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No processo histórico mundial, são apresentadas diferentes interpretações para a Atenção Primária à Saúde (APS). A OMS, em 2004, identificou quatro correntes interpretativas que englobam os arranjos para a implantação da APS, sendo as seguintes:

APS como atenção primária seletiva: Definida como um programa focalizado em pessoas e regiões pobres e, portanto, caracterizado por um número limitado de serviços de alto impacto, sem compromisso de integração com um sistema de referência para níveis de serviços com maior densidade tecnológica. Oferece ações e tecnologias simples e de baixo

custo com escassa qualificação de pessoal para resolver problemas muito prevalentes em populações pobres como, por exemplo, vacinação, aleitamento materno, reidratação oral.

APS como nível primário do sistema de serviços de saúde: Compreende o primeiro nível de atenção do sistema de serviços, sendo concebida como modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema de saúde. Propõe-se a resolver os problemas mais comuns de saúde, pautando-se em racionalizar custos econômicos e, portanto, se compromete a ofertar ações simplificadas para satisfazer às demandas da população.

APS como estratégia de reorganização do sistema de serviços de saúde: Nesta corrente, a APS é identificada como estratégia para reorganizar todo o sistema de serviços de saúde, recorrendo de forma singular à apropriação, recombinação, reorganização e reordenação de todos os recursos do sistema para satisfazer às necessidades em saúde, às demandas e às representações da população, dentro de um sistema integrado de serviços de saúde. Nesta perspectiva, adota-se que, na APS, a densidade tecnológica é reduzida, mas reconhece alta complexidade presente na produção do cuidado em saúde.

APS como enfoque de saúde e direitos humanos: Concebe a saúde como um direito humano e destaca a necessidade de responder aos determinantes sociais e políticos mais amplos, com ênfase em políticas de inclusão social e busca da equidade.

Nota-se que as duas últimas correntes interpretativas consideram que a APS é adotada como estratégia para organizar os sistemas de atenção à saúde, para promover a saúde, atender às necessidades de saúde mais complexas que vão além da cura da doença. Além disso, procura apreender os determinantes sociais que atravessam o processo saúde-doença da população, utilizando, para isso, baixa densidade tecnológica, apesar de reconhecer a alta complexidade presente na produção do cuidado em saúde (ABRAHÃO-CURVO, 2010). A concepção de APS dentro dessas duas últimas correntes interpretativas tem sido apontada como uma abordagem renovada da APS. No contexto brasileiro, quando o Ministério da Saúde adotou o modelo assistencial da Estratégia de Saúde da Família (ESF) para reorganizar a APS, ele se pautou nestas duas últimas concepções, pois a ESF apresenta características que estão em consonância com estas duas últimas características, como veremos com mais detalhes, a seguir.

Desde o momento em que a ESF foi criado pelo Ministério da Saúde, em 1994, ela tem sido uma das prioridades do governo federal para reorganizar os serviços de saúde, inclusive a APS (FRANCO; MERHY, 2007). A ESF vem sendo apontada também, como a principal resposta oferecida à crise do modelo assistencial. Esta crise se relaciona, entre outros fatores, ao modelo tecnoassistencial que muitas vezes ainda é adotado, “marcado por serviço

de natureza hospitalar, focalizado em atendimento médico e que segue uma visão biologicista do processo saúde-doença” (FRANCO; MERHY, 2007, p. 56), voltando as ações em saúde exclusivamente para a cura e o tratamento da doença.

Historicamente, o modelo assistencial em saúde, inclusive a APS, viveu o predomínio do uso de tecnologias duras e leve-duras no processo de produção do cuidado em saúde. As referências trazidas pelos estudos de Merhy (1997) e Merhy e Franco (2003), sobre núcleos tecnológicos do agir em saúde, são uma das mais importantes e têm sido adotadas para a reflexão sobre o modelo assistencial e a prática profissional. Os respectivos autores definem as tecnologias leve-duras como aquelas ligadas ao conhecimento técnico, uma parte já bem estruturada e outra que depende da forma como cada trabalhador se apropria e a utiliza. As tecnologias duras são definidas pelo uso de equipamentos e procedimentos médicos (MERHY, 1997).

Merhy e Franco (2003) apontam que as tecnologias leves de cuidado são relacionais. O trabalho em saúde é relacional por que depende do trabalho vivo em ato, no momento em que está se produzindo, com o usuário. Na APS/ESF, há a predominância do trabalho vivo em ato, onde a produção do cuidado está centrada em tecnologias leves e são estas tecnologias de cunho mais relacionais que são capazes de captar e responder às necessidades de saúde dos usuários (MERHY; FRANCO, 2003).

Sendo assim, a ESF atua com caráter substitutivo, não no sentido de criar novas estruturas de serviços (exceto em áreas que não existem tais serviços) e, sim, na substituição das práticas convencionais de assistência por um novo processo de trabalho, cujo eixo se centra na vigilância à saúde (MERHY; FRANCO, 2003).

A vigilância à saúde se refere às ações do setor saúde guiadas pelas especificidades dos contextos dos territórios da vida cotidiana das pessoas que vão definir e conformar práticas adequadas a essas singularidades, garantindo, assim, maior e provável aproximação com a produção social dos problemas e necessidades de saúde das pessoas e do coletivo (MONKEN; BARCELLOS, 2007). Os autores apontam que primeiramente é importante conhecer os contextos sociais onde acontecem as relações humanas, os valores culturais e as regras sociais tanto do microcontexto (das famílias: seus valores culturais, integrantes da família, suas redes sociais, condições econômicas, etc.) quanto do macrocontexto (objetos geográficos relevantes, condições ecológicas e geomorfológicas como: estrada, ruas, escola, áreas de lazer, pontos de tráfico, ou pontos de maior risco, como ruas altamente movimentadas, rede de esgoto, terreno baldio, depósito de lixo, área florestal, etc.) (MONKEN; BARCELLOS, 2007).

A vigilância em saúde é um modelo assistencial cujo objeto que organiza o processo de trabalho são: riscos, necessidades e determinantes de saúde, modos ou condições de vida das pessoas, utilizando tecnologias de cuidado como a comunicação social, planejamento local e situacional, a construção de políticas públicas saudáveis, ações intersetoriais e intervenção específica (promoção da saúde, prevenção e recuperação). Nesse sentido, a vigilância em saúde é entendida como rearticuladora de saberes e práticas sanitários e se apoia no conceito positivo do processo saúde-doença, deslocando o objeto da saúde pública da enfermidade para os modos de vida (MONKEN; BARCELLOS, 2007).

A ESF incorpora a vigilância em saúde como modelo assistencial e busca consolidar com isso o ideário e os princípios do SUS. Ao analisarmos a ESF à luz do desenvolvimento histórico do SUS, destacamos um campo de lutas do setor saúde, para propor mudanças efetivas dos modos de fabricar os modelos de atenção à saúde (MERHY, 2007). Merhy (2007) aponta que o que se pretende construir com o SUS é um projeto em defesa da vida individual e coletiva, muito mais do que um projeto interessado em apenas curar enfermidades. Diante disso, a ESF é estruturante do SUS e como modelo de organização da APS, ela é resultante de sua evolução histórica, como discutimos acima e tem como princípios doutrinários a universalidade, integralidade e a equidade. Ela também mantém coerência com os princípios organizativos do SUS, como: acessibilidade, resolubilidade, regionalização, descentralização, hierarquização e participação popular (ANDRADE, BARRETO, FONSECA, HARZHEIM, 2006). Além disso, por ser um modelo de Atenção Primária à Saúde, também, incorpora suas características, como: funcionar como porta de entrada ou como o primeiro contato da pessoa com o sistema de saúde, a longitudinalidade do cuidado (vínculo e responsabilização), a integralidade (abrangência) e a coordenação do cuidado (organização das respostas ao conjunto de necessidades) (ANDRADE, BARRETO, FONSECA, HARZHEIM, 2004).

No contexto da ESF, todos os profissionais da saúde possuem atribuições comuns e específicas e entre as atribuições comuns estão: a atenção continuada ou longitudinalidade, integralidade do cuidado, intersetorialidade, a visita domiciliar, prática na equipe (multiprofissionalidade e interdisciplinaridade), realizar a notificação de doenças e outros agravos e situações de importância local, prática coletiva, prática inter e intrainstitucional (ANDRADE, BARRETO, FONSECA, HARZHEIM, 2006).

Para apoiar a inserção da ESF na rede de serviços e ampliar a abrangência e o escopo das ações da Atenção Primária, bem como sua resolutividade, o Ministério da Saúde cria, em 2008, o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) com a publicação da Portaria nº 154 de

24 de janeiro de 2008 (BRASIL, 2008d). O NASF é constituído por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento que devem atuar de maneira integrada e apoiando os profissionais das Equipes Saúde da Família, compartilhando as práticas e saberes em saúde nos territórios sob responsabilidade destas equipes, atuando diretamente no apoio matricial às equipes da(s) unidade(s) na(s) qual(is) o NASF está vinculado e no território destas equipes (BRASIL, 2008d).

O NASF pode ser composto por profissionais como: assistente social, psicólogo, educador físico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico ginecologista/obstetra, médico homeopata, nutricionista, médico psiquiatra, terapeuta ocupacional, sanitarista, entre outros (BRASIL, 2011d). Para sua implantação, são necessários vontade política, iniciativa do gestor municipal de saúde e recursos financeiros enviados pelas três esferas do governo (estadual, federal e municipal), pois a Portaria que cria o NASF já está regulamentada e publicada em Diário Oficial (CRP, 2009).

Segundo o Ministério da Saúde, a organização do processo de trabalho do NASF nos territórios de sua responsabilidade deve ser estruturada priorizando (BRASIL, 2009d, p. 20):

• Atendimento compartilhado para uma intervenção interdisciplinar, com troca de saberes, capacitação e responsabilidades mútuas, gerando experiência para ambos os profissionais envolvidos, tanto do NASF quanto da Saúde da Família. Ênfase em estudo e discussão de casos e situações, realização de projeto terapêutico, orientações, bem como atendimento conjunto; (criando espaços de reuniões, atendimento, apoio por telefone, e-mail, etc)

• Intervenções específicas do NASF com usuários e famílias encaminhados pela equipe de Saúde da Família, com discussões e negociação a priori entre os profissionais responsáveis pelo caso, de forma que o atendimento individualizado pelo NASF se dê apenas em situações extremamente necessárias;

• Ações comuns nos territórios de sua responsabilidade, desenvolvidas de forma articulada com as equipes de Saúde da Família e outros setores. Como, por exemplo, o desenvolvimento do projeto de saúde no território, planejamentos, apoio aos grupos, trabalhos educativos, de inclusão social, acolhimento das situações de violência, ações junto aos equipamentos públicos (escolas, creches, igrejas, pastorais, etc.). Os incentivos do Ministério da Saúde, para o fortalecimento da ESF, como por exemplo, com a implantação dos NASFs em 2008, colocam o tema da violência como parte

integrante do cuidado integral à saúde das pessoas e deve ser tratado em parceria pela equipe do NASF e da ESF.

As características da Atenção Primária à Saúde, da prática profissional neste contexto, bem como, os princípios organizativos e doutrinários do SUS têm sustentado mudanças marcantes na prática sanitária, têm estruturado novas respostas sociais organizadas diante de problemas e necessidades sociais e de saúde mais abrangentes e complexas. É por esse motivo que o Ministério da Saúde tem apostado na ESF como reorganização da APS, no NASF para o fortalecimento da ESF, sendo tomada, portanto, como uma política capaz de reduzir iniquidades em saúde, de se comprometer com a defesa da vida e não apenas com a cura da doença, de materializar a versão positiva da concepção de saúde que se encontra no documento final da VIII Conferência Nacional de Saúde e de instituir uma prática sanitária focada na vigilância da saúde ao invés da atenção médica.

As atribuições dos profissionais, bem como os princípios doutrinários e organizativos do SUS e as características da APS, serão explorados no tópico a seguir, pois acreditamos que eles podem sustentar práticas em saúde capazes de acolher problemas complexos, como a violência.