O estado nutricional do doente pode condicionar a evolução patológica e o êxito da terapêutica e por este motivo, a utilização de nutrição artificial pode ser considerada uma terapêutica segura e eficaz [26].
A nutrição artificial consiste no aporte de macronutrientes, como proteínas, hidratos de carbono e lípidos, e micronutrientes como os eletrólitos, oligoelementos e vitaminas, de modo adequado para a manutenção ou correção do estado nutricional do doente [26]. A nutrição parentérica é constituída por uma fonte proteica composta por aminoácidos essenciais à síntese proteica somática e visceral, pelos hidratos de carbono que constituem a principal fonte calórica e pelos lípidos que são administrados sob a forma de emulsões que podem conter misturas de triglicéridos de cadeia media e/ou longa [26].
A nutrição parentérica de média a longa duração provoca um aumento na deficiência de eletrólitos, oligoelementos e vitaminas devido ao anabolismo proteico sendo que os eletrólitos devem ser administrados diariamente em doses de manutenção ou terapêuticas.
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Os oligoelementos de especial importância como o ferro, zinco, manganésio e cobre e as multivitaminas são adicionados durante a reconstituição das bolsas [26].
No CHUCB são prescritos e preparados três tipos de bolsas de nutrição parentérica como é possível verificar no Anexo III. Estas bolsas apresentam composições quantitativas e aporte calórico diferentes. A osmolalidade da preparação condiciona o tipo de veia para realização da administração, sendo que as preparações de maior osmolalidade são administradas exclusivamente em veia central, devido ao risco de tromboflebite e. as de menor, em veia periférica ou central.
As bolsas disponíveis no CHUCB são todas compostas por três compartimentos selados que separam a solução de glucose monohidratada, a solução de aminoácidos com eletrólitos e a emulsão lipídica. Estas devem ser preparadas em condições estéreis para garantir a segurança do doente, e por isso a sua reconstituição e aditivação é realizada num dos sistemas modulares Misterium existente no Setor de Farmacotecnia.
O sistema modular de salas limpas Misterium é constituído por duas zonas, uma pré-sala onde o operador efetua a higienização e desinfeção das mãos e se equipa e uma sala de preparação onde existe uma Câmara de Fluxo de ar Laminar Horizontal (CFLH) onde se procede à preparação das bolsas de nutrição parentérica.
Para garantir a esterilidade ambas as zonas do sistema Misterium possuem pressão positiva relativamente à pressão atmosférica, garantindo que as partículas contaminantes não entrem na sala de preparação. A CFLH contem ainda um filtro HEPA (High efficiency
particulate air) que filtra todo o ar circulante na zona de preparação e origina uma
pressurização positiva que garante a esterilidade microbiológica das preparações. A temperatura neste sistema deve ser inferior a 25ºC para garantir as boas condições de manipulação.
O farmacêutico deve ligar o sistema modular de salas limpas 20 a 30 minutos antes da manipulação assegurando que a pressão na sala de preparação se encontra entre 3 a 4 mmH2O, a pressão da pré-sala entre 1 a 2 mmH2O e a temperatura é inferior a 25ºC,
registando diariamente estas informações em impresso próprio.
O processo é iniciado com uma prescrição médica informática que é confirmada com os respetivos serviços e validada pelo farmacêutico afeto ao setor. Depois disto o farmacêutico
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garante todas as condições necessárias à preparação. Caso o material de manipulação ou as bolsas não se encontrem disponíveis no armazém 13 é realizado um pedido ao armazém 10 que é entregue por um AO ao setor de Farmacotecnia.
As bolsas são retiradas do invólucro protetor e são ordenadas por doente. Reunido todo o material o farmacêutico procede ao levantamento do lote e número de série da bolsa, quando aplicável, e lotes de todos os aditivos, emitindo uma ficha de preparação relativa a cada bolsa e dois rótulos, um impresso juntamente com a ficha de preparação e um em papel autocolante que será colado no saco fotoprotetor que envolverá a bolsa, identificando-a inequivocamente quanto ao doente a que se destina e à composição. Ambos os rótulos devem conter o nome do doente e destacado a cor diferente a via de administração da bolsa. O sistema Misterium contém um transfer de dupla porta com um mecanismo de duplo encravamento que impede a abertura simultânea de ambas as portas, interna e externa. O farmacêutico coloca neste transfer os materiais necessários à preparação, como as bolsas, seringas, agulhas, compressas esterilizadas e ampolas de aditivos, sem perturbar o ambiente assético e a pressurização da câmara.
Depois disto o farmacêutico entra na pré-sala e coloca protetores de sapatos, touca e máscara, procede à lavagem das mãos e secagem das mesmas, coloca uma bata descartável esterilizada, realiza a desinfeção das mãos com solução alcoólica e coloca luvas esterilizadas. Devidamente equipado o farmacêutico entra na sala de preparação desinfeta a câmara com álcool isopropílico estéril a 70% e coloca o material necessário dentro da câmara.
A reconstituição e aditivação das bolsas deve ser realizada segundo as indicações do fornecedor. No caso das bolsas SmofKabiven® é enrolado e pressionado o compartimento com a solução de glucose para que seja quebrado o selo e ocorra mistura com a solução de aminoácidos, de seguida é pressionado o compartimento contendo a emulsão lipídica e homogeneização. Posteriormente é retirada a tampa branca da porta de adição e adicionados os oligoelementos e multvitaminas lipo e hidrossolúveis por auxílio de seringas e uma homogeneização final.
Por outro lado, na NuTRIflex® realiza-se a mistura da solução de glucose com a solução de aminoácidos pressionando o compartimento da glucose, homogeneíza-se a mistura, adicionam-se os oligoelementos pela porta de adição com tampa vermelha, e pressiona-se o
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compartimento dos lípidos seguido de nova homogeneização, e adição de multivitaminas lipo e hidrossolúveis e uma homogeneização final.
Concluída a preparação procede-se a um controlo de qualidade, inspecionando a integridade física da embalagem, verificando a ausência de partículas em suspensão e a inexistência de precipitados ou separações de fases. A bolsa é colocada no transfer e o material é descartado adequadamente. O farmacêutico sai da sala e retira o equipamento pela ordem contrária em que foi colocado, higienizando as mão nos final do processo.
A bolsa é validada e é confirmado o rótulo, e caso tudo esteja conforme é embalada num saco fotoprotetor de alumínio rotulado e armazenada em câmara frigorífica até ao seu transporte para o serviço a que se destina.
Após reconstituição as bolsas possuem aproximadamente 6 a 7 dias de estabilidade se armazenadas no frio e 24 h a 48 h à temperatura ambiente, dependendo das especificações de cada laboratório (Anexo III).
Caso uma bolsa seja preparada e não seja utilizada, esta poderá ser reenviada aos SF, e caso se encontre dentro do prazo de utilização e conforme o controlo de qualidade supramencionado poderá ser reaproveitada para outro doente, procedendo-se a nova rotulagem, imputação da bolsa em nome do doente final e alteração da ficha de preparação da bolsa.
Às sextas-feiras são preparadas bolsas para 3 dias, sendo armazenadas por dias na câmara frigorífica, correspondendo a primeira prateleira a sexta-feira, a intermédia ao sábado, e a última prateleira a domingo.
Durante o meu estágio tive a oportunidade de acompanhar e realizar a reconstituição e aditivação das bolsas SmofKabiven® e NuTRIiflex Lipid peri® sob supervisão farmacêutica. Como me encontrei neste setor na semana de ano novo, na segunda-feira foram preparadas bolsas correspondentes aos dias 30, 31 de dezembro e 1 de janeiro, e na sexta-feira procedeu-se à preparação de bolsas para sexta-feira, sábado e domingo.
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