Estuda-se de seguida uma amostra de âmbito nacional, com empresas convencionadas com recurso a um parâmetro único de avaliação individual da produção individual, medido pelo respectivo volume de vendas anual em euros, com o pressuposto de que o mix de produção entre empresas se mantém homogéneo. É imediato verificar que se sustenta a investigação a partir duma simplificação da realidade, que é aqui assumida na ausência de informação mais fina sobre as empresas consideradas. De facto, fica por isolar o efeito de economia de gama, com óbvias implicações nos níveis de eficiência da empresa e na sua diferenciação face à concorrência, num ambiente onde se está vedado concorrer com base no preço.
Para o estudo do comportamento dos prestadores recorreu-se a uma base de dados, com informação respeitante à facturação individual de cada empresa produtora de ACDi, por sub-região e por ano, facultada pela Associação Nacional de Unidades de Diagnóstico pela Imagem (ANAUDI), que é ainda associada da Federação Nacional dos Prestadores de Cuidados de Saúde (FNS). A amostra utilizada sofre por isso dum segundo enviesamento incontornável. Ela espelha apenas a fracção de empresas do sector de actividade que aderiram ao Sistema de Pagamento a Convencionados (SPC) protocolado entre o Ministério da Saúde e a FNS. Esta limitação exige por isso, que seja aferida a representatividade da amostra estudada, quando se pretender extrapolar os resultados encontrados para o universo dos prestadores de ACDi convencionados. Para este efeito será utilizado como principal indicador a proporção das vendas para o SNS dos produtores da ANAUDI, no
conjunto da despesa reembolsada pelo SNS com ACDi, por Região de Saúde e no Continente, para períodos de tempo homólogos.
A investigação empírica conduzida isola o peso de cada prestador no volume global da despesa gerada pela associação empresarial ao SNS. Pretende-se identificar o contributo de cada prestador para a variação do volume de despesa anual suportado pelo SNS na aquisição de serviços. Sustenta-se na suposição de que as variações marginais da despesa estão associadas à dimensão dos prestadores, quando tipificados pelo volume de venda de serviços anuais.
Esta organização da amostra por prestadores permite explorar o argumento de que a competição entre produtores se expressa na capacidade instalada, ainda que não se esgote nela. De facto, uma vez que as empresas estão impedidas de se diferenciar quanto ao preço praticado, será admissível supor que procuram níveis superiores de eficiência e diferenciação face à restante oferta. Os prestadores de ACDi estabelecem alterações plurianuais de capacidade instalada, como condição crítica de sobrevivência e/ou de criar vantagem comparativa face aos seus concorrentes directos. O aumento do volume de produção traduzirá um incremento da base tecnológica instalada e num volume superior de colaboração de profissionais de saúde qualificados. Admite-se assim, um efeito conjugado mutuamente alimentado, onde uma procura crescente encontra resposta numa oferta com movimentos concorrenciais dinâmicos de aumento da capacidade instalada.
Presume-se ainda um segundo mecanismo associado aos ganhos de notoriedade que resultam do aumento da base tecnológica instalada e das equipas de profissionais de saúde qualificados a colaborar com um dado produtor de ACDi’s. A diferenciação e desenvolvimento dos meios de diagnóstico por imagem poderão contribuir para sinalizar junto de potenciais consumidores a sugestão de que o produtor mantém um ritmo de investimento continuado em tecnologia e organização médica, em linha com o que de mais inovador o desenvolvimento do estado da arte médica torna possível. Infere-se que o utilizador da informação produzida em ACDi mais facilmente atribuirá ao produtor uma presumível atenção sistemática de actualização e diferenciação tecnológica. O nexo de causalidade assumido neste segundo efeito, a partir dos dados disponíveis, dificilmente será isolado dum mecanismo que visa encontrar níveis de eficiência que promovam a sobrevivência, por meio do aumento da capacidade instalada pelo prestador. Todavia, é uma hipótese de trabalho incontornável e estará presente no decurso da análise dos dados, ainda que dificilmente será evidenciada.
Para o tratamento estatístico dos dados recolhidos começou-se por agregar o volume de facturação anual ao SNS por empresa, tendo de seguida categorizado os prestadores segundo classes de facturação. Na ausência de dados sobre quantidades
unitárias de exames produzidas, por prestador, entende-se que a facturação das empresas prestadoras de ACDi é o melhor proxy para a escala individual de cada empresa.
Variável Obs Média Desvio1Padr. Min Max
fact00 159 1111137112791€ 1111142311461€ 12812771€ 12172819751€ fact01 159 1111139819511€ 1111145117541€ 11318741€ 12177017301€ fact02 159 1111142411991€ 1111147118591€ 13418811€ 12171611741€ fact03 159 1111143612281€ 1111148615131€ 11110521€ 12177617541€
Tabela 2-10 – Estatística descritiva da variável de facturação anual, entre os anos de 2000 e 2003, a valores correntes, para as empresas da amostra ANAUDI (Fonte: ANAUDI)
Variável Obs Média Desvio1Padr. Min Max
cons00 159 1111133913371€ 1111138617421€ 12518441€ 12149411961€ cons01 159 1111134912611€ 1111139514871€ 11211461€ 12142516301€ cons02 159 1111135811141€ 1111139813501€ 12914471€ 12129310281€ cons03 159 1111135615041€ 1111139715991€ 1111910321€ 12126912841€
Tabela 2-11 - Estatística descritiva da variável de facturação anual, entre os anos de 2000 e 2003, a valores constantes, para as empresas da amostra ANAUDI (Fonte: ANAUDI; INE)
A primeira observação do processamento dos dados, sobre a actividade produtiva dos prestadores, segundo uma distribuição da facturação anual para o SNS por empresa, aparenta haver uma relativa estabilidade na distribuição das quotas de mercado das empresas produtoras de cuidados de saúde. De facto, a série temporal de quatro anos ((a) 2000; (b) 2001; (c) 2002; e (d) 2003) permite constatar a manutenção de um padrão “tipo” na distribuição das empresas, quanto ao respectivo volume de facturação, com uma maior proporção de empresas na amostra com menor volume facturação face ao número de empresas de maior volume de facturação.
A análise gráfica dos dados revela uma manutenção do padrão distribuição, que é invariante nos anos em análise e que sai reforçada com o agrupamento dos prestadores por intervalos de facturação, quando se procura extrair agrupamentos de empresas segundo a respectiva facturação anual para o SNS, a valores constantes, pelo deflactor IPCH (Base (100) = 1996) (gráfico 2.6).
a) 2000 b) 2001
c) 2002 d) 2003
Gráfico 2-6 – Os gráficos representativos da distribuição das empresas, segundo a respectiva facturação anual ao SNS, em euros, nos anos de 2000, 2001, 2002 e 2003
Ensaiou-se um processamento estatístico que validasse a impressão colhida nos gráficos de distribuições das empresas. Adoptou-se uma agregação das empresas segundo intervalos de facturação anual para o SNS, por empresa, com categorias com intervalos de 200.000€. Este procedimento permitiu extrair 6 classes de facturação, sob a forma de distribuição de frequências, de contagens de empresas, por categoria (gráfico 2.7). A categoria “1” corresponde às empresas com volumes de facturação anual num intervalo (1 € a 200.000 €); a categoria “2” (200.001 € a 400.000 €); mantendo-se o mesmo critério respectivamente para as categorias “3”; “4”; “5” e “6”.
0,00 500.000,00 1.000.000,00 1.500.000,00 2.000.000,00 2.500.000,00 CONS00 0 10 20 30 40 50 60 Frequency Mean = 333.179,9903 Std. Dev. = 385.752,57408 N = 162 Histogram 0,00 500.000,00 1.000.000,00 1.500.000,00 2.000.000,00 2.500.000,00 CONS01 0 10 20 30 40 50 60 70 Frequency Mean = 344.332,1593 Std. Dev. = 393.436,76076 N = 162 Histogram 0,00 500.000,00 1.000.000,00 1.500.000,00 2.000.000,00 CONS02 0 10 20 30 40 50 60 Fre que ncy Mean = 354.336,972 Std. Dev. = 395.648,20944 N = 162 Histogram 0,00 500.000,00 1.000.000,00 1.500.000,00 2.000.000,00 CONS03 0 10 20 30 40 50 60 70 Fre que ncy Mean = 353.995,7753 Std. Dev. = 394.592,52354 N = 162 Histogram
0" 10" 20" 30" 40" 50" 60" 70" 80" 1" 2" 3" 4" 5" 6" 2000" 2001" 2002" 2003"
Gráfico 2-7 – Contagens das empresas segundo classes de facturação, com intervalos de 200.000 € de facturação anual, entre os anos 2000 e 2003, onde a classe 1 corresponde às empresas de menor produção e a classe 6 às empresas de maior
produção, na base de dados estudada (Número total de empresas = 159)
O ensaio estatístico visa verificar se é possível inferir alterações nas contagens de empresas pertencentes a cada classe de facturação, entre os anos em análise. Deste modo, uma alteração com significado estatístico poderá representar que houve alterações no número de empresas de uma (ou mais) dada(s) categoria(s) de facturação, podendo-se sugerir portanto, a existência de alterações significativas nos padrões de produção das empresas estudadas.
Será relevante verificar, se as empresas asseguram uma manutenção das posições relativas do volume de produção, que aparenta ser independente do tempo. Nesse caso, poderá retirar-se da análise plurianual que as empresas prestadoras ACDi observadas, já terão encontrado a dimensão ajustada à sua “sobrevivência” e não veriam necessidade de alterar a dimensão da sua oferta. O mesmo será dizer, que as variações da facturação agregada para o SNS, no conjunto da economia, não daria suporte à noção de que os movimentos intra-classe de prestadores, resulta destes procurarem ajustar a sua oferta (capacidade instalada), maximizando a sua capacidade de “sobrevivência”, encontrando uma dimensão mais adequada à manutenção de um patamar crítico de eficiência.
Em coerência com os dados anteriores, verifica-se que as classes de menor volume de facturação anual, para o SNS, são aquelas que revelam maior frequência de empresas, mas não permite captar de um modo imediato a dinâmica de alteração na capacidade produtiva das empresas. Este efeito é operacionalizado no gráfico 2.8, onde se procede de novo ao agrupamento das empresas segundo as classes de facturação, embora neste caso se pesquise a distribuição dos prestadores segundo as respectivas taxas de variação média de facturação entre anos. Procura-se clarificar as dinâmicas de crescimento da facturação, por tipo de produtor e por intervalos de facturação.
Ora, os dados recolhidos sugerem que ao longo do quadriénio as variações mais significativas na dimensão da facturação ocorrem com os produtores dos intervalos centrais,
ou seja, indica que os prestadores de ACDi das classes intermédias terão sido aqueles com uma evolução positiva, mais significativa, na sua capacidade instalada
No entanto, ficam por clarificar os movimentos de escala ocorridos com as empresas da classe 6, uma vez que esta classe se define por um intervalo de empresas que tenham facturado mais de 1.000.000 € anualmente, sem limite superior, em cada um dos anos em análise. A categorização adoptada não permite saber se houve nesse grupo de produtores uma alteração de volume de facturação verdadeiramente significativa. A resposta a esta insuficiência metodológica é encontrada na secção seguinte.
!15.0%' !10.0%' !5.0%' 0.0%' 5.0%' 10.0%' 15.0%' 20.0%' 25.0%' 30.0%' 1' 2' 3' 4' 5' 6' 2001' 2002' 2003'
Gráfico 2-8 – Variação anual da facturação das empresas por classes de facturação, entre os anos 2000 e 2003, (Número total de empresas = 159)
A inferência sugerida pela leitura dos gráficos revistos, é de natureza perceptiva, carecendo naturalmente de fundamentação estatística. Recorre-se a uma metodologia de análise não-paramétrica das frequências das empresas, por classes de facturação referenciados, donde se extrai numa primeira leitura o reforço da ideia já inferida do gráfico de taxas de variação da facturação (ver tabela 2.12). De facto, é nas classes “3” e “4” que surgem maiores gradientes de mudança, entre os anos em análise.
1 2 3 4 5 6 2000 74 47 19 3 4 12 47% 30% 12% 2% 3% 8% 2001 69 50 20 5 4 11 43% 31% 13% 3% 3% 7% 2002 60 46 23 9 4 17 38% 29% 14% 6% 3% 11% 2003 72 43 19 9 3 13 45% 27% 12% 6% 2% 8%
Classes de Facturação Anual
Tabela 2-12 – Frequência das empresas, por classes de facturação anual e por ano, com intervalos de facturação de 200.000 € (classe 1 empresas de menor facturação e classe 6 a de maior facturação), e a
percentagem de empresas dentro de cada categoria de facturação anual, por ano em análise.
Os dados sugerem uma concentração relevante da produção num volume relativamente restricto de operadores, mas que se mantém de algum modo estável, nos quatro anos em análise, apesar de um aparente maior dinamismo de crescimento das
vendas, em empresas de escala intermédia. Todavia, a existência de uma possível dinâmica temporal intra-classes, não é possível esclarecer nesta fase do tratamento dos dados.
De facto, é possível presumir que as empresas procuram ganhar uma dimensão que maximize as suas condições críticas de sobrevivência, cumprindo critérios de eficiência associados à escala. Do mesmo modo, que se poderá estabelecer que um nível de oferta firmado numa plataforma tecnológica superior dará maior visibilidade ao produtor junto do consumidor, repercutindo-se na sua reputação, mas também se poderá considerar que por esta via as firmas com maior níveis de investimento no crescimento da plataforma tecnológica mais eficazes a responder à procura crescente.
A partir da análise não paramétrica, que sirva de teste com contagens ou proporções em amostras emparelhadas, em duas classes dicotómicas mutuamente exclusivas, procurou-se encontrar no Teste de MacNemar (Maroco 2003), o ensaio estatístico que desse fundamento à inferência resultante da observação das variações dos níveis de produção, entre empresas, em diferentes anos.
Foram então sistematizadas duas hipóteses de trabalho:
• H0: a distribuição das frequências de empresas por classe de facturação têm
no ano 2003 a mesma distribuição, que no ano 2000;
• Hipótese alternativa: as distribuições das frequências identificadas não são as mesmas nos anos 2003 e 2000.
Fundamenta-se o ensaio estatístico numa tabela de dupla entrada 2x2 por classe de facturação, no ano 2003 por contraposição ao ano 2000. Considerou-se como critério de corte as empresas que tinham facturado até 600.000 € anuais (classe 1) e as empresas que tinham facturado anualmente mais do que 600.000 € (classe 2). Atribui-se ao valor de facturação anual a qualidade de proxy ao volume de produção anual das empresas em quantidades de exames, embora como já foi realçado é reconhecido poder ocorrer no intervalo de tempo em análise alterações do cabaz de oferta das empresas que introduzam desvios no volume facturado ao SNS, sem com isso tenha havido uma alteração significativa no volume de exames produzidos.
É condição crítica da operacionalização do teste de McNemar que sejam introduzidas na tabela de 2 x 2 as frequências em cada célula, representando o número de sujeitos correspondentes a cada classe, em cada ano identificado. Assim, para uma dada tabela de contingência 2X2 do tipo:
Depois
Antes
+ -
+ A B
Procura-se testar:
H0: P(C) = P (B)
H1: P(C) ≠ P(B)
Deste modo, com a hipótese nula não há alterações significativas nas proporções de empresas em cada classe, entre os dois momentos em análise, enquanto que com a hipótese alternativa se aceita que de facto houve alterações significativas no modo como as empresas se distribuem pelas classes ponderadas.
Dado a equação: 𝑋!= 𝑂!− 𝐸! ! 𝐸! ! !!! = 𝐵 − 𝐶 ! 𝐵 + 𝐶
Considerando que por H0, o valor esperado é:
𝐸! = 𝐵 + 𝐶 2
sujeito à restrição: 𝐴 + 𝐷 ≥ 10 e dada a aproximação 𝑋!∽ 𝜒!(1), vem pela correcção de
continuidade de de Yates:
𝑋! = 𝐵 − 𝐶 − 1
!
𝐵 + 𝐶 ≈ 𝜒
!(1)
Nestes termos, estabelece-se em consequência a condição rejeição da hipótese nula com um grau de liberdade:
𝑋!≥ 𝜒!
!!∝; !
em que ∝ corresponde à probabilidade de erro de tipo 1, que se estabelece em 5% como critério de aceitabilidade de significância estatística.
2003
2000
+ -
- 21 2
+ 11 125
Tabela 2-13 – tabela de contingência 2 x 2, com a proporção das empresas em cada classe de facturação anual, por ano, com intervalos de facturação de 600.000 € (classe “-” corresponde às empresas de menor facturação e
a classe “+” à de maior facturação).
O tratamento dos dados segundo o método de McNemar permite dar fundamento à intuição gerada, a partir da observação dos dados descritos anteriormente, dado que 𝑋!= 6,23 > 𝜒!!,!"#;! sem correcção e 𝑋!= 4,92 > 𝜒!
!,!"#;!, com correcção de Yates, de
com fundamento estatístico, que num intervalo de tempo de quatro anos tenha ocorrido uma alteração significativa na distribuição das empresas produtoras de ACDi, por classe de facturação, com base no teste não-paramétrico para amostras emparelhadas.
A análise não-paramétrica dos dados dá fundamento à convicção de que as empresas produtoras de ACDi estudadas têm posições relativas dinâmicas e que procuram níveis de produção mais ajustados às suas condições de sobrevivência. O resultado encontrado permite manter a sugestão de que neste mercado de bens intermédios, as empresas produtoras de ACDi procuram encontrar uma dimensão crítica mais favorável e que este ajustamento da oferta tem uma expressão plurianual.
Todavia, o método de tratamento de dados adoptado é reconhecidamente insuficiente para produzir um esclarecimento conclusivo, a começar pelo critério de partição da amostra, que apesar se situar em torno das classes que aparentam maior ritmo de crescimento de produção, em bom rigor se revela arbitrário. Em consequência, fica por verificar, se existe com bom critério estatístico uma dinâmica de crescimento mais acelerado da facturação, numas empresas do que noutras.
Permanece ainda por esclarecer se a dinâmica de vendas observada é o resultado da satisfação de necessidades dos utentes dos serviços de saúde por realizar, ou se é antes um mecanismo induzido pela simples criação conjunta das empresas da amostra, de modo sincronizado, de maior capacidade tecnológica para realizar ACDi. Está ainda por estudar, se a dinâmica comportamental das empresas, intuída na descrição dos dados, de maximização da sobrevivência se é sentida de um modo significativo, na tendência de crescimento generalizado da produção desta economia, ou se o crescimento é feito tendencialmente à custa de empresas concorrentes.
Os dados agregados do sistema de cuidados de saúde permitem suspeitar que se trata de uma dinâmica generalizada de crescimento do sector económico dos ACDi, que alguns prestadores aproveitam melhor que outros, para se reposicionarem com níveis de eficiência mais compatíveis com as exigências colocadas pelo comprador monopsónico, que impõe administrativamente a deterioração das condições de preço de venda dos serviços.
A resposta a estas questões carece de uma abordagem metodológica de natureza distinta, que coloque a empresa produtora face ao ambiente externo, onde decorre a sua actividade produtiva, seja face aos seus concorrentes mais directos, seja relativa a variáveis exógenas à oferta de ACDi.