3.3 Abstract and simplify
3.3.6 Summary
Confronto e n t r e o E t h e r e o Chloroformio
Depois do ligeiro esboço histórico que acabamos de fazer, bem claramente se vê que o uso do ether tende a generalisar-se.
Alguns paizes que mais teem resistido á corrente favorável ao ether, como a Allemanha, Bélgica, Por- tugal, não tardarão, cremos bem, em imitar a França, Suissa, America, etc., no uso do ether como anes- thesico geral.
Forçoso 6 confessar que grande numero de ci- rurgiões conhecem e reconhecem que o chloroformio 6 mais perigoso que o ether, e que produz maior numero de accidentes que este, mas apesar d'isso continuam, principalmente os especialistas, a empregar o chloroformio, ou por não terem tido ainda casos de morte ou por maior commodidade, segundo elles mesmo dizem.
5á
Outros ainda considerando-o como um agente perigoso, continuam todavia a usal-o, embora o façam com muito receio.
M. Nicaise, por exemplo, no seu artigo na Revue
de Chirurgie do anno de 1892, diz: — Le chloroforme doit toujours être considéré comme un agent dan- gereux et être toujours administré avec prudence. J'ai eu la bonne fortune de ne pas perdre un seul malade, mais plusieurs fois j'ai eu des alertes rives.
Sabarth embora reconheça que o ether é menos perigoso que o chloroformio, no emtanto usa este, sob o pretexto de que o pequeno numero de mortes não deve ser tomado em consideração, em face das suas vantagens !
M. Julliard, que tem durante dezoito annos usado do • ether nos seus operados, diz formalmente, que não 6 mais difficil o emprego do ether que o do chloroformio, e que aquelle produz tão bem como este uma anesthesia completa e constante.
Butter prefere também o ether ao chloroformio, por isso que julga que se obtém com o primeiro mais facilmente a insensibilidade; não ha nenhum perigo do lado do coração, os vómitos são mais raros e o despertar mais rápido.
Segundo Sédillot, o acordar do chloroformio 6 mais lento e silencioso, o do ether é mais rápido, mais alegre e palrador. O doente ri, solta phrases ruidosas, agarra as mãos de quem o cerca, sente-se bem, julga-se feliz.
O despertar do ether assemelha-se ao de uma embriaguez ligeira e alegre.
55
doentes estão prostrados, frios, faliam pouco, sentem necessidade de repouso e de silencio, adormecem quasi sempre e conservam-se n'um estado de abati- mento bastante prolongado.
O qne parece não offerecer duvida é que o chlo- roformio adormece mais rapidamente que o ether, porém a differença não é tão grande como muitos julgam. Ordinariamente são precisos três a cinco minutos para obter o somno com o chloroformio, ao passo que com o ether rectificado, gastam-se cinco a sete minutos.
Na Revue de Chirurgie de 1893 encontra-se uma estatística interessante a este respeito, devida a M. Chandelux, e dada á luz da publicidade por M. Valias.
Chandelux, que emprega nas anesthesias geraes, ora o chloroformio, ora o ether, deu-se ao curioso trabalho de tomar nota do tempo gasto para chegar ao período cirúrgico, nas operações que fez nos annos de 1891 e 1892, tanto com um como com o outro d'aquelles anesthesicos. Eis os resultados a que chegou:
242 anesthesias com o chloroformio levaram 2:538 minutos, isto é, uma média de 10 minutos e 29 se- gundos para cada um; 127 anesthesias praticadas com o ether gastaram 1:768 minutos, o que dá uma média de 13 minutos e 55 segundos. Em face d'estes números temos, pois, uma differença a favor do chloroformio de 3 minutos e meio.
Embora se diga geralmente que as inhalações do ether são mais desagradáveis que as do chloro- formio, julgo comtudo que não se deve exagerar,
56
porquanto ha indivíduos que consideram as inhala- ções de ether como menos repugnantes, preferindo-as ás do chloroformio. É uma questão de gosto. E como tal não se nos afigura que se deva dar a preferencia a um ou a outro, por aquelle simples facto, uma vez que d'ahi possa resultar algum pe- rigo para a vida do operado.
Ordinariamente apresenta-se como um dos m a i o - res inconvenientes do ether, o facto da sua inflam- mabilidade; mas, sendo com effeito necessárias cer- tas precauções, não 6 comtudo tanta a gravidade, pois ó talvez mais para temer por um incêndio que occasione do que pela deflagração dos seus vapores.
Para nos pormos ao abrigo d'estes accidentes, quando tivermos de operar de noite e onde não haja luz eléctrica, devemos ter o cuidado de col- locar a luz acima do leito do doente e desviada dos vapores do ether, pois que estes sendo mais pesados que o ar, não tendem o elevar-se no ar ambiente.
Em Lyon quando teem que servir-se do thermo- cauterio, abrem as janellas e collocam entre o campo operatório e o bonnet do ether, um grande cartão com uma chanfradura para encaixar no pescoço. Quando se haja de operar na face, evitar-se-ha o uso d'um corpo em ignição.
Segundo Kùster a administração do ether é contra-indicada em duas circumstancias : 1.° quando o doente tenha uma affecção broncho-pulmonar ; 2.° quando se tenha de operar em região visinha das narinas ou da bocca. E isto por que o uso
57
preciso d'uma mascara bastante grande, torna muito difficil, a asepsia e as manobras operatórias. "
Segundo Pétrequin — os accidentes produzidos pelo ether, não são instantâneos, são progressivos, e como tal a experiência tem-nos mostrado que são sempre susceptíveis de se suspender, já pa- rando as inhalações do ether, abrindo janellas, etc., etc. O contrario acontece com o chloroformio — os doentes morrem muitas vezes como que fulmi- nados; os accidentes são tão bruscos e violentos, que muitas vezes não podemos nem prevenil-os nem fazel-os suspender. É esta uma grande supe- rioridade que encontro no ether sobre o chloro- formio.
O chloroformio actua muito rapidamente ; ha por isso o perigo de exceder a dose, o que se torna mais difficil com o ether, visto que a dose mortal é mais visinha da dose anesthesica no primeiro do qne no segundo.
D'onde se segue que desde o momento em que nós temos á nossa disposição dois agentes que pro- duzem o mesmo effeito, mas dos quaes um é mais activo, mas também mais perigoso, deveremos esco- lher aquelle que o é menos, embora mais moroso no seu effeito.
Apesar de todos os progressos que se deem na chimica, não julgamos crivei que se chegue a des- cobrir uma substancia que reduza a zero o perigo da anesthesia. Todo o individuo que se faz ador- mecer por qualquer d'estes agentes, arrisca a vida, porque o estado anesthesico é um passo para a morte.
58
Ninguém, com effeito, poderá ser indifférente á circumstancia de submetter o seu organismo a uma intoxicação de que resulta a perda do sentimento e do movimento, modificando momentaneamente o proto- plasm a da cellula nervosa e que determina pertur- bações sérias em duas funcções de primeira ordem — a respiração e a circulação.
Experimentação physiologica e chimica
As experiências sobre os animaes mostram-nos, melhor ainda que as observações clinicas, a relativa inocuidade do ether.
Schiff fez cinco mil chloroformisações e etheri- sações em animaes. Com o chloroformio perdeu um numero considerável d'elles; ao passo que com o ether não lhe morreu nenhum. Em vista d'isto, quando elle deseja conservar o animal em que opera, serve-se sempre do ether para anesthesial-o e nunca do chloroformio.
Apresentarei o resumo d'uma communicação que fez Schiff á Sociedade de Medicina de Florença em 1874 : — «Le plus grand danger pour la vie de
l'animal ne réside pas dans la cessation de la respiration, car on peut toujours y remédier, en faisant la respiration artificielle à condition de ne pas trop tarder et que les mouvements du cœur soient encore perceptibles. Par contra, avec le chlo- roforme, il n'est pas toujours possible faire reviver l'animal, même lorsqu'il respire encore. Quelque- fois on parvient a lui faire exécuter quelques
59
mouvements respiratoires automatiques, mais néan- moins le souffle cesse rapidement et l'animal suc- combe; avec l'ether, au contraire, une fois que Von a obtenu quelques inspirations automatiques, ont peut être sûr que la respiration continuera et que l'animal sera sauvé. Il existe certainement des contre-indication â la chloroformisation, mais il n'y á aucun moyen de les reconnaître. » Schiff termina a sua communicação dizendo, que o chlo- roformio deve ser rejeitado como anesthesico, dan- do-se a preferencia ao ether, porquanto este não tem até aqui dado um exemplo de morte impre- vista, desde que se vigie convenientemente a respi- ração, emquanto que os effeitos mortaes do chlo- roformio, dependem em parte d'uma predisposição individual, d'uma como que idiosyncrasia que o medico não pode reconhecer. Elle avança mais, dizendo que o medico, poderia, no estado actual dos nossos conhecimentos, ser considerado respon- sável por uma morte pelo ether, e não assim se ella tivesse logar com o chloroformio.
Vulpian 6 de opinião que o ether é um pouco mais lento nos seus effeitos anesthesicos que o chlo- roformio, mas considera também mais fácil a gra- duação da sua acção e como tal a suspensão a tempo dos seus effeitos.
O grande perigo do chloroformio é a phrenação
(paragem) do coração, emquanto que o perigo do
ether é a paragem da respiração.
Com o chloroformio, a paragem do coração 6 súbita, instantânea, quasi que irremediável, em face da insufficiencia dos meios de que dispomos.
60
Com o ether, a suspensão dos movimentos respi- ratórios não é repentina, talvez com excepção das creanças, e não ha perigo de vida, porque podemos rapidamente fazer a respiração artificial.
Segundo as investigações do Comité, de Londres, o chloroformio mata por paralysia do coração, em- quanto que o ether paralysa o centro respiratório.
Landeau, no seu artigo da Semaine Médicale, de
• 14 de março de 1894, relativo a este assumpto, exprime-se do modo seguinte: —Le chloroforme agit d'abord sur le cœur et secondairement sur la respi- ration, c'est le contraire que produit F ether; or, il est plus facile de rappeler á la vie, un malade privé de respiration qu'un malade chez lequel le cœur a cessé de battre, il s'ensuit que l'ether devra être préféré au chloroforme. Je n'ai eu qu'a me louer de cet agent dans les cas fort nombreux où j'ai eu recours â I'etherisation.
Além de tudo mais, o grande physiologista P. Bert, demonstrou, por meio de misturas tituladas de ar e vapores dos anesthesicos, que o limite entre a dose anesthesica e a dose mortal, é mais facil- mente ultrapassada com o chloroformio do que com o ether.
Das suas experimentações sobre os animaes, elle pôde conseguir a fixação para cada anesthesico, do que elle denominou zone maniable. Devendo en- tender-se por isto, o intervallo que está comprehen- dido entre a zona anesthesica d'uma substancia e a dose mortal; intervallo este que pode ser avaliado em grammas.
01
vezes mais restricta para o chloroformio do que para o ether. Cora effeito, a zona mortal do chloroformio está comprehendida entre 9 a 19 grammas para 100 volumes de ar; emquanto que a do ether está comprehendida entre 37 e 74 para os mesmos 100 volumes d'ar. Posteriormente, Grehaut e Quincaud fizeram ver que, sendo a dose anesthesica do chlo- roformio de Y20001 isto é, de 1 gramma de chlo- roformio para dois litros de sangue, a dose mortal d'esté agente está muitíssimo visinha da dose anes- thesica.
Segundo M. Y alias, uma das maiores vantagens do ether sobre o chloroformio é, no dizer d'aquelle homem de sciencia, não haver com o ether syncope cardíaca no começo da anesthesia, como succède com o chloroformio. Elle não nega absolutamente que tal syncope se possa dar, mas o que é certo, é que em Lyon, onde se emprega ha cincoenta annos o ether quotidianamente, ainda não houve occasião de vêr-se um único caso d'esses. Quando a anes- thesia chegue a um grau mais avançado, somos d'isso advertidos pela cessação da respiração, que serve de prodromo; ainda assim, para que tal suc- céda 6 necessário que a anesthesia seja levada bem longe e que o organismo se encontre impregnado de vapores de ether. Em tal caso, como já vimos atraz, ainda temos meio de conjurar uma catas- trophe, ao passo que somos quasi impotentes contra os accidentes cardíacos produzidos pelo chloroformio. De todas as considerações expendidas conclue-se que o ether offerece menos perigos que o chloro- formio; o que se torna bem eloquente, em face da
62
média tomada entre a dose anesthesica e a dose mortal, e que dá um desvio de 40 grammas.
O abaixamento thermico produzido pelo ether, 6 mais pronunciado do que o produzido pelo chloro- formio. Isto mesmo foi constatado sobre animaes por Duméril, Demarquay, etc., e mais recentemente no homem por Angelesco, mas não se nos afigura tenha uma grande importância, por isso que se pode obstar a este inconveniente, tomando certas precau- ções.
Durante todo o tempo da anesthesia a tempera- tura vae abaixando successivamente, mas no homem esta baixa thermica nunca vae além de 3°, abaixo da normal. Esta hypothermia é attribuida a diversas causas, entre ellas, á immobilidade, á irradiação cutanea e pulmonar, á morosidade das oxydações, á diminuição na absorpção de oxygenio, etc.
A vaso-dilatação (congestão) produzida pelo ether e a vaso-constricção (pallidez) produzida pelo chlo- roformio, explicam satisfatoriamente a diííerença de temperatura que se constata entre estes dois anes- thesicos.
C A P I T U L O T E E C E I E O
Pratica (la anesthesia
Attendendo a que o ether não é empregado em Portugal, como anesthesico geral, e tendo também em conta a generalisação do sen emprego que por certo chegará até nós, parece-nos d'alguma utilidade fallar do seu modo d'administraçào, da marcha da anesthesia e da descripção dos seus principaes effeitos. Se não fazemos o mesmo com relação ao chloroformio, é para não nos tornarmos de sobejo extensos e visto ser assumpto corrente e conhecido de sobra, pelo uso quotidiano que se faz d'esté anes- thesico. Só d'onde a onde nos referiremos a elle.
A primeira condição para se obter uma boa etherisação, é ter ether chimicamente puro e saber administral-o. Deve dar-se a preferencia ao ether absoluto, anhydro, rectificado sobre sódio. Este li-
64
quido é incolor, muito volatil e muito leve, d'um cheiro vivo e gosto ardente. A sua densidade 6 de 0,73 a 0o. Ferve a 35°,5; os seus vapores são extremamente inflammaveis. Quando o ether não seja puro, contenha aldehydes, elle produzirá irri- tação na mucosa respiratória e dará mais facilmente logar a accidentes, como por exemplo a bronchite. Com ura grau de pureza ideal poder-se-ia anesthe- siar com o ether indivíduos portadores de bronchite. Korte administrou o ether a um doente com hémo- ptysie, sem que esta se aggravasse.
Devemos também citar o facto a favor do chlo- roformio, de Terrier ter feito desapparecer momen- taneamente, pela chloroformisação, hemorrhagias de natureza tuberculosa.
Alguns condemnam a etherisação, dizendo que esta é longa e difficil de alcançar, sendo para isso necessário um apparelho mais ou menos complicado; mas isto não é bem verdade. Geralmente para que os vapores do ether não se percam e a operação vá mais rápida, costuma usar-se um inhalador. Ora o mais simples é justamente o melhor. Em Lyon usam do sac de Roux por ser um dos mais prá- ticos. Este sac, consiste n'uma espécie cie bonet, com uma forma análoga aos indispensáveis que usam muitas senhoras para metter o lenço e que trazem na mão. Elle 6 feito d'um tecido qualquer, revestido na sua face interna por uma membrana impermeável, como seja uma bexiga de porco, la- vada e desinfectada. No fundo colloca-se uma es- ponja sobre a qual se deita o ether. N'a união dos seus 2/3 superiores com o 1/3 inferior ha .um orifício
as
onde se adapta uma pequena tubuladura, que tem dois fins: servir para deitar o ether no sacco, con- servando-o sobre a cara do paciente, ou também deixar entrar o ar para se misturar com os vapores anesthesioos.
Na abertura d'esté sacco ha um cordel corrediço que serve para elle melhor se adaptar á face do operado.
Pôde também dar-se o ether a respirar n'uma compressa ou lenço, como se faz com o chloroíor- mio; em Boston deitam o ether n'uma esponja e collocam-n'a junto do nariz do doente. Fazendo assim, consegue-se a anesthesia, mas perde-se muito ether e tempo, e de mais podem os ajudantes in- commodar-se com os vapores do ether, ou dar-se algum accidente, pela approximação d'um corpo in- candescente.
Bem depressa se pode arranjar um inhalador para anesthesiar por meio do ether. Um simples guardanapo ou lenço enrolado em cone largo, no interior do qual se porá um panno impermeável, pôde bem servir. Silex serve-se d'um corneto de oleado com algodão dentro, que previamente se em- bebe no ether.
Citaremos ainda a mascara de Julliard, empre- gada na Suissa, Berlim, em Montpellier por Forgues e em Paris por Le Dentu, que lhe introduziu algumas modificações; e o apparelho de Clover, muito usado na Inglaterra, que é já um tanto complicado, mas que tem a vantagem de proporcionar boas inhala- çSes com pouco dispêndio de ether.
Para etherisar, é necessário tomar, previamente,
6<i
certas precauções análogas ás que são exigidas para uso do chloroformio.
O doente deve estar em jejum e calmo, tran- quillo quanto possivel, deve collocar-se no decúbito dorsal, podendo pôr-se ou deixar-se de pôr uma almofada sob a cabeça; sendo talvez mais conve- niente não a collocar para melhor escorrer a saliva. O thorax e o abdomen devem estar inteiramente livres, isto é, sem nada que os aperte, para que a respiração se faça sem obstáculos. Se o paciente usar de um ou mais dentes postiços, devem tirar-se para evitar a sua queda na pharyngé. O ajudante encarregado da administração do ether, deve ter junto a si todos os instrumentos de uso e costume, para que a anesthesia siga sem interrupções.
A marcha da etherisação, que pouco diffère da chloroformisação, é mais ou menos a seguinte : — Embebe-se a esponja n'umas 20 ou 30 grammas de ether e. vae-se a pouco e pouco approximando o sacco da cara do doente para que elle se vá habi- tuando ao cheiro do ether, e passados um ou dois minutos, applica-se o apparelho na cara do operando. Quando esta dose se tenha volatilisado, passados dois ou três minutos, deita-se nova dose, egual á primeira, e assim successivamente até ao fim da anesthesia.
Este modo de proceder tem a vantagem de evitar a irritação da laryngé, e como tal, a syncope la- ryngo-reflexa, É além d'isso o processo mais se- guro e mais prudente, e que se denomina — me- thodo brando ou gradual — ao contrario do methodo — forte ou asphyxiante — que não achamos recom- mendavel e que consiste em fazer respirar desde
67
o começo e de surpreza, vapores concentrados de ether. Era com referencia a este processo de anes- thesia que Kappeler dizia que o ether determinava um período de excitação mais prolongado que o chloroformio, tornando-se em alguns casos extrema- mente violento.
Para conservar o operando, n'uma phase d'anes- tliesia cirúrgica de duração média, 6 necessário fazel-o absorver de 100 a" 200 grammas d'ether, raras vezes mais, a não ser que se tracte de alcoóli- cos, ou hystericus, cuja anesthesia 6 muito mais custosa. No momento em que começa a inhalação, o paciente tosse, agita-se, suspende a respiração; experimenta um sentimento de suffocação que o obriga a sentar-se ou a querer tirar o apparelho que tem sobre a cara. Este tempo 6 tanto mais pronunciado, quanto mais concentrado são os va- pores que se teem feito absorver.
A este período de suffocação segue-se um pe- ríodo de excitação, que é dependente da acção do anesthesico sobre o cérebro. Ha exaltação de sen- sibilidade, a face torna-se corada, a pelle aquece e os olhos apresentam um brilho semelhante ao que elles apresentam no começo d'uma embriaguez pelo alcool. N'este período ha ordinariamente movi- mentos desordenados dos membros, palavras incohé- rentes, uma loquacidade inesgotável, sobretudo nas mulheres nervosas.
O doente julga-se feliz, canta e ri, raramente chora.
A respiração 6 irregular, o mais das vezes acce- lerada, e o pulso acompanha-a n'essas irregulari-
68
dades, tornando-se também irregular, rápido, mais molle que habitualmente.
A pupilla apresenta-se, no maior numero de casos, contrahida. Algumas vezes observa-se um aperto spasmodico da glotte, com retracção da lingua para traz.
Não 6 raro haver n'este período nauseas e vó- mitos.
Todos estes symptomas depressa se acalmam para dar logar ao somno. O pulso toma a sua marcha ordinária, e embora um pouco molle, é regular e mais forte que antes das inhalações. Os movimentos