De acordo com Mol (2002), apesar de os objetos possuírem identidades locais, os vários setores do hospital não estão totalmente separados: a perna que ela observou ser dissecada no laboratório de patologia, por exemplo, foi levada até lá juntamente com um papel que descrevia as condições clínicas do paciente antes da operação. Após os exames patológicos, outros formulários foram preenchidos e enviados de volta ao médico que fez a cirurgia. Assim, clínica e patologia enact objetos diferentes, mas não são totalmente independentes. Além disso, provavelmente, esse paciente havia passado por diferentes departamentos, feito diferentes exames, conversado com diferentes médicos e técnicos... Antes de ser amputada, sua perna teria sido medida, escaneada, sentida, desenhada... Toda a papelada resultante desses procedimentos teria sido guardada em um único arquivo como se todos aqueles números, imagens e anotações se referissem a uma mesma arteriosclerose.
Desse modo, no Hospital Z, diferentes arterioscleroses são coordenadas por meio de um processo de adição. Mesmo referindo-se a diferentes objetos, os exames e procedimentos terapêuticos são alinhados e somados de tal maneira que passam a referir-se a um objeto único: a arteriosclerose. Sendo assim,
[...] o fato de diferentes objetos poderem ser somados e transformados em um não depende da existência projetada de um objeto singular que estava esperando dentro do corpo. Singularidade também pode ser deliberadamente trabalhada [strived] a posteriori. Ela pode ser produzida. O resultado da adição é um objeto único. Uma arteriosclerose que pode ser tratada de forma invasiva. Ou não. A coordenação para a singularidade não depende da possibilidade de referir-se a um objeto preexistente. Ela é uma tarefa. É isso que o desenho do tratamento envolve. As várias realidades da arteriosclerose são balanceadas, somadas, subtraídas. De uma maneira ou de outra, são fundidas em um todo composto. (MOL, 2002, p. 70, tradução nossa, grifo da autora).
Outro modo de coordenação de arterioscleroses utilizado no hospital Z são as traduções. Como dissemos no capítulo 1, traduções são processos que transformam uma coisa em outra; transformam, por exemplo, índices de fluxo sanguíneo em porcentagens de perda de diâmetro de lúmen arterial. Os primeiros são medidos por duplex-scan – um exame mais moderno e não invasivo, que consiste, sobretudo, em medir a pressão arterial do tornozelo; os
48 Em alguns textos (como MOL, 2002), a autora usa a expressão “coordenação” [coordination]; em outros (como MOL, 2008), fala em “modos de ordenamento” [modes of ordering]. Nesta tese, optamos por utilizar o primeiro termo, pois o prefixo “co” enfatiza o caráter relacional desses processos.
segundos, por sua vez, são examinados por meio de angioplastias e envolvem a aplicação de contraste e uso de aparelhos de raios X. O primeiro exame mede a velocidade do sangue, enquanto que as imagens produzidas pelo segundo mostram lumens venosos. Apesar de os objetos dessas duas técnicas serem distintos, eles são tornados comparáveis. Na tese defendida por um dos informantes de Mol (2002), um índice de 2.5 ou mais (medido pelo duplex-scan) corresponderia a uma perda de 50% ou mais do lúmen arterial; um índice menor que 2.5 corresponderia a uma estenose menor que 50% e a ausência de sinal corresponderia à oclusão.
As possibilidades de quantificação foram estabelecidas – duplex-scan pode quantificar uma doença arterial – e simplificadas – a quantificação não é mais uma escala com pequenos gradientes de diferença, mas uma questão de classificação em três grupos. E é assim que os objetos da angiografia e do duplex-scan são coordenados em um único objeto comum: a severidade da estenose de algum paciente. (MOL, 2002, p. 77, tradução nossa, grifos da autora).
Em alguns casos, os dois exames apresentam resultados distintos, como, por exemplo, quando o duplex-scan indica a presença de uma única estenose e a angioplastia mostra que há várias. Quando isso acontece, geralmente, vale o que a angioplastia diz, afinal como é um exame de imagem, ela permite “mostrar a realidade”. Segundo Law (2008), essa submissão é um versão hierárquica da tradução.
Outra estratégia para lidar com as incoerências de um determinado objeto é a distribuição. De acordo com Mol (2002, p. 87, tradução nossa), “[...] divergência não necessariamente implica conflito ou consenso, pelo simples fato de que nem sempre há necessidade de buscar um solo comum. Tensões podem também persistir de uma forma pacífica.” Durante muito tempo, diferentes correntes dos Estudos das Ciências dedicaram-se a compreender o que faz com que as controvérsias que permeiam o campo científico sejam estabilizadas – ou, como diria Latour (2000b), buscaram entender como caixas-pretas eram fechadas49. A discussão estava embasada no pressuposto de que é possível chegar a um ponto final no qual controvérsias são eliminadas e diferenças são estabelecidas. Segundo Mol, essa postura imitava o fechamento retórico de publicações acadêmicas, que são escritas como se houvesse uma única realidade com a qual, ao final, todos deveriam concordar.
49Latour (2000b) faz uso da expressão “caixa-preta” para se referir a todo conhecimento legitimado pela ciência, de tal forma que ele se torna quase indiscutível. Ou seja, para se referir aos fatos que não questionamos ou que assumimos como verdades absolutas.
No entanto, no hospital, é mais fácil encontrar incompatibilidades abertas [...]. Lá, a tecnicidade da intervenção é mais importante que a consistência dos fatos. Incompatibilidades não impedem que pacientes sejam diagnosticados e tratados. O trabalho pode continuar desde que as diferentes partes não tentem ocupar o mesmo lugar. [...] A metáfora é espacial: ela permite-me falar sobre como a diferença não é necessariamente reduzida à singularidade se diferentes “lugares” forem mantidos separados. (MOL, 2002, p. 88, tradução nossa).
Sendo assim, podemos dizer que distribuições separam aquilo que, se não fosse separado, entraria em conflito. Durante o período que passou no Hospital Z, Mol (2002) acompanhou diferentes formas de distribuição, como, por exemplo, a separação das arterioscleroses enacted nas diferentes etapas do itinerário do paciente. Nesse hospital, a decisão de operar ou não um paciente baseava-se, sobretudo, em suas queixas, no quanto a doença afetava sua vida, na intensidade da dor etc. As imagens de raios X, responsáveis por mostrar a situação do sistema circulatório (e que só eram feitas após a decisão de realizar a operação), eram usadas meramente como mapas para encontrar o local exato da estenose durante a cirurgia. Assim, no hospital Z, a arteriosclerose era tanto dor ao andar quanto uma obstrução no lúmen venoso, mas não ambas no mesmo lugar: era dor no diagnóstico e uma artéria entupida no tratamento. Ao serem separadas dessa maneira, essas duas versões da arteriosclerose podiam coexistir “pacificamente”.
Segundo Mol (2002), o corpo múltiplo que resulta desse processo de distribuição não se encaixa em um espaço euclidiano. Ele é diferente, por exemplo, do corpo dos livros-textos de medicina, nos quais partes menores se unem para formar todos maiores (uma célula é parte de um tecido, tecidos formam um órgão, órgãos compõem um corpo, corpos constituem uma população, e populações são partes de um ecossistema). A despeito de haver controvérsias sobre as características das relações entre as partes, esses materiais tendem a sempre tratar a realidade como algo singular.
Amigos e inimigos concordam que a medicina deveria somar suas descobertas dispersas e tratar o paciente como um todo. Mais forte ainda, se quer fazê-lo realmente bem, a medicina deveria considerar que cada paciente como um todo é parte de algo maior: uma família [...], uma população. O círculo aumenta e aumenta. E o círculo maior contém todos os outros. Mas, na medida em que as praticidades de enacting a realidade são colocadas em primeiro plano, esses efeitos de dimensionamento colapsam. [...] Uma vez que objetos são considerados como parte das práticas que os enact, não é tão fácil colocar seus tamanhos em um ordem hierárquica. (MOL, 2002, p. 120, tradução nossa).
Não é fácil, por exemplo, dizer se a dor de um paciente ao caminhar é maior ou menor que uma estenose de 70%. Dimensionamentos como esse são complicados – para não dizer impossíveis – uma vez que não há nenhuma relação de transitividade entre dor e estenose.
De acordo com Mol (2002), diferentemente do que ocorre nos livros-textos, na prática, a ontologia médica não é um agrupamento de objetos que estabelece uma classificação que vai do pequeno ao grande. No entanto, isso não significa dizer que objetos não possam fazer parte uns dos outros: quando um objeto é enacted, outro pode ser incluído nele, mas isso não é uma questão de escala, pois essas inclusões podem ser recíprocas (A pode incluir B ao mesmo tempo em que B inclui A). Em um mundo transitivo, com escalas e hierarquias fixas, isso não é possível. “Mas, no mundo de objetos enacted no qual vivemos, essas coisas acontecem. É até mesmo possível que objetos incluam uns aos outros, enquanto que, simultaneamente, de diferentes maneiras, eles são incompatíveis.” (p. 121, tradução nossa)50.
A arteriosclerose de uma população, por exemplo, depende da variante da arteriosclerose individual que ela inclui: epidemiologistas que consideram somente casos de pacientes que foram internados obtêm dados diferentes daqueles que incluem em suas pesquisas informações sobre todos os pacientes que receberam um diagnóstico positivo. E o mesmo ocorre no sentido inverso: “os eventos que acontecem com indivíduos dependem e variam de acordo com a „população‟ que eles, a sua vez, incluem. A maneira em que a doença individual é enacted depende da epidemiologia.” (MOL, 2002, p. 130, tradução nossa, grifo da autora). Os médicos do Hospital Z, por exemplo, decidem fazer ou não um exame dependendo do perfil do(a) paciente, ou seja, dependendo do fato de ele(a) participar ou não de um grupo que, estatisticamente, tem mais chance de desenvolver a doença.
Ao invés de uma relação transitiva na qual o indivíduo menor está contido na população maior, o que nós encontramos aqui é inclusão mútua. Uma população é um agregado de eventos que ocorrem com indivíduos. Mas os eventos que ocorrem com indivíduos são a sua vez informados pelo enquadramento da população a que pertencem. O chamado todo é parte de seus elementos individuais assim como os elementos individuais são parte do todo. (MOL, 2002, p. 132, tradução nossa, grifo da autora).
Desse modo, a partir dos processos de adição, tradução, distribuição e inclusão, múltiplas entidades que possuem o mesmo nome podem coexistir. Desse modo, a arteriosclerose pode ser mais do que uma e menos do que muitas.
50 Essa ideia de inclusão mútua aproxima-se da noção de conexões parciais trabalhada por autoras feministas, como Dona Haraway (1991) e Marilyn Strathern (1991).