desnecessário nas gavetas do mesmo. Não existiam ainda áreas estabelecidas para localização dos materiais, o que conduzia a que estes estivessem desorganizado e se registassem perdas de material, já para não mencionar na sua depreciação.
Através da análise do Anexo XXVII – Análise 5S após a intervenção no gabinete enfermagem, verificou- se uma melhoria significativa no gabinete de enfermagem e foi criado para cada tipo de material uma delimitação onde este deveria ficar. Ainda, através da criação de uma caixa de perdidos e achados, foi possível retirar todo o material desnecessário das gavetas do gabinete.
81
6.4 Poupança com a introdução da ferramenta Kanban e da Gestão Visual
A implementação da ferramenta Kanban tem por objetivo a diminuição do material desnecessário, e que por essa razão o mesmo se possa deteriorar. A contaminação deste material, através da exposição aos elementos constantes deste piso, é mais uma das precauções a ter e que esta ferramenta pode apoiar.
Através da ferramenta de Gestão Visual seria ainda possível identificar rapidamente quando os materiais se encontram no limite mínimo, bem como estabelecer uma quantidade máxima recomendada a constar nos armários para o uso diário. O uso de cartões Kanban permitirá também a identificação mais rápida do material pretendido, bem como a acessibilidade de reabastecimento do material por parte de qualquer colaborador. Esta ferramenta permite a diminuição de erros a nível da obtenção do material pretendido, devido à existência de um cartão com os dados do material constante daquele espaço.
Com a introdução das melhorias sugeridas, espera-se que estas contribuam para a melhoria do bem- estar dos colaboradores, bem como o auxílio no incremento da motivação dos mesmos, fomentando ainda a existência de um espirito de equipa.
Conclusões
83
7
C
ONCLUSÕESA introdução de mudanças e a implementação das ferramentas Lean no decorrer da investigação na área dos cuidados de saúde revelou-se uma tarefa morosa de realizar. Como a área dos cuidados de saúde é vista como uma área em que se deve proceder com bastante cautela na introdução de mudanças e como esta é uma área em que os colaboradores permanecem anos no mesmo local de trabalho é criada uma aversão à mudança. Nesta área, a filosofia Lean e as suas vantagens são desconhecidas para a maioria dos colaboradores, tendo sido fundamental a criação de formações para a sensibilização acerca da mesma e demonstrar a aplicabilidade.
7.1 Considerações finais
No decorrer da dissertação foi realizada a investigação no piso de Ortopedia do CHAA, sendo que para isso observou-se e analisou-se as atividades desenvolvidas no decorrer do processo clínico desde a entrada até ao final do internamento dos pacientes, dentro das intervenções cirúrgicas selecionadas a serem estudadas.
Durante essa análise realizaram-se formações para dar a conhecer a filosofia Lean e as suas ferramentas aos colaboradores hospitalares da área, bem como reuniões com os gestores hospitalares para dar a conhecer o trabalho a ser desenvolvido.
Os objetivos inicialmente propostos foram atingidos. Para o objetivo da redução dos custos no processo de tratamento foi utilizada a ferramenta value stream mapping para as intervenções estudadas, e desta forma criar um processo clínico padrão futuro, que contribui também para o objetivo da diminuição do tempo de internamento. A formação lean foi também realizada. Para além disso, foram implementadas outras ações com o auxílio das ferramentas 5S e gestão visual; e ações planeadas, para mais tarde serem implementadas, com a ferramenta kanban. Estas ações auxiliaram para que os objetivos da racionalização do processo e da redução dos desperdícios fossem alcançados. No decorrer desta investigação encontraram-se alguns obstáculos, tais como a aversão à mudança por parte dos colaboradores e a relutância em relação às melhorias que tornariam o processo mais eficiente.
Após reuniões com a chefia de Ortopedia delimitou-se qual seria a duração média esperada para cada uma das intervenções cirúrgicas estudadas, introduzindo depois uma fase de observação do percurso das intervenções para delinear todas as atividades ocorridas durante o mesmo e percecionar
Conclusões
84
as causas que levavam aos internamentos mais prolongados do que o esperado. Ao longo do período de observação foram também levantadas uma série de questões aos colaboradores acerca dos procedimentos e dos problemas com que se deparam no dia-a-dia do trabalho. De seguida procurou-se encontrar soluções para os obstáculos do processo tendo para isso sido pesquisado em trabalhos de implementação lean na área dos cuidados de saúde.
As propostas de melhoria foram debatidas com os colaboradores para saber se a sua aplicabilidade faria realmente a diferença no ambiente intervencionado, e com as chefias hospitalares para saber a possibilidade da sua aplicação no hospital.
A formação na filosofia Lean e as suas ferramentas; a organização do posto de trabalho de enfermagem; o estabelecimento de um processo padrão das intervenções estudadas, de forma a evitar desperdícios durante o internamento dos pacientes; a redução no desperdício de material excedente nos armários do piso de Ortopedia; e o realçar dos problemas que eram desconhecidos que causam uma perturbação na rapidez da reabilitação dos pacientes foram os resultados obtidos no final desta investigação.
Através da implementação de uma norma de trabalho foi possível minimizar a movimentação efetuada pelos enfermeiros da tarefa da mudança de pensos, reduzindo assim um dos desperdícios mais frequentes do piso de Ortopedia e permitindo a normalização da atuação dos colaboradores.
Desta forma a transmissão da filosofia Lean aos colaboradores permite que estes identifiquem e retifiquem alguns dos desperdícios a nível da organização dos postos de trabalho e assim atuem sobre o mesmo sem a necessidade de uma entidade exterior ao hospital para fazer estas mudanças. Desta forma a utilização de um processo clínico padronizado permitirá como resultado uma poupança significativa ao hospital. Com as propostas sugeridas pretende-se também voltar a dar ênfase aos pacientes no processo, aumentando assim a satisfação dos mesmos em relação ao serviço prestado, bem como uma possível poupança anual de 117000€ com a implementação do planeamento da alta do paciente. Para que esta proposta específica fosse implementada seria necessário implementar mudanças a nível estrutural, mudando a forma como os pacientes são tratados. Contudo ainda existe uma grande adversidade por parte dos colaboradores deste setor na introdução de novas metodologias de trabalho. Desta forma, espera-se que a médio prazo sejam criadas as condições para seja possível concretizar estas mudanças.
85 Numa perspetiva geral pode-se concluir que a introdução do Lean no piso de Ortopedia foi uma mais- valia, e as ações implementadas proporcionaram uma melhoria na qualidade do serviço proporcionado.
7.2 Trabalho futuro
Tendo em conta o resultado desta investigação e das sugestões a implementar no piso de Ortopedia apresentar-se-ão as propostas que ficaram por realizar no piso de Ortopedia. Estas teriam a maior relevância ao nível do impacto nos resultados com a sua implementação. Assim sendo, é da máxima importância que o trabalho no piso de Ortopedia no CHAA seja mantido, de forma a dar continuidade ao trabalho anteriormente realizado.
Relativamente à padronização do processo clínico das intervenções estudadas, deveriam ser investidos meios na criação de um sistema de alertas para todas as patologias anteriormente mencionadas, de forma integrada no SClinico, sendo para tal necessário uma revisão da forma de atuação do CHAA. Após testar este conceito poderia ser realizada uma implementação mais profunda ao nível do Serviço Nacional de Saúde, mas para isso seria necessário criar as condições para tal, sendo um dos entraves o facto de o SClinico ser um sistema de registo de dados fechado a nível de modificações no software. A introdução de uma consulta externa extra antes do paciente ser internado, é outra proposta sugerida futuramente, de forma a ensinar os pacientes a locomoverem-se e esclarecer dúvidas que possam ter durante esse processo. De acordo com o estudo de Yoon, Richard S., et al. (2010) e Coudeyre, E. et al. (2007) a inclusão dessa consulta extra, pode conduzir à redução em pelo menos 1 dia à duração do internamento dos pacientes. Para a consciencialização e aprendizagem de locomoção antes da intervenção, seria necessário criar as condições necessárias para que esta consulta extra não congestionasse as listas de espera das intervenções cirúrgicas que já de si são extensas. Esta consulta permite também consciencializar o paciente da seriedade da intervenção e da existência de um período de recuperação após o internamento.
Em relação à ferramenta 5S introduzida no gabinete de enfermagem, esta deve ser continuamente renovada e avaliada, para proporcionar um melhor ambiente de trabalho possível. A introdução dos 5S no pavimento de Ortopedia, para uma melhor gestão do espaço disponível, e evitar que haja congestionamento nas movimentações do mesmo é outra proposta a ser considerada futuramente.
Conclusões
86
Tendo em conta o problema da medicação a ser administrada aos pacientes não vir sempre totalmente completa, será outra das áreas a atuar no futuro de forma a garantir que não seja necessário preencher a burocracia necessária sempre que este tipo de incidente acontecer.
A implementação dos cartões Kanban e da gestão visual nos armários, os quais não chegaram a ser iniciados, devem ser executados de forma a suscitar um maior controlo do stock existente nos armários, diminuir o material exposto e a organização ser rapidamente percetível.
O estudo da planificação de horários estabelecidos para a realização de raio-X também deverá ser alvo de uma investigação futura, para que Ortopedia tenha um horário mais alargado ou o horário estabelecido não seja partilhado com outras especialidades. Desta forma, essa melhoria irá permitir uma diminuição do número de dias que os pacientes esperam para realizar este exame.
87
R
EFERÊNCIASB
IBLIOGRÁFICASACSS (2010). SONHO. [disponível online]. Disponível em : http://portalcodgdh.min- saude.pt/index.php/SONHO, Data de acesso: 19.06.2015
ACSS (2013a). Health Fiscal Program. [disponível online]. Disponível em : http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/C6706A8D-70F3-4A5B-8392-
AA7C5DC4ADC2/0/MS_OSLO2013.pdf, Data de acesso: 19.12.2014
ACSS (2013b). RNCCI - Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. [disponível online]. Disponível em :http://www.acss.min-
saude.pt/DepartamentoseUnidades/DepartamentoGestãoRedeServiçRecursosemsaúde/Cuidados ContinuadosIntegrados/RNCCI/tabid/1149/language/pt-PT/Default.aspx, Data de acesso: 11.02.2015
ACSS (2013c). Circular Normativa. [disponível online]. Disponivel em : http://www.acss.min- saude.pt/Portals/0/Circular%20Nornativa%20N9_2013.pdf, Data de acesso: 13.04.2015
ACSS (Ministério da Saúde). (2015a). Contrato-programa 2015. [disponível online]. Disponivel em : http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/Metodologia_HH_ULS_2015.pdf, Data de acesso: 12.04.2015
ACSS (Ministério da Saúde). (2015b). Contrato-programa 2015. [disponível online]. Disponivel em : http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/Metodologia_HH_ULS_2015.pdf, Data de acesso: 18.06.2015
ACSS (Ministério da Saúde). (2015c). Grupos de diagnóstico homogéneo. [disponível online]. Disponivel em :http://www.acss.min-
saude.pt/DepartamentoseUnidades/DepartamentoGest%C3%A3oeFinanciamentoPrestSa%C3%BA de/SClassifica%C3%A7%C3%A3oDoentes/GruposdeDiagn%C3%B3sticosHomog%C3%A9neos/tabid /460/language/pt-PT/Default.aspx, Data de acesso: 22.06.2015
ACSS (Ministério da Saúde). (2015d). SIGLIC. [disponível online]. Disponivel em :http://www.acss.min- saude.pt/DepartamentoseUnidades/UnidadeAcessoeContratualiza%C3%A7%C3%A3o/SIGIC/tabid /262/language/pt-PT/Default.aspx, Data de acesso: 02.05.2015
Aherne, J. (2007). Think lean. Nursing management (Harrow, London, England : 1994), 13(10), 13-15. Alves, A. C., Dinis-Carvalho, J., & Sousa, R. M. (2012). Lean production as promoter of thinkers to
achieve companies’ agility. Learning Organization(3), 219-237. doi: 10.1108/09696471211219930
Al-Araidah, O., Momani, A., Khasawneh, M., & Momani, M. (2010). Lead-time reduction utilizing lean tools applied to healthcare: the inpatient pharmacy at a local hospital. Journal for healthcare quality: official publication of the National Association for Healthcare Quality, 32(1), 59-66.
Referências Bibliográficas
88
ARS-Norte. (2008). Assinatura de Contratos Programa com Hospitais da Região de Saúde Norte. Contrato Programa 2008. Ministério da Saúde. Disponível em : http://www.acss.min- saude.pt/%C3%81reaseUnidades/FinanciamentoeContratualiza%C3%A7%C3%A3o/Contratualiza% C3%A7%C3%A3oHHULS/Contratualiza%C3%A7%C3%A3o2008/tabid/466/language/pt-
PT/Default.aspx, Data de acesso: 19.04.2015
Artifofo - Equipamentos Hospitalares e Farmacêuticos, (2011). [disponível online]. Disponível em : https://www.google.pt/search?q=carrinho+computorizado&biw=1366&bih=667&source=lnms&tb m=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiGx8yxvdbJAhUCxxoKHYGMCW0Q_AUIBigB#tbm=isch&q=carrinho+ medica%C3%A7%C3%A3o+&imgrc=C--054ohbotaoM%3A, Data de acesso: 13.05.2015
Audimoolam, S., Nair, M., Gaikwad, R., & Qing, C. (2005). The role of clinical pathways in improving patient outcomes. Academia.edu, (February), 1–25. Disponível em :
http://web.cs.dal.ca/~asharma/OWL/Role of Clinical Pathways.pdf, Data de acesso: 19.08.2015
Belekoukias, I., Garza-Reyes, J. A., & Kumar, V. (2014). The impact of lean methods and tools on the operational performance of manufacturing organisations. International Journal of Production
Research, 52(18), 5346–5366. doi:10.1080/00207543.2014.903348
Bell, S. (2006). Lean enterprise systems: using IT for continuous improvement (Vol. 33). Hoboken, New Jersey: Wiley - InterScience, John Wiley & Sons Inc., Publication.
Benetti, H. P., Filho, J. I. P., Siliprandi, E. M., & Saurin, T. A. (2007). Padronização do Trabalho em uma Fábrica de Artefatos de Cimento. Paper presented at the XXVII Encontro Nacional de Engenharia de Produção, Foz do Iguaçu, PR.
Bicheno, J. (2000). The lean toolbox (P. Books Ed. 2nd ed.). Buckingham, England: PICSIE Books. Bowen, D. E., & Youngdahl, W. E. (1998). “ Lean service : in defense of a production-line approach,
9(3), 207-225. doi: http://dx.doi.org/10.1108/09564239810223510
Caleiro,J. (2014). Pesquisadores concluem que as cirurgias reais do joelho não oferecem melhores resultados, do que as cirurgias ‘placebo’!. [disponível online]. Disponível em :
https://nutricaobrasil.wordpress.com/2014/02/07/pesquisadores-concluem-que-as-cirurgias- reais-do-joelho-nao-oferecem-melhores-resultados-do-que-as-cirurgias-placebo/, Data de acesso: 22.05.2015
Campos, E. L. & Nascimento, P. (2014). Workshop Kanban - Aprenda Fazendo. [disponível online]. Disponível em : http://pt.slideshare.net/ScrumHalf_GPE/workshop-kanban-aprenda- fazendo, Data de acesso: 02.05.2015
Cartilha dos doentes renais (2011). Hérnia de disco: disco artificial biossintético melhora com o tempo. [disponível online]. Disponível em :
http://cartilhapacienterenal.cursoseconcursosnosite.com.br/?paged=109, Data de acesso: 16.07.2015
89 Carvalho, D. (2006). Fundamentos da Dinâmica da Produção, 1-5. [disponível online]. Disponível em: http://pessoais.dps.uminho.pt/jdac/apontamentos/DinamicaProducao.pdf, Data de acesso: 16.06.2015
Carvalho, M. T. (2012). Lean Manufacturing na indústria de revestimentos de cortiça: Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto. [disponível online]. Disponível em :
http://repositorioaberto.up.pt/handle/10216/60447, Data de acesso: 18.04.2015 Centro Hospitalar do Alto Ave (2015a). Relatório e Contas. [disponível online]. Disponível em :
http://www.chaa.min-saude.pt/page3.asp?b=32, Data de acesso: 02.01.2015
Centro Hospitalar do Alto Ave (2015b). História. [disponível online]. Disponível em : http://www.chaa.min-saude.pt/Lservico.asp?c=6, Data acesso : 09.05.2015
Centro Hospitalar do Alto Ave (2015c). Área de Influência. [disponível online]. Disponível em : http://www.chaa.min-saude.pt/Lservico.asp?c=6, Data acesso : 09.05.2015
Centro Hospitalar do Alto Ave (2015d). Informação intitucional. [disponível online]. Disponível em : http://www.chaa.min-saude.pt/Lservico.asp?c=6, Data acesso : 11.04.2015
Centro Hospitalar do Alto Ave (2015e). Governo da Sociedade. [disponível online]. Disponível em : http://www.chaa.min-saude.pt/Lservico.asp?c=6, Data acesso : 15.04.2015
Cirurgia da Coluna. (n.d.). Canal lombar estenótico. [disponível online]. Disponível em :
http://cirurgiadacoluna.pt/patologias/patologia-lombar/canal-lombar-estenotico/, Data acesso: 08.07.2015
Coudeyre, E. et al. (2007). Could Preoperative Rehabilitation Modify Outcomes After Total Hip and Knee Artroplasty? Elaboration of French Clinical Practice Guidelines. Annales de Réadaptation et de
Médecine Physique. Vol. 50, p. 189-197
Coutinho, C. (2008). Modelo de Kemmis. [disponível online]. Disponível em : http://faadsaze.com.sapo.pt/11_modelos.htm, Data acesso : 09.01.2015
Currie, G., Waring, J., & Finn, R. (2008). The limits of knowledge management for public services modernisation : the case of patient safety and service quality. Wiley-Blackwell Publishing Ltd. Retrieved from http://dx.doi.org/10.1111/j.1467-9299.2007.00705.x
Cunha, E. L. (2008). Enfermagem em Ortopedia. Lisboa: Lidel - edições técnicas Lda
Direção Geral da Saúde (2010). Sistema informatico de gestao da lista de inscritos para cirurgia. [disponível online]. Disponível em : http://dis.dgs.pt/2010/09/30/sistema-informatico-de-gestao- da-lista-de-inscritos-para-cirurgia-siglic/, Data acesso: 23.04.2015
Doğan, N. Ö., & Unutulmaz, O. (2014). Lean production in healthcare: a simulation-based value stream mapping in the physical therapy and rehabilitation department of a public hospital. Total Quality Management & Business Excellence, (August), 1-17. Routledge. Disponível em:
Referências Bibliográficas
90
http://dx.doi.org/10.1080/14783363.2014.945312\nhttp://www.tandfonline.com/doi/abs/10 .1080/14783363.2014.945312
Farhana, F. & Amir, A. (2009).Lean production practice: the differences and similarities in performance between the companies of Bangladesh and other countries of the world. Asian Journal of Business Management, Vol. 1, No. 1, 32–36.
Feng, P., & Ballard, G. (2008). Standardized Work from Lean Theory Perspective. Paper presented at the 16th Annual Conference of the International Group for Lean Construction Manchester, United Kingdon.
Fórum enfermagem (2010). Dicas sobre o uso do SAPE. [disponível online]. Disponível em : http://www.forumenfermagem.org/forum/viewtopic.php?f=19&t=2228&start=17, Data de acesso: 02.05.2015
Fu-Kwun Wang & Kao-Shan Chen (2010). Applying Lean Six Sigma and TRIZ methodology in banking services, Total Quality Management & Business Excellence, 21:3, 301-315, doi: 10.1080/14783360903553248
George, M. (2008). Lean Six Sigma for Service. New York: McGraw-Hill.
Graban, M. (2009). Lean hospitals : improving quality, patient safety, and employee satisfaction (1st ed., p. 252). Taylor e Francis Group.
Gulbenkian, I. O. (2014). STOP infeção hospitalar! [disponível online]. Disponível em : http://www.gulbenkian.pt/mediaRep/gulbenkian/files/institucional/FTP_files/pdfs/PGIS_pdfs/B rochuraPGIS2015_STOPInfecao/index.html, Data de acesso: 14.04.2014
Harrison, S., & Pollitt, C. (1995). Controlling health professionals: the future of work and organization in the national health service. Buckingham: Open University Press.
Hines, P.; Taylor, D. (2000). Going lean: a guide to implementation. Cardiff: Lean Enterprise Research Center
Hirano, H., Talbot, B., & Bodek, N. (1995). 5 Pillars of the Visual Workplace: The Sourcebook for 5S Implementation: Productivity Press Tokyo.
Holweg, M. (2007). The genealogy of lean production. Journal of Operations Management, 25(2), 420– 437. doi:10.1016/j.jom.2006.04.001
Jackson, T., 2013. Mapping Clinical Value Streams. s.l.:Productivity Press.
Kokudai, H. (2013). Exemplos de Gestão à vista nas empresas e na sua vida diária: como evitar desperdícios. [disponível online]. Disponível em : http://pt.slideshare.net/HiroakiKokudai/gesto- vista-logical-pdf, Da ta de acesso: 03.05.2015
91 Lean Enterprise Institute, (2015). A brief history of lean. [disponível online]. Disponivel
em :http://www.lean.org/WhatsLean/History.cfm, Data de acesso: 03.04.2014
Lean in Healthcare, (2015). Lean in Healthcare II. [disponível online]. Disponivel em : https://logisticsmgepsupv.wordpress.com/2015/05/, Data de acesso: 13.05.2014
Leonardi, A. (2013). Artrose do joelho: causas, diagnóstico e tratamentos. Disponivel em : http://adrianoleonardi.com.br/artrose-do-joelho-causas-diagnostico-e-tratamentos/, Data de acesso: 16.04.2014
Liker, J., & Meier, D. (2006). The Toyota Way Fieldbook - A Practical Guide for Implementing Toyota’s 4P’s: McGraw-Hill.
Lyons, A. C., Vidamour, K., Jain, R., & Sutherland, M. (2013). Developing an understanding of lean thinking in process industries. Production Planning & Control, 24(6), 475-494.
Maia, M. F., Barbosa, W. M., Mfv, V., Eliminação, P., Desperdícios, D. O. S., & Produção, D. A. (2006).
Estudo da utilização da ferramenta Mapeamento Do Fluxo de valor (MFV) para eliminação dos
desperdícios da produção.
Markovitz, D. (2011). A Factory of One: Applying Lean Principles to Banish Waste and Improve Your Personal Performance: CRC Press.
Matos, I. A. P. C. O. (2014). Aplicação de técnicas Lean Services no bloco operatório de um hospital. Dissertação de Mestrado, Escola de Engenharia - Universidade do Minho. Disponível em : http://repositorium.sdum.uminho.pt/handle/1822/16321 Data acesso: 15.08.2015
Medical Port (2015). Artroplastia de Joelho (substituição total do joelho). [disponível online]. Disponível em : http://www.medicalport.org/pt/procedimentos-medicos-turismo/ortopedia/protese-total-do- joelho.aspx, Data acesso: 12.06.2015
Melton, T. (2005). The benefits of lean manufacturing - What lean thinking has to offer the process industries. Chemical Engineering Research and Design, 83(A6), 662-673. doi: 10.1205/cherd.04351
Miguel, P., & Lopes, D. S. (2005). Diário da república — i série-a. Diário da República (pp. 606-611). Ministério da Saúde. (2008). Portaria nº 1529/2008 de 26 de Dezembro. Diário da Republica, 1ª
série, nº 249, 9040-9044.
Monden, Y. (1998). Toyota Production System: An integrated approach to just-in-time (3rd ed.). Engineering and Management Press.
Morris, A. H., & Hudson, B. (2000). Developing and implementing computerized protocols for standardization of clinical decisions. Annals of Internal Medicine.
Referências Bibliográficas
92
News Medical (2013). Que é artroplastia do joelho?. [disponível online]. Disponível em : http://www.news-medical.net/health/What-is-knee-arthroplasty-(Portuguese).aspx, Data acesso: 03.07.2015
News Medical (2014). What is a Hip Replacement?. [disponível online]. Disponível em : http://www.news-medical.net/health/What-is-a-Hip-Replacement-(Portuguese).aspx, Data acesso: 20.06.2015
O'Brien, R. (1998). An overview of the methodological approach of action research. [disponível online]. Disponível em :http://www.web.net/~robrien/papers/arfinal.html, Data acesso: 03.04.2015 Ohno, T. (1988). Toyota production system: beyond large-scale production (C. Press Ed.). Boca Raton:
Productivity Press.
Ohno, T., & Mito, S. (1988). Just-in-Time for Today and Tomorrow. Cambridge, Massachusetts: Productivity Press.
Paul, R, & Thompson, C. Employee assistance program responses to large scale traumatic events: Lessons learned and future Opportunities. Journal of Workplace Behavioral Health, 2006, 21(3/4): 1-19.
Pereira, J. d. C. F. (2011). Reconfiguração do sistema de produção de uma empresa de camas
atendendo aos princípios de lean thinking: Universidade do Minho, [disponível online]. Disponível
em :http://repositorium.sdum.uminho.pt/bitstream/1822/16169/1/Disserta%c3%a7%c3%a3o %20de%20Joana%20Pereira%20%2851194%29.pdf, Data acesso: 07.05.2015
Piciacchia, F. R. (2003). Developing “Pull” Scheduling Techniques in A Lean Production Environment, Manufacturing Services Lockwood Greene, Copyright, Lockwood, Greene
Pinto, L. Universidade de T.-O.-M. e A. D. (2009). Sistemas de informação e profissionais de enfermagem.
Plano Nacional de Saúde. (2016). [disponível online]. Disponível em : http://pns.dgs.pt/pns-versao- resumo/, Data acesso: 08.08.2015
Portal action (2015). Diagrama de pareto. [disponível online]. Disponível em :
http://www.portalaction.com.br/estatistica-basica/15-diagrama-de-pareto, Data de acesso: 03.05.2015
Portal Administração. (2014). 5W2H o que é e como utilizar?. [disponível online]. Disponível em :