Gjennomføring av utøvende del
Konsert 3: Spill mer! (september 2007)
Cada óbito materno precisa ser entendido como uma falha do sistema de saúde e como uma violação aos direitos humanos de reprodução.(SZWARCWALD et al, 2014)
Pensemos em uma situação hipotética, em que a moça engravida sem o desejo da
maternidade. Temendo seu futuro, realiza um aborto em condições precárias. No dia
seguinte, procura o serviço de pronto-socorro esvaindo em sangue, febre e dor. Hostilizada
pelos profissionais de saúde, é tratada sem o potencial corretivo e preventivo de um
ate di e toà deà e e g
ia.à áà oça,à e t o,à o eà ho asà depois,à íti aà deà ho ueà
hipovolêmico decorrente de abortoàp o o ado ,àtalà o oàdes itoàe àsuaà e tid oàdeà ito.à
Em outro exemplo, a futura mãe aceita programar o nascimento do filho, para que
toda a família presencie sua chegada. No dia da cesariana, ansiosa, não dá importância a
uma dor epigástrica aguda e uma pressão em sua cabeça. Enquanto aguarda o anestesista, a
mulher convulsiona e uma corrida contra o tempo se inicia no pré-parto. Alguns
procedimentos de emergência são feitos, dentre eles a retirada do bebê, e a infusão de
sulfato de magnésio; este, não antes de a mulher ser acometida por uma parada
cardiorrespiratória. Três dias se passam, e a mãe, até então em coma, retoma a consciência
e, finalmente, pode ver o tão esperado filho.
Esses dois exemplos, não incomuns em hospitais e maternidades, retratam situações
de extrema gravidade, cujos desfechos resultaram de processos assistenciais distintos. Além
da (não)efetividade do atendimento de emergência, condições desconhecidas e incertas,
como o acaso, e a (in)existência de uma resposta orgânica materna positiva podem ter
contribuído com a condição final dessas mulheres. Morrer ou quase morrer por causas
obstétricas incorre questões assistenciais e questões da ordem do imponderável, como a
sorte e a superação do organismo materno aos efeitos sofridos pela grave intercorrência.
Na esfera individual e nuclear de cada família, a morte materna representa um abalo
de estruturas emocionais e sociais. Revela-se pelo choque, desespero, não aceitação e medo
do futuro, ao mesmo tempo em que os familiares se deparam com o conflito de relações e
com o desequilíbrio financeiro da casa (AZEVEDO et al, 2006).
Sob o ponto de vista coletivo, a morte de mulheres por causas obstétricas tem
importante impacto social; em números absolutos esse evento é considerado raro, mas
representa um grande problema à Saúde Pública (SAY et al, 2009; AMORIM et al, 2008).
A despeito do avanço das ciências no último século, a mortalidade materna continua
sendo um preocupante indicador de saúde e de desenvolvimento em muitos países. Sua
evitabilidade em até 98% dos casos e a sua relação direta com a oportunidade e a qualidade
assistencial explicam esse cenário de temores (TANAKA, 1986 e 1995; WHO, 1986).
Estima-se que 303.000 mulheres morreram, em 2015, por causas maternas em todo
o mundo, o que corresponde a uma razão de 216 mortes a cada 100.000 bebês que nascem
vivos. Países em desenvolvimento são responsáveis por 99% dessas mortes; só na África Sub-
saariana ocorrem 66% desses casos (WHO, 2015).
Globalmente, as principais causas de morte materna são as hemorragias, as
síndromes hipertensivas, as infecções e o aborto, variando em suas incidências a depender
da região. Na França, por exemplo, são predominantes os quadros hemorrágicos, ao passo
que nos EUA e na Austrália, o tromboembolismo é a principal causa de morte por causas
maternas. No Brasil, os distúrbios hipertensivos são as causas mais frequentes, seguidas das
hemorragias, complicações por aborto, cardiopatias e infecções. No município de São Paulo,
no período entre 1993 e 2012, as mortes por hemorragias corresponderam a 27,5% dos
casos, eclâmpsia e pré-eclâmpsia foram responsáveis por 27,2% das mortes, e os abortos e
as infecções foram a causa do óbito de 19,3% e 13,3% das mulheres, respectivamente (MS,
2007).
O sub-registro e a subnotificação dos óbitos no Brasil, sobretudo em áreas rurais e
pequenas cidades, influenciam negativamente as estimativas de mortalidade materna
4(VICTORA et al, 2011). Em 2013, de acordo com o DATASUS (2016), 1.686 mulheres
morreram em função da gravidez, parto ou puerpério no país. Destas, 1.148 mortes foram
classificadas como diretas , ou seja, quando há complicações obstétricas durante a
gravidez, parto ou puerpério, seja por intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a
uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas . (MS, 2007; MS, 2013, p.12).
Outras 480 mulheres morreram por causas consideradas indiretas , isto é, aquelas
resultantes de doenças pré-existentes (portanto, não obstétricas) e que se desenvolveram
ou foram agravadas no período, em função dos efeitos fisiológicos da gravidez. Por fim, 58
asosà fo a à egist adosà o oà
o teà ate aà o st trica não especificada à DATASUS,
2016).
A razão de morte materna (RMM) no Brasil, em 2013, foi de 58,5 por 100.000
nascidos vivos. Com o fator de correção de 1,4 proposto por LAURENTI et al (2004), as
mortes maternas, naquele ano, podem ter chegado a 2.360, com RMM de 81,3 por 100.000
nascidos vivos). Estas RMM, quando comparadas aos índices de países desenvolvidos, como
o Canadá (7,8 por 100.000 nascidos vivos no período de 2008/2010), são extremamente
elevadas (PHAC,
.à Destaà fo a,à o oà itaà F‘EEDMáNà
,à p.
à a mortalidade
4
Morte materna é o óbito de uma mulher durante a gestação, aborto, parto ou até 42 dias após o término da gestaç o.à Éà ausadaàpo à ual ue àfato à ela io adoàouàag a adoàpelaàg a idezàouàpo à edidasàto adasàe à relação a ela. Não é considerada morte maternaàaà ueà àp o o adaàpo àfato esàa ide taisàouài ide tais .à M“,à 2007; MS, 2013, p.12)
materna continua sendo o indicador de saúde da população que revela de forma mais
i isi aàasàp ofu dasàdesigualdadesàdoà ossoàte po .à
Em 2004, para atingir a quinta Meta de Desenvolvimento do Milênio da ONU, com
vistas à redução de 75% das mortes maternas entre 1990 e 2015, o governo Federal lançou o
Pacto Nacional para Redução da Motalidade Materna e Neonatal, contando com a adesão
das 27 federações brasileiras. O objetivo do pacto era reduzir anualmente 5% dessas mortes,
até alcançar os índices aceitáveis pela Organização Mundial de Saúde (10-20 óbitos /
100.000 nascidos vivos), em médio e longo prazo. Como ações estratégicas, o pacto previa,
dentre outros: a expansão da atenção básica de saúde; a qualificação e humanização da
atenção ao pré-natal, ao parto e nascimento; o apoio à criação dos Centros de Parto Normal;
a garantia do direito ao acompanhante; o estímulo à formalização da referência e contra-
referência na atenção à mulher; a qualificação dos profissionais às urgências e emergências
maternas e neonatais; a redução das cesáreas desnecessárias; e a vigilância dos óbitos
maternos e infantis (MS, 2004). No entanto, tais objetivos referentes à quinta meta não
foram alcançados.
Em 2015, para responder aos novos desafios, a ONU adotou os Objetivos para o
Desenvolvimento Sustentável, com validade para 2030. Um dos objetivos da agenda é a
redução da mortalidade materna dos países em dois terços e a eliminação das disparidades
em saúde (PNUD, 2016).
As instituições de saúde, segundo TANAKA (1986), podem aumentar os riscos de
danos à saúde da mãe e do filho quando não preparadas, seja tecnicamente, por falta de
profissionais, por dificuldades administrativas ou, ainda, por problemas relacionados ao
espaço físico. Neste contexto, os óbitos ocorridos dentro das instituições de saúde são
fundamentais para a compreensão do cuidado obstétrico, isto é, pode-se, por meio deste
evento, identificar as falhas assistenciais e tomar ações futuras preventivas.
Em saúde materna, a mortalidade é uma parte dos desafios. Em 2015, 40,7%
(938.851) das internações hospitalares no SUS, de mulheres no ciclo gravídico-puerperal,
corresponderam a algum tipo de morbidade (DATASUS, 2016). De acordo com GELLER et al
(2004), a incidência de qualquer morbidade específica é baixa, mas a soma total destas é
elevada. Os autores estimam que aproximadamente 40% das mulheres experimentam
alguma forma de morbidade durante a gestação, parto ou puerpério, muitas das quais
seriam evitáveis.
Outro grande desafio é quando a morbidade materna se torna aguda e muito grave.
Independente do cenário, gestantes, parturientes e puérperas que desenvolvem graves
complicações durante a gestação, aborto, parto ou pós-parto compartilham fatores
patológicos e circunstanciais diversos. Algumas dessas mulheres morrem, mas uma
proporção delas escapa estreitamente da morte (WHO, 2011). (Figura 2)
Figura 2 – A população obstétrica. Traduzido de Say et al (2009).
Todas as mulheres durante a gravidez, parto ou até 42 dias
de pós-parto Mulheres com complicações Mulheres com condições potencialmente ameaçadoras da vida Mulheres com condições ameaçadoras da vida Mulheres que vivenciam o near- miss materno Mulheres que morrem Mulheres sem condições ameaçadoras da vida Mulheres sem condições potencialmente ameaçadoras da vida Mulheres sem complicações
Do ponto de vista conceitual, existe um espectro de gravidade clínica (Figura 3) que
possui em suas extremidades, de um lado, a gravidez saudável e, do outro, o óbito materno.
Neste continuum, insere-se um determinado grau de morbidade grave compatível com o
conceito near miss . (Souza et al, 2006)
Figura 3 – O espectro da morbidade: das gestações não complicadas à morte materna. Traduzido e adaptado de SAY et al (2009).