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As ações de atenção básica adquiriram maior importância na agenda da política de saúde a partir da década de 1990, com a implementação da Estratégia de Saúde da Família, uma vez que, como visto anteriormente, ela se tornou uma das principais ferramentas para aumentar a cobertura e ampliar o acesso da população aos serviços de atenção básica, de modo a promover a reorganização da prática assistencial e a adoção de novos critérios de abordagem, provocando reflexos em todos os níveis do sistema.

Durante os anos que se seguiram à implementação da NOB SUS 01/96, os diversos atores envolvidos no processo de consolidação do SUS passaram a discutir as estratégias necessárias para enfrentar os grandes desafios colocados para as políticas de descentralização na saúde. Desse processo resultou a publicação, em 2001, da Norma Operacional da Assistência a Saúde (NOAS SUS 01/01). O objetivo geral da referida norma era: “promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção”. Tinha-se, então, um importante desafio: o de desenvolver estratégias que combinassem a resolução de problemas individuais (por meio da clínica) e coletivos (por meio da prevenção e da promoção à saúde).

Desse modo, no que diz respeito à organização da assistência, enfatizava a importância de qualificar e melhorar a resolutividade da atenção básica em todos os municípios brasileiros, a partir da identificação de áreas estratégicas mínimas, relacionadas a problemas de saúde de abrangência nacional (saúde da mulher, saúde da criança, saúde bucal, controle da hipertensão e diabetes, controle da tuberculose e eliminação da hanseníase). Ainda no que tangia à assistência à saúde, também estabelecia diretrizes gerais para a organização das demais ações de média e alta complexidade. Assim, nesse processo histórico, a Atenção Básica foi gradualmente se fortalecendo e constituindo-se como a porta de entrada preferencial do SUS, sendo o ponto de partida para a estruturação dos sistemas locais de saúde.

Em 2003, motivada pelo Jubileu de Prata da Conferência de Alma Ata (1978) e atendendo a determinação de seus países membros, a OPAS e a OMS decidiram reavaliar os valores e os princípios que inspiraram a Declaração de Alma Ata, de forma a desenvolver sua estratégia futura, bem como traçar orientações programáticas para a renovação da Atenção Primária em Saúde (APS). A visão de um sistema de saúde com base na APS estava bem inserida no espírito de Alma Ata e, ao mesmo tempo, reconhecia novas contribuições, tais como a Carta de Ottawa para a Promoção da Saúde, a Declaração do Milênio33 e a Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde. O documento de posicionamento da OPAS/OMS enfoca os valores, princípios e elementos centrais que provavelmente estão presentes em uma abordagem renovada da APS:

A meta fundamental da renovação da APS _{é “obter ganhos sustentáveis de} saúde para todos”. O mecanismo proposto para a renovação da APS é a transformação dos sistemas de saúde, de modo que estes adotem a APS como seu fundamento. Um sistema de saúde com base na APS requer uma estratégia abrangente para a organização e operacionalização dos sistemas de saúde, que considere o direito ao maior nível possível de saúde sua principal meta, maximizando a equidade e a solidariedade. Tal sistema é dirigido por princípios da APS, capazes de responder às necessidades em saúde da população, com orientação para a qualidade, responsabilidade governamental, justiça social, sustentabilidade, participação e intersetorialidade (OPAS, 2007).

33 _{A Declaração do Milênio foi elaborada pela Organização das Nações Unidas (ONU), em 2000, de forma a}

orientar os esforços para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. Esses esforços incluem: erradicar a pobreza extrema e a fome; alcançar a educação primária universal; promover a igualdade de gêneros e o empoderamento das mulheres; reduzir a mortalidade infantil; melhorar a saúde materna; combater HIV/AIDS, malária e outras doenças; garantir sustentabilidade ambiental, e desenvolver uma parceria global para o desenvolvimento.

Esperava-se que cada país encontrasse sua própria forma de construir uma estratégia sustentável para fundamentar seu sistema de saúde com mais firmeza sobre a abordagem da APS. No Brasil, em março de 2006, o Ministério da Saúde aprovou, por meio da Portaria nº 648/GM e no âmbito do chamado “Pacto pela Saúde”34_{, a Política Nacional de} Atenção Básica (PNAB), a qual estabeleceu a revitalização das diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, com base no PSF e no PACS, uma vez verificados, entre outras: a necessidade de revisar e adequar as normas nacionais ao atual momento do desenvolvimento da Atenção Básica no Brasil e a transformação do PSF em uma estratégia de abrangência nacional, em virtude da experiência acumulada nos diversos estados e municípios brasileiros (BRASIL, 2007). Segundo o MS,

A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com o serviço de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social (BRASIL, 2007, p. 12).

As discussões para alcançar o formato final da PNAB se fundamentaram nos eixos transversais da universalidade, integralidade e equidade, em um contexto de descentralização e controle social da gestão, princípios assistenciais e organização do SUS, consignados na legislação. Assim, a nova política apontava para a redefinição dos princípios gerais, das responsabilidades de cada esfera de governo, da infra-estrutura e dos recursos necessários, das características do processo de trabalho, das atribuições dos profissionais, e das regras de financiamento, incluindo as especificidades da Estratégia de Saúde da Família.

34 _{O documento refere-se as “Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão”,}

Os princípios, valores e elementos centrais de sistema de saúde com base na APS podem ser visualizados na figura que se segue.

Figura 2.4.1 - As principais categorias da APS

Fonte: Documento de Posicionamento da OPAS/OMS

Por meio da PNAB, a Atenção Básica passa a ter o PSF como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do SUS, o que significa recusar o modelo clínico centrado na atenção individual como princípio ordenador das ações destes serviços, sem, contudo, recusá-lo enquanto um modelo de atenção necessário. Assim, o MS tem proposto a massificação do PSF e PACS pelo país. O que se vê é que programas são criados, recriados, remodelados e multiplicados no cotidiano das ações sanitárias. O caso do

Brasil é ilustrativo da combinação de lógicas assistenciais distintas e até contraditórias. Na verdade, quanto mais complexa e diversificada uma sociedade, maior a diversidade de situações de saúde, e, portanto, maior a probabilidade de conviverem estratégias distintas de intervenção, cuja hierarquia, entretanto, é definidora da lógica dominante do modelo. É importante ressaltar que os processos de mudança de modelos, mais do que uma fórmula coercitiva imposta verticalmente, demandam tempo e uma nova combinação de modalidades de saberes e práticas negociadas no campo. Não se pode pretender sobrepor a lógica da APS à lógica da assistência médica individual consolidada ao longo das décadas sem conflitos e sem um amplo processo de negociação.

2.5. A Antropologia da Saúde e as Políticas Públicas de Saúde: uma