3.3 Abstract and simplify
3.3.3 Design datum
I n d i c a ç õ e s e c o n t r a - i n d i c a ç õ e s
São tão mínimos os perigos do ether, que d'elle nos podemos servir mesmo em operações de pouca importância, em que não ousaríamos servir-nos do chloroformio.
Todas as operações de pequena cirurgia, taes como incisões de abcessos, cauterisações, abertura de panarícios, ablações de unhas encravadas, etc., podem, sem inconveniente algum, serem feitas com o ether.
É também usado na extracção de dentes, sem que tenha occasionado nenhum accidente, ao passo que o chloroformio conta, segundo a estatística de Comte, de 1882, quinze casos de morte. Este agente deve também ser rejeitado na reducção de luxações, porque, segundo Comte, em duzentos e trinta e dois
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casos de morte pelo chloroformio, houve vinte e dois em reduccão de luxações, emquanto que o ether occasionoUj que conste, só a de Letievant, que já mencionamos.
Julgamos dever attribuir-se a causa d'aquellas mortes á necessidade que ha de levar a narcose até á paralysia completa dos músculos, ou aos puxões exercidos sobre os troncos nervosos nos movimentos da reduccão.
Ha, porém, a objectar a este modo de vêr, os casos em que a morte sobrevem no começo das inhalações, antes mesmo que haja anesthesia ou que se tenha tentado a reduccão. Devemos mencionar que Julliard renunciou ao chloroformio em 1877, por lhe ter morrido repentinamente um doente, na occasião em que elle fazia a Eíadacção de uma lu- xação da espádua; e que depois que usa do ether nunca teve nenhum accidente de gravidade.
Em 1889 M. Oilier fez a reduccão, coroada do melhor êxito, d u m a luxação da coxa, que datava de très annos, n'um rapaz de 16 annos, por meio da etherisação levada até á resolução completa dos músculos.
Nas affecções chronicas do coração e dos pul- mões estão divididas as opiniões, emquanto á escolha a fazer entre o ether e o chloroformio, segundo que se considera um d'estes agentes como depressor ou tónico do coração; comtudo a maioria parece dar preferencia ao ether.
Comte é de opinião que se deve empregar tanto o ether como o chloroformio, nas affecções valvu- lares bem compensadas, mas que haveria vantagem
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em servirmo-nos do ether na degenerescência gor- durosa do myocardio, quando esta fosse diagnosti- cada. Isto porque em duzentos e trinta e dois casos de mqíte pelo chloroformio, em vinte e sete viu-se que havia degenerescência myocardiaca. M. Valias, porém, narra na Province Médicale, de 14 de abril de 1884, um caso de morte pelo ether, em que foi encontrada análoga alteração do coração. Hunt da- nos também conta de um outro caso semelhante.
Apesar d'estes dois casos, parece comtudo que o chloroformio terá uma acção deprimente sobre o órgão central da circulação.
Nussbaum, apesar de ser partidário do chloro- formio, recommenda o emprego do ether nos indi- víduos em que o musculo cardiaco se encontre en- fraquecido. Elle nocou que na insuffi ciência aórtica com as artérias pouco cheias, a circulação era me- lhorada durante a etherisação, porque esta augmenta a força do coração e levanta a pressão sanguínea.
M. Arloing é de opinião absolutamente contraria a todas estas. Os traçados cardiopathicos que elle obteve com o cavallo sob a influencia do ether, de- monstraram-lhe que este enfraquecia mais o coração que o chloroformio. Com o ether, com effeito, elle reconheceu que cada aystole marca, uma curva pa- rabólica, em vez d'uni resalto brusco, o que indica bem um enfraquecimento do myocardio, pois que a pressão baixa no coração direito. Este enfraqueci- mento da fibra muscular obriga o coração a dei- xar-se distender pelo sangue, o que atténua as suas contracções. Elle constatou egualmente que o ether dilata os pequenos vasos e augmenta a quantidade
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de sangue na peripheria. Examinando o pulso, vê-se que elle é mais forte e na realidade o coração é mais fraco. É o inverso do que se dá com o chlo- roformio.
Comtudo M. Arloing não é de opinião que se empregue exclusivamente o chloroformio. Elle apre- senta as seguintes indicações para cada um d'aquelles anesthesicos, na sua these, a pag. 170 : — Si on a lieu
de craindre une dilatation du cœur droit par suite d'un vieux catarrhe pulmonaire, par exemple, il faudra se servir de l'ether plutôt que du chloro- forme, parce qu'il dilate le réseau pulmonaire et diminue le travail mécanique du ventricide.
S'il s'agit de proteger le cœur gauche comme dans le cas d'insuffisance mitrale, avec menace de congestion pulmonaire, par depletion incomplète de Voreillete, il y aura lieu de choisir le chloroforme, parce que qu'il resserre les capillaires du poumon
et atténue les effets de l'accumulation du sang dans le ventricule.
On devra encore préférer le chloroforme dans les insuffisances aortiques, puisque ces affections produisent, au debut, une diminution de la pres- sion artérielle et, plus tard, de la gêne dans la circulation pidmonaire.
Em resumo, nas lesões do coração direito, deve- remos dar a preferencia ao ether; nas do coração esquerdo, deveremos preferir o chloroformio.
O chloroformio 6 ainda indicado na atonia do coração. Na Allemanha, ao contrario, recommen- da-se o ether na fraqueza cardiaca; M. Lépine, na
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nifesta a mesma opinião, mas admitte acções con-
trarias na therapeutica.
Gomo se vê, os factos clinicos e experimentaes estão em absoluta contradicção. Em vista da im- portância do assumpto, cremos bem que um dia virá em que elle seja de novo debatido e estudado convenientemente.
O ether pode produzir accidentes nas afíecções agudas das vias respiratórias, em virtude da sua irritação sobre a mucosa das vias respiratórias; na asthma, na tuberculose avançada, nos derrames pleuraes abundantes, etc.; n'uma palavra, em todos os casos em que o campo da hematose se acha muito diminuído. Segundo Kichet, é n'estes doentes que se tem observado accidentes tardios de con- gestão e de oedema pulmonar. Na clinica de Schweiger tem-se continuado, comtudo, a ministrar o ether a doentes que se achavam atacados de ca- tarrhos bronchicos, sem que tenha havido o menor accidente.
Se o ether é contra-indicado n'estas affecções, não se segue d'ahi que o chloroformio, seja recom- mendado nas mesmas circumstancias. Duret, que se occupou d'esta questão, diz que deveremos ser muito reservados no uso do chloroformio, se existir inflammação nos órgãos thoracicos. Em todos os casos em que haja affecções, que em diversos graus predisponham para a syncope, deve haver a maior prudência no emprego de qualquer d'estes anesthe- sicos.
N'estas condições será mais prudente não fazer uso do anesthesico, a não ser n'um caso de força
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maior, visto as circumstancias desfavoráveis que se dão. M. Augagneur aconselha, não o chloroformio, nem o ether, mas sim o chloral em alta dose (2 a 5 grammas), administrado meia hora antes da ope- ração.
É preceito geral não tentar a anesthesia nas affecções do encephalo, na epilepsia, e nas opera- ções de papeira quando haja dyspnêa.
É recommendado por muitos cirurgiões, usar-se de preferencia o ether, nos individuos exhaustos por perdas sanguineas abundantes, com hypother- mia, ou que se encontrem n'uni profundo estado de enfraquecimento, como resultado d'uni traumatismo.
A arterio-sclerose não deve constituir contra- indicação do emprego do ether, embora elle tenha
uma acção vaso-dilatadora considerável.
Na clinica de Genebra, tem-se feito umas qua- renta e tantas etherisações em individuos de edades avançadas (78 a 84 annos) e tem-se reconhecido muitas vezes que o pulso se régularisa durante a anesthesia, em alguns que o tinham irregular, inter- mittente, antes de começar a operação.
M. Lópine narra alguns casos de albuminuria, consecutivos a etherisação, e que tiveram a duração de alguns dias. Desde que os rins estejam sãos, não nos devemos inquietar com a sua apparição, porque será passageira. Bouchard e Boyer já obser- varam o mesmo facto, mas, segundo elles, ella será devida á irritação dos nervos sensitivos; um simples douche, sendo bastante para dar logar á apparição da albuminuria.
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dera todavia alterar o sangue, produzindo a hemo-
globinuria e consecutivamente a albuminuria, pela
irritação que produziria nos rins a eliminação dos residuos. Em tal caso deveríamos fugir mais ainda do chloroformio, visto a sua maior nocividade, so- bretudo nas doenças do apparelho urinário. Ficher (de Breslau) condemna-o na uremia, e nas affecções vesicaes, quando haja complicações renaes.
Fuerter diz que nas suas experiências nunca a etherisação, mesmo um pouco prolongada, occasionou albuminuria, nem alteração dos rins. O que já não succède com o chloroformio, que dava logar ao ap- parecimento d'uma albuminuria passageira, sem ne- nhuma outra causa, na proporção de um para três casos.
Nos partos os dois anesthesicos — ether e chlo- roformio— correm parelhas; pois que se um é mais perigoso de empregar á noute que o outro, elle tem também a vantagem de não dar logar a hemorrha- gias por inércia do utero. Ambos elles acalmam muito bem as dores, embora violentas e continuas, com uma meia-anesthesia, que de resto é mais fácil de obter com o ether que com o chloroformio. Esta analgesia facilita a dilatação do perineo e do collo do utero, o que 6 preciso quando este apre- senta uma certa rigidez.
Kidd serviu-se do ether em trezentos e sessenta partos e do chloroformio em mil e setecentos. Elle considera mais o primeiro porque relâcha melhor o perineo e o collo uterino. Com o ether pode obter-se uma anesthesia ligeira, sem que comtudo os doentes sintam dôr alguma, emquanto que com
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o chloroformio se obtém sempre um somno pro- fundo. M. Gangolphe, dando a sua opinião a res- peito d'estes dois anesthesicos, diz: que le chloro-
forme favorise le chirurgien aux dépens du malade:
Quando visam somente acalmar as contracções uterinas, usam na Charité o processo chamado —
chloroforme à la Reine. A mulher gravida sup-
porta admiravelmente o chloroformio ; sabe-se que aquelle seu estado de plethora lhe dá uma tole- rância notável para este anesthesico.
Se bem que não se mencionem casos de morte nos diversos auctores, produzidos por este anesthe- sico, não nos devemos comtudo fiar n'elle em ex- cesso, porquanto M. Soulier communicou á Soe.
des sciences med., de Lyon, o facto seguinte : — Dernièrement, difil, chez une parturiente, on allait appliquer le forceps au détroit supérieur; il y avait la du chloroforme e de I'ether.' Avec le chloroforme se produisit un accès d'hystérie. Avec Vether, l'anes- thesie marcha très bien et fut très rapide. L'ether a donc paru moins excitant que le chloroforme.
No mez de maio de 1894, e n'aquella mesma sociedade, occuparam-se d'uma cathegoria de doenças que occasionaram algumas mortes com o ether, sem que se soubesse o verdadeiro mechanismo d'ella; referimo-nos ás hernias estranguladas e ás obstruc-
ções intestinaes.
Os casos que constituiram objecto da discussão, foram sobretudo os de Carry, Tellier e Yallas: que eram três hernias estranguladas e uma obstrucção intestinal. Os dois últimos cirurgiões attribuiram a morte á asphyxia, produzida pelos líquidos dos vo-
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mitos que invadiram a trachea e os bronchios. Poncet e Augagneur, são porém d'outra opinião; estes consideram aquella invasão das vias respiratórias como um phenomeno agonico, os reflexos laryngeos sendo os últimos a desapparecer.
M. Lépine narra dois casos succedidos na Alle- manha e que se produziram da mesma forma que os dois de Carry.
Em todos estes casos, a anesthesia não teve outro papel senão o de ter provocado uma syncope res- piratória, e cardíaca em seguida, em indivíduos forte- mente deprimidos. Vindo juntar-se ao choque opera- tório, não fez mais que apressar o desenlace fatal. Ella foi, segundo a expressão de M. Poncet, « a famosa gotta d'agua que fez trasbordar o copo. » Qualquer outro anesthesico daria o mesmo resultado.
" Estas mortes tiveram logar quer durante a anes- thesia, ou immediatamente depois, ou ainda mesmo sem anesthesia: taes são os casos de Carry, Pollos- son e Augagneur, Se a morte não foi o resultado da innundação trachéo-bronchica, teremos que admit- tir que ella sobreveio por intoxicação, ou, segundo Augagneur, por exagero do reflexo intestinal; o que parece ser confirmado pelas experiências em cães, feitas por Tarchanoff e Guinard.
M. Gangolphe, tendo em muita conta a expe- riência de Tarchanoff, ainda dá uma certa impor- tância ao liquido tracheal, por isso que, diz elle que um individuo acordado ou mal adormecido, se defende melhor d'esté accidente, que um individuo dormindo a somno solto. ' Elle opera todas as her- nias, mas limita-se a uma anesthesia superficial em
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s dos casos, e no outro % elle não emprega ne-
nhum anesthesico, se os indivíduos estão em estado de collapso. Elle obrava assim em vista da sua propria experiência e da pratica de Molliere, que não via na operação senão uma contra-indicação : — a morte.
A conclusão que se tira d'estes casos mortaes, é que : — 1.° não devemos anesthesiar os individuos portadores de hernias antigas e sphaceladas, ou que se encontrem muito deprimidos; 2.° e que quando queiramos anesthesiar individuos, tendo uma obstruc- ção intestinal e predisposições para o vomito, de- veremos tel-os em jejum, ou fazer previamente uma boa lavagem do estômago.
A administração dos anesthesicos ás creanças, exige mais precauções que aos adultos; n'estes, o período prodromico 6 pouco accusado e o somno é profundo e prolongado. Apesar da sua grande im- pressionabilidade para a acção d'estes agentes, as creanças e mesmo os recem-nascidos supportam muito bem as inhalações, somente é necessário muito cuidado na sua administração, para que a dose não seja muito forte. A intoxicação 6 mais rápida n'ellas que nos adultos, e isto provavelmente porque os seus elementos anatómicos teem uma absorpção mais activa, tendo-se mesmo notado que ella é ainda mais activa com o ether que com o chloroformio, mas sem que se saiba dar a explicação. Nas creanças, o ether produz mais facilmente reflexos e vómitos, que o chloroformio, e ha também maior quantidade de secreções bronchicas, que podem produzir a as- phyxia.
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Em 1850, Bouisson tinha uma decidida prefe- rencia pelo ether para as creanças, porque elle en- contrava-o menos enérgico e portanto mais em har- monia com os seus jovens organismos.
Giraldes servia-se do chloroformio, mas não des- presava o ether, pois que terminando uma lição cli- nica disse : — Messieurs, pour nous résumer, nous
dirons que V anesthesie, «.soit avec le chloroforme, soit avec Vether», est un moyen précieux, indis- pensable, dans la pratique de la chirurgie chez les
enfants, etc.
Bergeron pensa que o chloroformio é d'uma be- nignidade quasi absoluta nas creanças.
Com o fim de verificar se o ether produzia, mais vezes e mais facilmente que o chloroformio, a pa- ragem da respiração nas creanças, M. Arloing em- prehendeu experiências comparativas em gatos novos. As suas investigações confirmaram os resultados que a clinica accidentalmente tinha revelado. Elle en- controu que nos gatinhos o centro respiratório re- siste melhor ao chloroformio que ao ether e que é sempre a respiração que pára inesperadamente, con- tinuando o coração a bater; nos adultos, o thorax immobilisa-se gradualmente.
Poderemos também dar est'outra explicação: O ether é mais perigoso nos novos que nos adultos, por causa das perturbações respiratórias, pro- duzidas pela hypersecreção considerável que este medicamento provoca, d'onde provêm um obstáculo mechanico provável ás trocas respiratórias intra- pulmonares.
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quanto os factos experimentaes demonstrativos da maior susceptibilidade das creanças para o ether, foram feitas em gatos novos, animaes particular- mente sensiveis aos obstáculos mechanicos dados na respiração.
Com quanto a questão do emprego d'estes anes- thesicos nas creanças, não esteja ainda completa- mente elucidada, nós devemos dizer que em geral é o chloroformio que 6 preferido, apesar dos seus maiores perigos. Em Inglaterra ó o chloroformio que ó usado; comtudo, Hahn emprega sem receio o ether e aconselha-o.
Em Lyon, nos serviços de cirurgia infantil, em- prega-se quasi sempre o chloroformio, a não ser M. Oilier que serve-se quasi exclusivamente do ether, e Poncet, Augagneur, Valias, que são mais ou me- nos partidários do chloroformio ató á edade de 10 a 15 annos. Para Chalot, o ether é o anesthesico de escolha para todas as edades.
— Qual será, pois, o anesthesico que devemos escolher ?
Affigura-se-nos legitimo dar a preferencia ao ether; porque com elle, sobrevindo a paragem de respiração, nós podemos restabelecel-a; ao passo que com o chloroformio, quasi não temos recursos contra a phrenação do coração.