SOCKETS OF ROLLED STEEL PLATE

2.4.1 Diagnóstico clínico e epidemiológico

O diagnóstico clínico da forma cutânea da LTA é baseado nas características de lesões na pele, número, distribuição e sítio de localização destas lesões. Estas úlceras são

circunscritas com borda elevada, fundo granuloso com ou sem exsudação, geralmente indolores. Podem se apresentar na forma localizada (única ou múltipla) ou numerosas lesões em várias partes do corpo (forma disseminada) (Pearson & Souza, 1996; Gontijo & Carvalho, 2003).

Em um exame clínico de forma cutânea crônica, a mucosa deve sempre ser avaliada bem como a história pregressa da lesão cutânea, uma vez que a forma mucosa geralmente é secundária a cutânea e pode aparecer meses ou anos após a resolução das lesões de pele. As áreas mais atingidas são as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. É possível observar no exame clínico das mucosas atingidas infiltração, ulceração, perfuração do septo nasal, e lesões ulcero destrutivas na mucosa oronasal (Gontijo & Carvalho, 2003).

Na anamnese, devem ser considerados, ainda, os dados epidemiológicos, como a existência de casos de LTA na região, procedência de área endêmica (viagem de lazer ou trabalho, residência anterior), referência de cães ou eqüinos com lesões e residindo nas proximidades ou inserção em áreas florestais (Rodriguez et al., 1988; Gontijo & Carvalho, 2003).

2.4.2 Diagnóstico parasitológico

O exame parasitológico consiste na utilização de exames diretos (escarificação, punção aspirativa e biópsia com impressão por aposição ou histopatologia) ou indiretos (cultivo e inoculação em animais de laboratório) que evidenciem a presença do parasita (Marzochi & Marzochi, 1994; Gontijo & Carvalho, 2003).

Com o material obtido após escarificação, punção aspirativa ou biópsia é realizada impressão por aposição do fragmento obtido em lâmina de vidro, seguida de fixação do material em metanol e corado pelas técnicas de Giemsa ou Leishman. Após a avaliação no microscópio óptico a presença de amastigotas de Leishmania indica um resultado positivo. Este material obtido pode ser adicionado a meios de cultura para o isolamento do parasita (Melo, 1982) e através de técnicas moleculares é possível determinar a espécie do mesmo. Este material também pode ser inoculado em animais de laboratório, sendo este reservado à pesquisas, principalmente pelo tempo de resultado e pelos custos de manutenção do animal, sendo o hamster (Mesocricetus auratus) o animal de escolha (Gontijo & Carvalho, 2003).

Na histopatologia o material retirado por biópsia deve ser fixado em formol a 10%, e os parasitas, quando presentes, são encontrados em vacúolos intracitoplasmáticos dos macrófagos ou nos espaços intercelulares, geralmente isolados. O diagnóstico de certeza pela histopatologia somente é dado quando se identifica o parasita nos tecidos (Medeiros et al., 2002).

2.4.3 Diagnóstico imunológico

O Teste de Montenegro (TM) é baseado na reação de hipersensibilidade tardia, onde há aplicação intradérmica do antígeno de Leishmania padronizado, na porção anterior do antebraço. A formação de uma enduração no local da aplicação após 48 a 72 indica produção de uma resposta celular contra o antígeno em questão (Melo et al., 1977; da Costa et al., 1996).

O TM é um teste auxiliar no diagnóstico da LTA e possui uma sensibilidade variando de 86 a 100% e uma especificidade de aproximadamente 100% em área endêmica, o que a consagrou como uma das provas mais utilizadas na confimação da LTA ativa (Furtado, 1980; Guedes et al., 1990; Silveira et al., 1999). Um resultado positivo evidencia presença de LTA ou exposição prévia ao parasito com ou sem aquisição da doença, mantendo-se positivo mesmo após cicatrização de lesão cutânea tratada ou curada espontaneamente (Salman et al., 1999). Em caso de lesões mucosas a reação do TM é tão intensa que pode levar até a ulceração e necrose local. Já na forma cutâneo-difusa, leishmaniose visceral, pacientes imunodeprimidos ou indivíduos nos primeiros 30 dias após início da lesão cutânea o TM pode apresentar-se negativo (Melo et al., 1977; da Costa et al., 1996). A negatividade do TM tem sido utilizada como critério de inclusão de indivíduos em estudos de caracterização da resposta imune e avaliação da eficácia da imunização após utilização de vacinas contra leishmaniose (Antunes et al., 1986; Armijos et al., 1998; Marzochi et al., 1998; Mayrink et al., 1979; Nascimento et al., 1990), principalmente por possuir uma ótima correlação com a proliferação de células mononucleares do sangue periférico (Nascimento et al., 1990).

Os testes de Imunofluorescência Indireta (IFI) e testes imunoenzimáticos (ELISA) avaliam a presença de anticorpos específicos ao antígeno de Leishmania no soro do indivíduo infectado. Estes testes não devem ser utilizados isoladamente para o diagnóstico

de LTA, no entanto é útil como critério adicional no diagnóstico quando há lesões extensas e múltiplas e em casos de lesões mucosas. Além do diagnóstico diferencial com outras doenças, especialmente quando não há demonstração do parasita.

2.4.4 Diagnóstico molecular

A Polymerase chain reaction (PCR) vem sendo desenvolvida e utilizada desde a década de 90, A reação é baseada na detecção de DNA ou RNA de Leishmania em amostras clínicas humanas e de outros animais suspeitos de apresentarem infecção (Rodgers et al., 1990; Pirmez et al., 1999; Marques et al., 2001; Weigle et al., 2002). Mas sua utilização deve considerar o contexto clínico e epidemiológico da doença (Harris et al., 1998).

Belli et al. (1998) ao comparar PCR com o exame parasitológico direto observaram 100% de sensibilidade e especificidade da técnica molecular. Pirmez et al. (1999) observaram uma positividade de 96.9% pela PCR em indivíduos com leishmaniose cutânea frente a uma positividade de 67,4% observada para exame parasitológico nos mesmos indivíduos. Marques et al. (2006) utilizando pacientes de uma área endêmica em Minas Gerais comparou a positividade dos cinco testes diagnósticos (exame parasitológico direto, TM, PCR, IFI e ELISA). Eles demonstraram que a positividade encontrada pela PCR foi maior que as do exame parasitológico e TM quando utilizados isoladamente Também demonstraram que pela PCR foi possível detectar pessoas infectadas que apresentaram exame parasitológico e TM negativos. As positividades dos testes sorológicos (IFI e ELISA) e da PCR foram semelhantes nos indivíduos avaliados. Assim a PCR apresenta-se como um método laboratórial alternativo para o diagnóstico da LTA, sendo muito útil particularmente nos casos onde o exame parasitológico e o TM não conseguem detectar a doença. Com a PCR é possível detectar o DNA ou RNA do parasita, em poucas semanas, antes mesmo de aparecerem alguns sintomas ou sinais clínicos (Weigle et al., 2002; Faber et al., 2003; Singh & Sivakimar, 2003; Lawn et al., 2004; Marques et al., 2006). Entretanto seu custo elevado e a necessidade laboratórios de alta complexidade ainda limitam a utilização deste teste em áreas endêmicas (Oliveira et al., 2003).