para a área ganglionar IV. Os tumores com localização mediana na cavidade oral ou que ultrapassam a linha média têm potencial de disseminação metastática cervical bilateral. Os tumores da base da língua têm igualmente potencial de metastização cervical bilateral.

Clinicamente a determinação da existência de adenopatias metastáticas cervicais ditas ocultas, ou seja sem expressão no exame objectivo (o chamado pescoço N0 clínico) mas detectáveis por outros meios, como a ultrasonografia, é uma questão relevante no tratamento do cancro oral e tem implicações directas na actuação terapêutica cirúrgica .

A avaliação quantitativa das metástases cervicais ocultas tem sido definida em muitos trabalhos que cronologicamente têm mais de duas décadas. Marks et al. (1985) referem para o CPC da porção móvel da língua uma percentagem de 34- 39% ; Teichgraeber e Clairmont (1984) 33% nos T1 da língua móvel, 37% nos T2 da língua móvel, 38% nos T1 do pavimento da boca e 25% nos T2 do pavimento da boca.

O esvaziamento cervical efectuado nos casos N0 clínico pode ter apenas intenção diagnóstica e é efectuado por nós em regra nos carcinomas T2 da língua móvel e com um nível selectivo supra-omo-hioideu. Nos casos clinicamente N + o esvaziamento cervical é mandatório, mas cerca de 20% dos casos tratados cirurgicamente com esvaziamento cervical são negativos quanto à existência de metástases no exame anatomo-patológico definitivo. Todavia a possibilidade de hiper-tratamento, tendo em conta a possível morbilidade do acto cirúrgico, é justificadamente aceitável dada a gravidade prognóstica da existência de adenopatias metastáticas cervicais. Neste sentido a nossa opinião é de que a atitude de “esperar e vigiar” é correcta apenas no contexto de tumores T1 e de baixo risco. O limiar de detecção das metástases cervicais, associado ao facto de 2/3 das metástases terem diâmetro inferior a 1cm de diâmetro e 1/3 serem mais pequenas do que 3 mm (Don et al. 1995, Buckley et al. 2000), constituem importantes limitações que têm conduzido à procura de parâmetros adicionais de prognóstico.

Dentre estes, os factores histopatológicos definidos no próprio tumor (tipo histopatológico, localização, tamanho, espessura, grau de diferenciação,

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padrão de invasão, resposta inflamatória do hospedeiro, invasão perineural e angioinvasão e ainda invasão óssea) poderão ter significado prognóstico.