Species no. 20: Acipenser baerii

Optamos por convidar indivíduos com diagnóstico médico prévio confirmado, que já se encontravam em tratamento e que vinham sendo acompanhados por programas de gerenciamento de doenças crônicas, GDC. Esta escolha teve por base o pressuposto, fundamentado na literatura médica, que estes enfermos deveriam estar conhecendo as doenças que os acometem com um grau de informação suficiente que permitisse a adesão plena ao tratamento prescrito por todos os profissionais de saúde que os acompanham. Desta forma, é esperado que o grupo tenha aderência à terapêutica alimentar, à cessação do hábito de fumar e do consumo de álcool e à realização de atividade física. (OMS, 2003; COULTER E ELLINS, 2007; UNIMED, 2008)

Como se tratam de pessoas vinculadas a planos de saúde, portanto de estratos socioeconômicos mais elevados, deveriam apresentar pouca ou nenhuma distância entre o modelo explicativo que creditam às suas enfermidades com o modelo biomédico, pois, segundo a literatura médica hegemônica, preencheriam os quesitos de informação, renda, educação e acessibilidade ao sistema de saúde que os transformaria em pacientes ideais e aderentes à terapêutica. (CONCONE, 2003; OMS, 2003; UNIMED, 2008)

Programas de gerenciamento de doenças, GDC, são realizados no Brasil pelas operadoras de convênios médicos, empresas que fazem parte do setor de saúde suplementar. A Lei 9656 de 1998 define plano privado de assistência à saúde como sendo a prestação continuada ou a cobertura de custos assistenciais por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir ao consumidor a assistência à saúde, na área médico-hospitalar ou odontológica.

Estes planos são comercializados por empresas denominadas pela referida lei como operadoras de planos ou de saúde, OPS, ou de planos odontológicos, conforme o produto que negociam. A lei prevê diferentes modalidades de OPS, definidas segundo a forma de gestão e estrutura organizacional. Assim, medicina de grupo é modalidade na qual existe uma empresa intermediadora de serviços de saúde que

recebe um valor pré-fixado mensal independentemente da utilização ou não de serviços. Este pagamento é realizado à medicina de grupo diretamente por uma empresa, por um indivíduo ou por uma família, e esta, por sua vez, remunera aos prestadores de serviço conforme haja utilização de seus préstimos. (MANSO, 2009)

Outra modalidade constitui-se pelas denominadas autogestões, caracterizadas por vincular um grupo pré-estabelecido e fechado de pessoas, cuja ligação ao convênio médico decorre de vínculo a um mesmo setor industrial ou a uma mesma empresa. Seguradora de saúde é forma de organização das OPS nas quais ocorre intermediação financeira de uma empresa seguradora, onde o consumidor tem livre escolha de serviços, pagando diretamente por estes e sendo posteriormente reembolsado pela utilização. Por fim, cooperativas de trabalho médico são outro tipo de empresas intermediadoras, porém cujo conjunto de sócios-proprietários é formado por médicos, os quais também prestam serviços, sendo, portanto, remunerados tanto pelos atos executados quanto por ocasião de cada encerramento de exercício mediante participação nos resultados. (MANSO, 2009)

Após a edição da Lei 9656, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS, órgão regulador vinculado ao Ministério da Saúde responsável por promover o interesse público na assistência suplementar à saúde. Para tanto, cria normas, controla e fiscaliza este mercado, não apenas no que tange às OPS, mas também regulamentando a relação das OPS com prestadores de serviços e consumidores. (ANS, 2013)

A agência vem discutindo, desde a época de sua criação, a forma como se organiza a atenção à saúde nas OPS, isto é, como se estabelecem e combinam recursos físicos, tecnológicos e humanos a fim de enfrentar e resolver os problemas de saúde vigentes em uma coletividade. Hoje a atenção à saúde neste segmento é caracterizada por ser centrada no médico e no hospital, atendendo apenas à demanda espontânea. As inovações tecnológicas são incorporadas acriticamente, mais como um diferencial para vendas. Focada apenas em procedimentos curativos, muito pouca atenção é dada à promoção da saúde e prevenção de doenças. (ANS, 2007)

Em 2005, na tentativa de reverter este modelo de atenção, a ANS editou uma resolução obrigando as OPS a oferecerem programas de promoção da saúde e prevenção de doenças pautados em linhas de cuidado e na integralidade da atenção. Estes programas devem ser fundamentados no perfil de morbimortalidade da população, nas transições demográfica e epidemiológica, na elevação dos custos da assistência à saúde e no potencial impacto das ações de promoção e prevenção. (ANS, 2007).

Hoje em dia, a maioria das OPS possui algum tipo de programa voltado para a educação em saúde e/ou prevenção de doenças crônicas. A ANS, em análise destes programas, destaca que estes se concentram em doenças como diabetes, hipertensão arterial, sobrepeso e obesidade, e em fatores de risco tais como alimentação, sedentarismo, tabagismo e alcoolismo, tendo como escopo a prevenção de complicações advindas das doenças já instaladas. (ANS, 2008)

Para a ANS, um programa de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças é aquele que possuí uma série de atividades ordenadas e sistematizadas, tanto para o controle de enfermidades, como para a sua prevenção. Pode ser direcionado a toda a população de clientes ou a uma parte desta, selecionada de acordo com um perfil epidemiológico conhecido. O programa deve ser multiprofissional, acessível e ter qualidade adequada. A população, por sua vez, necessita aceitar o programa e utilizá-lo, o que resultará em uma dada cobertura que, uma vez alcançada, produzirá um impacto sobre um comportamento ou sobre a saúde. O programa deve utilizar indicadores de saúde aceitos universalmente, com o objetivo tanto de direcionar o planejamento das ações programáticas quanto de avaliar e monitorar o estado de saúde da população coberta pelo programa em um período de tempo definido. A fim de realizar estes programas e atender às normas da ANS, as OPS têm utilizado como metodologia principal o denominado Gerenciamento de Doenças, GD, ou Gerenciamento de Doenças Crônicas, GDC. (ANS, 2012; SIDOROV, 2012)

Esta abordagem surge em 1990, nos E.U.A. como uma solução que busca tanto manter a qualidade da atenção à saúde quanto controlar os custos da

assistência e pauta-se por ser um plano de ações de prevenção baseadas em protocolos construídos a partir de evidências científicas, associado a estratégias motivacionais e avaliação contínua de indicadores. São realizados, principalmente, na forma de abordagens telefônicas e/ou presenciais feitas preferencialmente por enfermeiros, que tentam motivar o paciente a colaborar na gestão de sua condição crônica através do aumento das informações que ele dispõe e de seu nível de confiança, obtendo-se desta forma a adesão plena ao tratamento. O foco é a prevenção de complicações potenciais das doenças crônicas. (SIDOROV, 2012).

Os programas de GDC pautam-se no estímulo à adesão ao tratamento com base na educação em saúde e estímulo ao autocuidado. As pessoas que deles participam recebem periodicamente informações sobre o que é sua doença, quais as complicações que dela podem advir e como tomar a medicação de forma correta. São ainda orientados sobre o tipo de alimentação mais adequado à sua condição, à importância do exercício físico, a realização de exames preventivos, à proteção específica para determinada doença, entre outros.

A informação à saúde é fornecida nestes programas de várias formas, desde folhetos impressos à informações na internet e campanhas de mídia. Programas de autogestão do cuidado presenciais ou via computador, programas de telemedicina, programas de farmacovigilância e de estímulo à adesão de medicamentos, programas para auxílio à cessação do hábito de fumar, entre outros, também se encontram disponíveis. Todos visam capacitar o indivíduo, através de informações, a buscar a melhor alternativa para seu tratamento em conjunto com os profissionais de saúde, melhorando a adesão mediante um processo de capacitação e conscientização. (COULTER E ELLINS, 2007)

Estes programas têm mostrado resultados positivos para o controle de algumas condições crônicas, principalmente o diabetes e, em menor grau, para a hipertensão arterial. (PIMOUGUET et al., 2011; ROBBINS, 2011; TSAI et al., 2011). Porém, a cessação do hábito de fumar, a diminuição do sedentarismo, a adesão à alimentação saudável e o uso correto da medicação ou não acontecem ou acontecem apenas parcialmente. (CHOR, 1999; MANSO et al., 2014a;b)

Uma das explicações para que os programas de GDC não atinjam melhores resultados pode ser dada pela própria forma como são implantados na maioria das OPS, desvinculando-se do atendimento integral à saúde, não existinto interrelação com as demais ações e profissionais envolvidos na atenção ao enfermo e, em algumas ocasiões, são mal vistos pelos próprios médicos que creem que interferem na relação entre médico e paciente. Preponderantemente são realizados no Brasil por outras empresas que não as próprias OPS existindo, portanto, uma relação comercial que demanda cumprimento de metas e obrigações contratuais nem sempre condizentes com a situação de adoecimento do grupo que fará parte do programa. Nem sempre esta relação comercial prevê atendimento por equipe multidisciplinar e, às vezes, há apenas o seguimento telefônico. A seleção dos participantes quase sempre se relaciona a critérios atuariais de custo, os quais desconhecem as especificidades dos adoecidos e suas famílias.

A ANS (2012) analisando estes programas das operadoras brasileiras frisa que, grosso modo, são realizados de maneira padronizada, não considerando especificidades, por exemplo, relacionadas à idade, apesar da maioria dos assistidos ser composta por idosos.

Ainda há divergências sobre se estes programas atingem o real empoderamento do doente enquanto um processo de capacitação crítica para que este possa tomar parte do seu plano terapêutico de maneira autônoma. Fernandes e Westphal (2012) e Ribeiro et al. (2011), em revisão sobre o tema, ressaltam que os indivíduos não são tratados como sujeitos e sim como o hipertenso, o diabético, etc., em uma atitude etnocêntrica e estereotipada. Ocorre frequentemente a culpabilização dos sujeitos pela sua doença e os profissionais assumem uma atitude prescritiva, tratando os enfermos como incapacitados para agir e tomar decisões corretas. A razão por traz destes programas é a razão instrumental, onde a competência técnica- científica sobressai, traduzindo-se em mais uma relação econômica vinculada à mercadoria saúde.

Os participantes destes programas são usuários de planos de saúde e, portanto, possuem condições sociais e econômicas diferenciadas em relação à maioria

da população. Segundo o modelo biomédico, estas características de renda, nível socioeconômico, acesso a serviços e instrução, somadas às informações transmitidas pelos programas de GDC, constituem condições ideais para a plena adesão ao tratamento, o que constituiria uma situação paradoxal, já que os resultados encontrados não são tão efetivos. (UNIMED, 2008)

O porquê da não adesão ao tratamento entre estes participantes é que despertou esta pesquisa e gerou a hipótese, que já apresentamos, de que o itinerário terapêutico destes enfermos, gerado e inscrito na cultura, origina-se de um modelo explicativo do processo de adoecer mais amplo do que o modelo hegemônico. Estes adoecidos apresentariam assim estratégias de cuidar de si próprias, como parte deste modelo dito leigo, que faz com que convivam e gerenciem seu tratamento tanto dentro quanto à revelia do modelo predominante. Estas estratégias de gestão do tratamento são consideradas pelo modelo biomédico como falhas de adesão, apesar de propiciarem alívio aos adoecidos.